基于络病理论辨析小续命汤在中风急性期的治疗价值*

柳 皓 胡 浩

（新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830011）

中风与“风邪”的关系经历了漫长的历史发展，从古至今中医对于中风病的认识存在两种主流学说，即“外风学说”与“内风学说”。外风学说”属“真中风”，乃机体正气不足，外邪侵袭所致；“内风学说”属“类中风”，多是由脏腑气血功能紊乱，机体阴阳平衡失调引起。唐宋以前中医名家治疗中风病崇尚外风立论，常以驱风散邪方药辨治中风病，其中小续命汤可谓“外风学说”的经典名方，备受推崇。《素问·风论》云“风者，善行而数变”［1］，由此可知真中风一旦发生往往具有起病急骤、发病迅速、病邪走窜的特点，在现代医学中属于急性脑血管病。随着近年来络病理论的不断发展，络病成为多种疑难杂症的病机关键，本文拟从络病角度探讨小续命汤在中风急性期的治疗价值，以期为临床提供有益借鉴。

1 络病理论的形成与发展

络病学说是中医学术体系的独特组成部分，其伴随经络学说而发展起来，对外感疾病与内伤杂病的治疗具有指导意义［2］。《黄帝内经》首次论述了“络脉”与“络病”概念，为络病学说奠定了理论基础。《黄帝内经》指出经脉是直行于分肉的主干，络脉是经脉的分支，直接从经脉分支的大络称为“十五别络”，从别络再逐层细分至孙络，形成布散全身的络脉系统。东汉医圣张仲景勤求古训，博采众方，撰写了《伤寒杂病论》，阐发了经络、脏腑先后传变的发展规律，奠定了络病证治基础。清代叶天士进一步发展了络病学说，提出“久病入络”“久痛入络”，使络病成为内伤疑难杂病的病机概念，并将络病学说用于温热病，创建了卫气营血辨证体系，记载了络病表现，发展了络病治法用药。自20世纪80年代以来，国内专家整理络病文献，并接连开展了大量临床研究，其中王永炎院士发现了毒邪致病在中风发病中的重要性，创造性地提出“毒损脑络”的病机假说，以“毒邪”和“络病”作为研究切入点，采用解毒通络法指导脑血管病治疗［3］。吴以岭院士提出络病“三维立体网络系统”理论框架［4］，系统探讨了络病的病因、病机、辨证与治疗，阐明了络病的发生发展规律，为提高临床辨证水平具有重要的指导价值［3-4］。

