帕金森病患者不同程度抑郁在汉密尔顿抑郁量表的结构差异

马惠姿，房进平，冯涛,3,4，蒋莹

1.首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心运动障碍性疾病科，北京市 100070；2.首都医科大学附属北京康复医院神经康复中心帕金森医学中心，北京市 100144；3.国家神经系统疾病临床医学研究中心，北京市 100070；4.北京脑重大疾病研究院帕金森病研究所，北京市 100070

帕金森病是一种常见于中老年的慢性神经系统变性疾病，临床以运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势步态异常等运动症状为主要表现[1]，同时可伴有嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状[2]。国外60 岁以上人群帕金森病患病率为1%[3]；国内65岁以上人群患病率约1.7%，并随年龄增长而升高，给家庭和社会带来沉重负担[4-5]。近年来，非运动症状对帕金森病患者生活质量的影响逐渐引起学者关注[6-8]，其中以抑郁最为突出，可出现于帕金森病病程各个阶段[9-10]。帕金森病患者抑郁的发病率在2.7%～90%，平均40%[11-12]，并随病程进展而升高。临床多采用24 项汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)评估抑郁严重程度和治疗效果，HAMD 包含7 个因子：焦虑/躯体化、体质量减轻、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍和绝望感[13]。

本研究观察帕金森病不同抑郁程度患者HAMD各因子结构性差异及变化趋势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年6 月至2018 年3 月在北京天坛医院运动障碍科病房住院的原发性帕金森病患者168 例，诊断符合国际运动障碍学会2015年提出的帕金森病临床诊断和排除标准[14]。患者知晓研究内容，患者或家属签署知情同意书。

本研究经首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会审查通过(No.KY2016-028-01)。

1.2 方法

神经内科专科医师采集帕金森病患者的临床资料，进行多巴胺能药物改善测评和各项量表评估。

所有患者住院期间完善必要的辅助检查，包括头颅MRI、血常规、血生化、血清铜蓝蛋白、甲状腺功能、黑质超声、肛门括约肌肌电图、震颤分析等，排除其他因素导致的帕金森综合征。采用HAMD 对纳入者进行测评：≤8 分为无抑郁，＞8～20 分为轻度抑郁，＞20～35分为中度抑郁，＞35分为重度抑郁。

采用统一帕金森病评定量表(Unified Parkinson's Disease Rating Scale,UPDRS) Ⅲ部分测评运动功能；采用UPDRS V部分(H-Y 分级)评定病情严重程度；采用简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)评估患者认知功能。

1.3 统计学分析

应用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。计量资料服从正态分布，以()表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD 检验；计数资料组间比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 分组及一般情况

168 例帕金森病患者根据HAMD 评分，分为无抑郁组(n=61)、轻度抑郁组(n=68)和中度抑郁组(n=39)，无重度抑郁患者。三组间年龄、性别、H-Y 分期、UPDRSⅢ评分、MMSE 评分(部分患者缺失)、起病方式无显著性差异(P＞0.05)，病程和抗帕金森药物最大改善率有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

表1 三组一般资料比较

2.2 HAMD因子结构

三组间各因子分存在非常高度显著性差异性(P＜0.001)。除无抑郁组与轻度抑郁组日夜变化无显著性差异(P＞0.05)外，其余各因子分均随着抑郁程度加重而增加(P＜0.05)。见表2。

表2 三组HAMD各因子分比较

随着抑郁程度加重，焦虑/躯体化所占比例下降，认知障碍、阻滞所占比例增加；日夜变化在中度抑郁组明显，睡眠障碍在轻度抑郁组更明显。见图1。

图1 三组HAMD量表各因子所占比例比较

3 讨论

帕金森病是仅次于阿尔茨海默病的第二大神经退行性疾病，随着我国人口老龄化的加剧，发病率逐年上升。抑郁是帕金森病常见的非运动症状之一。国外报道帕金森病患者抑郁发生率30%～72.8%之间[15]；国内为52%左右，其中轻度抑郁占22%，重度抑郁占17%，心境恶劣占13%[16]。43%帕金森病患者抑郁症状出现早于运动症状，临床易被忽视而漏诊[17]。

帕金森病患者并发抑郁的危险因素众多，包括女性、高龄、病程长、运动障碍重、H-Y 分期高、认知障碍、左旋多巴不耐受等[18-24]。抑郁可加速帕金森病进展，导致H-Y 分期增高、运动功能下降。抑郁与痴呆存在共同病理基础，脑内皮质下核团、皮质与皮质下环路受损，如腹侧纹状体、苍白球腹侧核、丘脑、杏仁核、海马等。本研究显示，帕金森病患者抑郁程度与患者病程和对药物的反应有关；与年龄、性别、H-Y 分期、UPDRSⅢ评分、MMSE评分、起病方式无关。结果与既往研究部分不一致，原因可能包括样本差异、MMSE 评分部分缺失，横断面研究等，需进一步研究。

帕金森病抑郁发病机制仍不明确，多认为社会心理学和生物学因素共同作用所致，目前研究多集中于神经递质异常。帕金森病患者多巴胺能、去甲肾上腺素能和5-羟色胺能等神经核团退行性变，神经递质化学通路异常[25]，提示帕金森病和抑郁存在共同病理基础。也有观点认为帕金森病患者情绪障碍产生是对自身躯体不适的一种心理反应，随着病情加重，运动功能受损甚至后期生活不能自理，都给患者带来极大负性心理反应。

帕金森病抑郁临床可表现为易疲劳、兴趣减退、食欲减退、睡眠障碍、情绪不稳，影响色觉辨别功能，甚至出现自杀意念等，严重影响患者生活质量[26-28]。HAMD 是经典抑郁量表，HAMD 总分与病情严重程度正相关；7 类因子可以简单反映患者病情特点，反映靶症状群的治疗效果。本研究显示，除日夜变化外，各类因子分均随抑郁程度加重而增加；进一步分析发现，随着抑郁程度加重，焦虑/躯体化所占比例下降，而认知障碍、阻滞所占比例逐渐增加；日夜变化在中度抑郁组明显，睡眠障碍在轻度抑郁组更明显。提示随着抑郁加重，对认知功能影响增加，与既往帕金森病认知障碍患者HAMD评分更高一致[29]。帕金森病患者认知功能障碍与额叶纹状体通路受损有关；抑郁可进一步加重神经纤维退行性变，导致额叶内多巴胺递质耗竭，额叶认知功能障碍加剧；帕金森病患者皮质-皮质下多巴胺环路受损，会导致视空间、执行功能下降。临床工作发现抑郁较重的帕金森病患者，需加强对认知功能的关注，并提供针对性治疗[30-33]。对帕金森病抑郁患者应长期随访，积极治疗。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。