重度脑外伤患者通过阶段性评估计划性拔除导管1例报道

陈萍，印正，何志杰，贾晋瑄，贾杰，吴毅，蒋红

复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市 200040

脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤[1]。重度脑外伤是临床常见危急重症之一，患者治疗期间常需安置多种导管，如气管切开套管、经外周静脉穿刺中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)、胃管、留置导尿管、吸氧管等。尽早、安全的计划性拔管有助于患者功能康复，而导管堵塞、位移、意外脱落等非计划拔管(unplanned endotracheal extubation,UEX)[2]将干扰患者康复进程。防止UEX，促进计划性拔管，避免拔管后重复置管是康复护理的重点和难点。本科于2018 年10月接诊1例重度脑外伤患者，通过全程融入阶段性护理评估，即入院后即刻、7 d、14 d、30 d、45 d评估，以及出院评估，根据评估结果给予针对性康复护理措施，经治疗和护理54 d，计划性拔除所有置管。现将护理总结如下。

本研究经复旦大学附属华山医院伦理审查委员会批准(No.2019 临审463)，并得到患者及家属知情同意。

1 病历摘要

患者，男，23岁，现役军人，因“外伤后意识不清1月余”入住本科。患者1个月前因训练时从2 m高处坠落，意识深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失。送至当地医院，头颅CT 示右侧额颞顶部硬膜外血肿伴脑疝形成，颞叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑肿胀。急诊全麻下行右侧颅内血肿清除去骨瓣减压术。术后复查头颅CT 示术区大片状高低混杂密度影，临近脑实质和右侧侧脑室受压、推移，右侧小脑幕、环池及大脑纵裂池内见线弧形稍高密度影，中线结构局限左移约1.2 cm。急诊全麻下行颅内血肿清除头皮下血肿清除术。术后气管切开、亚低温、抗感染、脱水、平喘、支持治疗等。

入院时护理评估：体温37.7 ℃(腋下)，心率84次/min，呼吸18 次/min，血压138/86 mmHg；身高165 cm，体质量54 kg；浅昏迷；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)[3-4]评分3 分，其中睁眼反应1 分，运动反应1 分，语言反应气切，提示重度脑外伤[5]；改良早期预警评分(modified Early Warning Score,MEWS)[6]6 分，重病[7]；改良Barthel 指数评分0分，完全依赖[8]；跌倒风险评估高危险；皮肤压力性损伤评估高度危险；营养风险筛查6 分，营养不良高风险。置有气管切开套管、胃管、吸氧管、留置导尿管、PICC。

存在护理问题：意识障碍，清理呼吸道无效，吞咽障碍，二便障碍，肢体功能障碍，言语沟通障碍。

遵医嘱予美罗培南、阿米卡星、头孢哌酮钠舒巴坦钠控制感染；氨溴索改善气道炎症；丙戊酸钠抗癫痫；艾司奥美拉唑钠保护胃肠道；美托洛尔降心率；氟西汀胶囊改善情绪；复合12种维生素、复方氨基酸营养支持等药物治疗。予留置胃管，鼻饲肠内营养混悬液、肠内营养粉剂支持治疗。

2 阶段性护理评估及护理措施

2.1 入院时

患者GCS 评分3 分，MEWS 评分6 分，气管切开套管拔管条件评定部分咳嗽能力，吞咽染色试验阳性。严密监测GCS 评分和MEWS 评分，及时发现病情变化，早预防、早处理。做好安全防范护理，防止坠床，保证各导管妥善固定、通畅，防止UEX。气管切开切口护理每天4 次，口腔护理每天3 次(使用复方氯已定漱口液)，雾化吸入湿润气道每天3次，会阴护理每天2次，PICC护理每周1次(使用含洗必泰成分的消毒剂)，每2小时为患者翻身、拍背震动排痰，全身皮肤温水擦浴每天1～2 次，经胃管注入食物时防范误吸发生。给予患者听觉(家人呼唤的录音、以往喜爱的音乐等)、嗅觉(闻大蒜泥、洋葱泥等刺激性气味)和触觉(良肢位抗痉挛体位摆放、冷热刺激等)刺激等认知康复措施。

床旁B 超膀胱容量测定仪监测膀胱安全容量和残余尿量，预防泌尿系统并发症[9-12]。留置尿管开放引流前膀胱容量148 ml，开放引流后残余尿量10 ml。予尿管定时夹管、开放；注意无菌操作，尿液不能反流；妥善固定尿管和集尿袋，防止牵拉和滑脱，保持引流通畅，观察尿液的量、颜色、性状。