2 小续命汤的源流及加减变化

《古今录验》续命汤记载于《金匮要略·中风历节病脉证并治》附方，“治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”［5］。方由麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁组成，在此基础上去当归、石膏，易干姜为生姜，加附子、防风、防己、黄芩、白芍即为后世名方小续命汤。小续命汤最早出自两晋、南北朝时期陈延之的《小品方》，用于治疗中风，可惜此书早已散佚，但其佚文散见于《外台秘要》《医心方》，该方治疗中风效果显著，使用颇为广泛，在当时被称为“诸汤之最要”，由此可见小续命汤最早可追溯至魏晋南北朝时期［6］。唐代医家孙思邈在《备急千金要方·卷八》中收载了驱风散邪为主的诸多古方，如小续命汤、大续命汤、西洲续命汤、续命煮散、大续命散等，其中对小续命汤记载主要有3处。其一，小续命汤“治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄忽忽，精神闷乱，诸风服之皆验，不令人虚方”。其二，“治中风冒昧，不知痛处，拘急不得转侧，四肢缓急，遗失便利，此与大续命汤同，偏宜产后失血，并老小人方”。其三，“治风历年岁，或歌或哭、大笑，言语无所不及，宜服小续命汤方”［7］。金元医家刘完素在《素问病机气宜保命集》中云“凡中风，不审六经之加减，虽治之不能去其邪也”［8］。刘河间认为若风中腑者，以小续命汤为底方加减，方中除了防风为一两半，附子为半两外，其余药物剂量均为一两。在煎药方法上，将附子、杏仁两药后下，其余药捣为粗末，加生姜五片以煮散法煎药。若中风无汗恶寒，本方倍麻黄、杏仁、防风，名曰麻黄续命汤；若中风有汗恶风，本方倍桂枝、白芍、杏仁，名曰桂枝续命汤，以上二证，皆太阳经中风。若中风无汗，身热不恶寒，本方倍甘草，加石膏、知母各二两，名曰白虎续命汤；若中风有汗，身热不恶风，本方倍桂枝、黄芩，加葛根二两，名曰葛根续命汤，以上二证，皆阳明经中风。若中风无汗、身凉，本方倍附子，加干姜一两，再加甘草三两，名曰附子续命汤，治太阴经中风。若中风有汗、无热，本方倍桂枝、附子、甘草，亦名曰桂枝续命汤，在易老六经加减法中名桂附续命汤，治少阴经中风。刘完素指出少阳、厥阴经之中风易于混淆，有云“中风六证混淆，系之于少阳、厥阴，或肢节挛痛，或麻木不仁，宜羌活连翘续命汤主之，小续命八两，加羌活四两、连翘六两”。明代医家戴思恭在《秘传证治要诀及类方》中对小续命汤进行加减变化，指出若多怒，加羚羊角；热而渴，去附子，加秦艽；恍惚错语，加茯苓、远志；不得睡，加枣仁；不能言，加竹沥；神虚无力，去麻黄，加人参。清代医家喻嘉言在《医门法律》中记载小续命汤加减治疗中风，且附录易老六经加减法，若“精神恍惚者，加茯神、远志；骨节烦疼有热者，去附子，倍芍药；无热者，倍官桂、附子；心烦多惊，加犀角；呕逆腹胀，加半夏、倍人参；烦躁大便涩，去附子，倍芍药，加竹沥；脏寒下利，去防己、黄芩，倍附子，加白术；自汗，去麻黄、杏仁，加白术；脚膝弱，加牛膝、石斛；身痛加秦艽；腰痛加桃仁、杜仲（姜汁炒）；失音加杏仁”［9］。徐灵胎在《兰台轨范》中云“续命为中风之主方，因症加减，变化由人，而总不能舍此以立法。后人不知此义，人自为说，流弊无穷，而中风一症，遂十不愈一矣”［10］。

3 小续命汤的组方配伍

陈修园在《医学三字经》中云“人百病，首中风，骤然得，八方通，闭与脱，大不同，开邪闭，续命雄”，认为小续命汤乃风症之雄师也，专主驱邪。尤在泾亦在《金匮翼》中提出卒中八法，其中三曰“泄大邪”［11］，推小续命汤为首方［12］。小续命汤由麻黄、桂枝、防风、防己、人参、川芎、杏仁、白芍、黄芩、生姜、附子、甘草组成。其中麻黄气味辛温，入足太阳、手太阴，表散药中之峻者也，《神农本草经》言麻黄“主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”。张锡纯认为麻黄“于全身之脏腑经络，莫不透达……谓其破癥瘕积聚者，以其能透出皮肤毛孔之外，又能探入积痰凝血之中，而消坚化瘀之药可偕之以奏效也”［13］。桂枝气味辛温，入足太阳、足厥阴，《长沙药解》云桂枝“入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻，入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒，能止奔豚，更安惊悸”［14］。二者相须为用，共为君药，在外祛邪解表，在内开痹通络。防风气味苦辛甘平，入足太阳、足太阴、足厥阴，为引经之风药，可治三十六般风。《神农本草经》谓防风“主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痛，烦满，久服轻身”。《长沙药解》言防风“燥己土而泻湿，达乙木而熄风……行经络，逐湿淫，通关节，止疼痛，舒筋脉，伸急挛，活肢节，起瘫痪”［14］，防己气味辛平，入足太阳，《名医别录》云“主治水肿，风肿，去膀胱热，伤寒，寒热邪气，中风，手脚挛急，止泄，散痈肿恶结，诸蜗疥癣，虫疮，通腠理，利九窍”。川芎气味辛温，入足少阳、足厥阴，《神农本草经》曰“主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急，金疮，妇人血闭无子”。三者合用，共为臣药，以祛风通络。生姜气味辛温，祛邪达表，使邪不能容留经络，其疾自当去矣；杏仁气味苦温质润，入手太阴，由于中风之初常有肺气不宣，痰饮凝聚之证，故加杏仁宣肺、化痰、降气；人参气味甘温，入足太阴，足阳明，《神农本草经》言人参“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智。久服轻身延年”，且与白芍配伍可以补气养血，荣养络脉，三者均为佐助药。中风病多为寒热错杂之证，可由风寒而起，病邪久久不除，郁而化热，怫热郁结，从而导致气血不得宣通，发为中风，治疗上在使用祛邪开郁通络的药物如附子、乌头、麻黄、桂枝等药的同时，辛温药物皆可助热，因此刘河间指出用药上“然亦以消风热、开结滞之类寒药佐之，可以制其药之热也”［15］。方中白芍气味酸微寒，入足厥阴，滋补肝血，和阳益阴；黄芩气味苦寒，入手太阴，手、足阳明，清郁滞之热，两者配伍可制约方中其余药物之温热燥烈之性，共为佐制药。明代医家虞抟认为小续命汤蕴含着标本兼治的思想。附子气味辛咸大热，有毒，入手、足少阴，《医学正传》言附子“以其禀雄壮之资，而有斩关夺将之势，能引人参辈并行于十二经，以追复散失之元阳，又能引麻黄、防风、杏仁辈发表、开腠理。以驱散在表之风寒，引当归、芍药、川芎辈入血分，行血养血，以滋养其亏损之真阴”［16］。甘草气味甘平，素有“国老”之称，入足太阴，亦可通行十二经络，调缓诸药之性，更解附子之毒，二者俱为使药。小续命汤方中12味药，其中7味药均属于辛味药，辛味药物辛香走窜，能散能行，行气通络，叶天士提出“络以辛为泄”的观点，创立辛味通络之法，常以辛味药物治疗络病，或佐以辛味药物，由此可见辛味药物在小续命汤中的重要地位。

4 络病理论对中风急性期的治疗价值

络病是广泛存在于内伤疑难杂病和外感重症中的病机状态，络脉从经脉支横别出，逐层细分，遍布人体上下内外，沟通联络脏腑百骸，在人体形成外（体表阳络）-中（经脉）-内（脏腑阴络）的空间分布特点，为机体渗灌气血，维持内环境稳态。吴以岭院士的研究团队继承发展了血脉理论，结合中医气血相关理论特色，将基于“气-阴阳-五行”学说提出的“承制调平”与“营卫理论”相结合，创造性地提出脉络学说核心理论-“营卫承制调平”，建立“脉络-血管系统病”辨证诊断标准，以“孙络-微血管”作为研究切入点，证实了通络保护急性脑梗缺血区微血管，可改善脑血流灌注，保护血脑屏障和神经细胞，提高脑梗死区脑组织活性，对于急性脑血管疾病的治疗具有重要意义［17-18］。