物理治疗每天40 min，作业治疗每天20 min，言语治疗每天20 min。

2.2 入院后7 d

患者GCS 评分10 分(4-5-气切)，中度意识障碍；MEWS评分3分，轻病。予患者视觉(自己及家人的图片、视频电话等)、听觉、嗅觉、味觉(品尝芥末、柠檬等)和触觉等综合性、多方位感觉刺激等认知康复措施。气管切开套管拔管条件评定部分咳嗽能力，每日吸痰2 次。予患者诱导腹式呼吸，腹部放置沙袋呼吸功能训练。吞咽染色试验呈阳性；营养风险筛查4分，营养不良高风险。予吞咽训练。咽部冷热刺激：用冰冻及热棉签刺激患者后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁和舌后根。嗅觉刺激：嗅大蒜泥或洋葱泥气味。开放尿管引流前膀胱容量234 ml，开放引流后残余尿量15 ml。予尿管夹管，待患者出现尿意时检测膀胱容量后开放尿管，排空膀胱，并嘱患者加入排尿动作，产生排尿感和排空感；引流尽尿液后检测残余尿量；指导患者抬臀弓背、直腿抬高、协调共济与毗邻肌训练，凯格尔运动锻炼盆底肌功能，诱导膀胱功能恢复。

2.3 入院后14 d

患者GCS 评分11 分(4-6-气切)，意识清楚；MEWS 评分1 分，轻病。简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[13]评 分5 分，重 度认知功能障碍[14]。结合日常生活活动，予定向力、注意力、记忆力(彩色积木排列，物品分类，数字排列，引导患者回忆当日、近3日发生的事件，借助旧照片、旧事物回忆过去发生的重要事件等)，以及读、写、计算、逻辑推理等认知康复。指导患者缩唇呼吸、吹笛子、使用三球仪呼吸训练器进行呼吸功能训练。患者有尿意时，检测膀胱容量398 ml，予拔除尿管。患者自行排尿后，残余尿量9 ml。每周1 次排尿前检测膀胱容量405～483 ml，排尿后残余尿量5～10 ml。1 个月后，残余尿量均＜30 ml，停止监测。

2.4 入院后30 d

患者GCS 评分11 分(4-6-气切)。气管切开套管拔管条件评定有效咳嗽，每日吸痰2 次；吞咽染色试验阴性；营养风险筛查3 分，营养不良高风险。更换气管切开金属套管，堵管。堵管期间监测血氧饱和度＞98%，如血氧饱和度＜92%，予开放气道。予吞咽训练：通过瘪嘴、屏气、鼓腮、咬合牙齿伸舌、发声、头颈部控制等，训练舌唇肌、面肌、咀嚼肌、喉内肌运动功能；空吞咽交互吞咽法、门德尔森吞咽手法按摩。物理治疗每天40 min，作业治疗每天20 min，言语治疗每天20 min，针灸治疗每天20 min，电动起立床训练每天20 min。

2.5 入院后45 d

患者GCS 评分11 分(4-6-气切)，有效咳嗽，有效吞咽，吞咽染色试验阴性，每日吸痰2 次，连续堵管72 h，血氧饱和度持续＞98%，拔除气管切开金属套管。拔管后监测患者意识、呼吸、血氧饱和度，观察切口敷料情况。语言筛查测试(Language Screening Test,LAST)-B[15]评分1分，口语表达和口语理解障碍。予伸舌、吹气练习；口形发声听说训练；旋律语调疗法，吟诵韵律节奏较强的诗歌，带有节奏和音高变化地吟唱日常词句，同时手击打音节。洼田饮水试验分级[16]2级；营养风险筛查0分，营养不良低风险。拔除胃管，予摄食训练：选择黏性适当的泥状或糊状食物，避免粗糙碎屑；循序渐进，食物由稠到稀，以不发生误吸为原则；保持进食环境安静，坐姿进食，每口量2～5 ml；进食后保持坐位30 min。物理治疗每天40 min，作业治疗每天20 min，言语治疗每天20 min，针灸治疗每天20 min。

2.6 心理护理

患者为现役军人，年轻，因公负伤，在部队担任班长一职，昏迷清醒后对陌生环境产生恐惧，对自身功能康复及形象期望值高。护士加强沟通，多关心体贴安慰患者；患者康复治疗中积极主动配合。家属陪伴过程中出现紧张、焦虑等情绪，护理中多给予鼓励和支持。采用多样化宣教模式，滚动播出多媒体声像、公告栏张贴海报，缓解患者和家属焦虑情绪。