中风位居风、痨、鼓、隔四大顽症之首，起病急骤，古人形容“如矢石之中的，若暴风之急速”，其病位在脑之孙络，相当于现代医学中的脑部微血管，但与五脏六腑关系密切。中风发病机制十分复杂，但归纳起来不外风、火、痰、瘀、气、虚六大方面。中风急性期的治疗对于中风的转归和预后影响巨大，若延误治疗，或失治、误治，往往造成严重的后遗症，甚至导致死亡。从络病学的角度来看，中风急性期的病因主要为外邪袭络，包括六淫之邪、温疫之气、滞络毒邪，三者均可按照阳络-经脉-阴络的顺序传变，若正虚邪盛，亦可发生逆传。患者平素多有情志不舒，饮食不节，从而造成气机逆乱，水液失调，痰瘀互结，病久入络，在外邪的引动下，继而发生内外合邪，病情迅速加重，属本虚标实之证，常常寒热并见。由于络病具有“易滞易瘀”“易入难出”“易积成形”的病机特点［19］，故在中风急性期的治疗上应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，先以祛实邪为先，以“祛风散邪，化瘀通络”为其治疗大法。根据“络以通为用”的治疗原则［20］，中风急性期用药上可选用辛味通络、虫药通络、藤药通络、络虚通补之药，其中尤其重视辛味通络药物的作用，对于络虚通补之药则须详察病情，斟酌用药。

张宁［21］运用加味化痰通络汤治疗痰瘀阻络证急性缺血性中风，方药组成包括生大黄10 g，白术15 g，红花6 g，天麻15 g，桃仁10 g，地龙9 g，法半夏10 g，香附15 g，天竺黄10 g，胆南星 8 g，赤芍 15 g，茯苓20 g，丹参15 g。发现运用加味化痰通络汤治疗可显著提高此病治疗效果，较好改善患者神经功能缺损症状、提高患者日常生活能力。李辉等［22］运用水蛭通络散治疗急性期缺血性中风，水蛭通络散由水蛭、三七、鸡内金以10∶2∶1粉碎混合而成，发现水蛭通络散剂治疗急性期缺血性中风的临床效果显著，有助于患者神经功能的恢复与日常生活能力的提高，且不存在严重不良反应，值得临床借鉴。叶长军［23］运用三七联合通栓胶囊治疗中风急性期，通栓胶囊由水蛭、川芎、胆南星三味药组成，具有活血、化痰、通络之功，治疗后发现中药三七联合通栓胶囊治疗中风急性期效果理想，可明显改善患者日常生活活动能力及临床症状，较传统西药治疗安全性更高，且未见梗死后出血及胃肠道出血等情况，达到增效减毒的目的，更适合既往患有胃肠疾病、静脉溶栓后及抗血小板药物基因不敏感等患者使用。

5 小续命汤治疗中风急性期医案

5.1 徐灵胎医案 “运使王公叙揆，自长芦罢官归里，每向余言，手足麻木而痰多。余谓：公体本丰腴，又善饮啖，痰流经脉，宜撙节为妙。一日忽昏厥遗尿，口噤手拳，痰声如锯，皆属危证。医者进参、附、熟地等药，煎成末服。余诊其脉，洪大有力，面赤气粗，此乃痰火充实，诸窍皆闭，服参附立毙矣。以小续命汤去桂附，加生军一钱，为末，假称他药纳之，恐旁人之疑骇也。戚党莫不哗然，太夫人素信余，力主服余药。三剂而有声，五剂而能言，然后以消痰养血之药调之，一月后步履如初”［24］。王运使体态丰腴，饮啖兼人，平素痰饮内盛，留注经络，已有“手足麻木而痰多”之先兆症状，却对此熟视无睹，若无其事。刘完素在《素问病机气宜保命集》云“故中风者，俱有先兆之征，凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者，三年内必有大风之至”［8］。患者目前痰火壅盛，痹阻脑络，清窍失灵，因而出现面赤气粗，牙关紧闭，口噤不开，痰声如锯的中风急性期阳闭证表现。前医辨证不详，一见昏厥遗尿，便认为正气欲脱，阴阳离决，故用参、附、熟地黄等药急以回阳救阴，益气救逆，此误也。此应为风火痰热之邪痹阻脑络，发为中风，虽见遗尿，但并非单纯脱证，属外闭内脱之证，且以内闭为主。实际在临床上闭证与脱证二者常常相互转化，又可同时并见，治疗时需要掌握标本缓急，权衡主次。治疗上徐灵胎以祛实邪为主，予小续命汤化裁以祛风化痰通络，又恐桂枝、附子暗助痰火，故将二者去除，加生大黄以泻热通腑，攻逐痰火，《神农本草经》言大黄“主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。已有学者对通腑法在中风急性期的治疗进行深入研究，发现通腑法有以下几个方面意义。1）釜底抽薪：通降腑气，迫使体内痰、热等毒邪从大便而解，邪去则风自消。亦可清泻肝胆之火热毒邪，直折肝气之暴逆，使上壅之风痰随气而化，随火而降。2）引血下行：通过行气活血，使气行血行，同时又能直导脑腑、胃肠瘀血下行之效，不仅可泻腑实、畅气机，且有利于瘀血的消散吸收。3）推陈致新：腑实非攻下不能致新，通腑法借助通下之力祛瘀化痰、荡涤阳明、清热解毒，使伏火风痰随燥屎而去。4）急下存阴：保存真阴以防阴竭于内、阳脱于外。诸药合用，痰火既清，络脉可通，清窍得开，疾病自当痊愈［25］。

5.2 丁甘仁医案 “罗左年甫半百，阳气早亏，贼风入中经腧，营卫痹塞不行，陡然跌仆成中，舌强不语，神识似明似昧，嗜卧不醒，右手足不用。风性上升，痰湿随之，阻于廉泉，堵塞神明也。脉象尺部沉细，寸关弦紧而滑，苔白腻。阴霾弥漫，阳不用事，幸小溲未遗，肾气尚固，未至骤见脱象，亦云幸矣。急拟仲景小续命汤加减，助阳祛风，开其痹塞，运中涤痰而通络道，冀望应手，始有转机。净麻黄四分，熟附片一钱，川桂枝八分，生甘草六分，全当归三钱，川芎八分，姜半夏三钱，光杏仁三钱，生姜汁（冲服）一钱，淡竹沥（冲服）一两。另再造丸（去壳，研细末化服）一粒”［26］。罗某年过半百，阳气虚衰，卫外失司，虚邪贼风乘虚而入，与素有之痰湿合化风痰，痹阻脑络，蒙蔽清窍，幸以病邪初起，入络不深，尚可治矣，以小续命汤去防风、防己、黄芩、白芍、人参，加竹沥、姜半夏、当归治之。辨证为风痰阻络之证，当属中风急性期，治以祛风散邪，化痰通络。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，对中风急性期患者先以“治标”为要，目前有形之痰邪与无形之风邪阻于脑络，治痰则风邪无处藏身，因此在用药上先集中优势力量以祛痰，故加入大剂量竹沥、姜半夏以化痰通络而去防风、防己等风药。风痰痹阻为时尚短，未郁而化火，故去苦寒泻火之黄芩。人参大补元气，白芍酸敛阴柔，丁氏恐其敛邪，有“闭门留寇”之嫌，故将二药去除，加入辛甘温润之当归以养血通络，补而不滞。再配合再造丸以祛风化痰，舒筋通络。诸药合用，通补兼施，祛邪而不伤正。

6 结 语

随着医学模式转变及疾病谱变化，心脑血管病等慢性疾病逐渐取代急性传染病成为严重危害人类健康的重大疾病。脉络学说的系统建立对于提高血管病变的防治水平具有重要指导价值，脉络病变体现了络病发生发展的演变规律，以“孙络-微血管”作为中风急性期中西两种医学体系的研究切入点，重新审视小续命汤的治疗价值［27］。小续命汤从创始之初直到今天历经千百年，其化裁变化异样纷呈，由最初的中风首方到其后的饱受质疑，甚至到了弃之不用的地步，该方所引起的争议直到今天也从未停止。本文基于络病理论对小续命汤的组方配伍规律、急性期治疗价值以及古代名医医案进行剖析，笔者旨在抛砖引玉，希望学者以络病角度重新审视小续命汤的地位，扩展其应用范围，以期为临床提供有益借鉴。