2.7 出院评估及延续性康复护理

患者出院时，MMSE 评分29 分，无认知功能障碍。神志清楚，对答切题；左侧Brunnstrom 分期(上肢-手-下肢)[17]Ⅳ-Ⅳ-Ⅳ，部分分离运动，无借助独立行走，左下肢划圈步态；LAST-B 评分15 分，短句表达；洼田饮水试验分级1 级，正常进食。改良Barthel指数评分55分，重度依赖。制定个性化延续性护理[18]宣教手册，设定每日康复训练计划，指导患者及主要照护者。仰卧位上下肢各方向被动运动，每个方向重复10 次为1 组，每天2 组；坐位双手交叉上举到头顶—恢复原位，卧位右下肢主动外展到床沿—内收并恢复原位，仰卧位屈髋屈膝上抬臀部—维持4 s—恢复原位，每天2组。

利用信息化平台定期随访。患者出院1 个月、3个月、6 个月后用微信、视频电话回访，询问近期情况，评估肢体功能，发现康复训练中存在的问题，及时调整康复护理指导计划；了解患者心理状况，及时给予疏导，并鼓励患者亲友多陪伴、鼓励患者；联合医疗团队、治疗师团队共同解答患者目前存在的困惑；提醒患者每隔3 个月门诊复诊1 次；建立个人小档案，保存患者入院、出院及回归社会后的视频，进行对照分析，为整体性和延续性康复护理提供依据。

患者回归部队后，在战友帮助下每日按计划完成康复训练，适应部队基础训练，改良Barthel指数评分90 分，基本独立；Brunnstrom 分期Ⅳ-Ⅳ-Ⅵ，上肢和手有分离精细运动，左下肢接近正常步态。

3 讨论

患者重度脑外伤，行2 次开颅手术后第43 天入住本科，浅昏迷，置有气管切开套管、胃管、吸氧管、留置导尿管、PICC，需要使用各导管进行有效治疗。意识障碍患者伤后16 周内并发症发生率极高[19]。痰液、血液、尿液易滋生病原菌，一旦发生感染，会影响患者的康复进程和预后，增加患者痛苦[20]。预防导管相关性感染等并发症、促进意识恢复、改善认知功能、尽早计划性拔除导管，是康复治疗的主要目标。经药物治疗、康复治疗(肌肉牵伸训练、深感觉刺激、被动关节活动度训练等)、康复护理(皮肤、导管、呼吸道、膀胱、肠道管理，良肢位抗痉挛体位摆放，摄食训练，味觉、嗅觉、听觉、视觉、触觉和本体感觉多感官刺激)的实施，患者意识水平和认知功能提高[19,21]。

1项为期3个月的多中心对照研究发现[22]，随着患者意识水平提高，自我拔管的风险增加。UEX是住院患者较容易发生的不良事件之一，不仅延长住院时间，增加医疗、护理费用，还有可能对生命造成严重威胁。陈煌等[23]的文献计量学分析显示，综合性护理干预、管理干预以及导管相关评估表的应用，可降低UEX 发生率。本科康复护理的重点是加速计划性拔管，规范拔管指征，减少导管不必要的留置时间，防止UEX 发生，避免拔管后重复置管。综合采用GCS、MEWS、MMSE、改良Barthel指数、跌倒风险评估量表、皮肤压力性损伤评估量表、营养风险筛查、Brunnstrom 分期、LAST-B、洼田饮水试验，以及气管切开套管拔管条件评定、膀胱安全容量及残余尿量检测等手段，进行阶段性护理评估。促使患者于入院后第13 天拔除留置导尿管，第37 天拔除气管切开套管，第48 天拔除胃管，第54 天拔除PICC。计划性拔除所有导管，无重复置管及并发症发生。精准评估对患者预后起重要作用，有助于合理应用康复资源进行护理、治疗[24-25]。根据脑外伤患者病情病程，尽早进行适宜的综合康复治疗，实施个体化康复护理，可使患者日常生活能力改善显著[26]。

重度脑外伤患者伤后致残率很高。尽早采取有针对性的康复护理和治疗，通过阶段性护理评估及时调整康复方案，能有效提升患者运动功能和独立生活能力，减轻患者痛苦和家庭负担[27]。

重度脑外伤患者出院后，由于缺乏专业康复护理和康复训练知识，对出院康复护理指导依从性偏低、不规范，造成患者达不到康复最佳效果，不安全事件增多[18]。延续性护理通过定期回访，利用信息化平台，微信、视频电话为患者及主要照护人提供住院护理服务延续至家庭或社会[28]。

总之，脑外伤患者神经功能损伤，应精准评估患者的功能障碍类型和程度，早期开展康复护理和康复治疗，降低残疾率，提高生活质量，回归生活，回归社会。导管护理要确保各导管通畅、安全，能有效进行治疗，防止导管相关性并发症及UEX，并通过阶段性护理评估为患者制定有针对性的康复护理措施。除了应用评估量表外，还可结合电生理学技术和功能影像学检查，精准阶段性制定康复治疗及护理措施。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。