续命汤类方源流及临床应用浅释

张晓晖 刘洋 祁江峡 肖永华

汉唐时期，以“续命”命方者甚多，多取其可延续性命之意，亦言其神效。大、小续命汤作为治疗中风病的名方，在唐宋以前曾被广泛应用，自宋以后由于医家对于中风一病的病因病机认识的变化，而使该方在临床应用中备受争议。近些年，随着中医界对以张仲景经方为代表的汉唐古方的愈加重视，无论是对于续命汤的临床治疗范围，还是针对小续命汤复方的药理研究，均取得了较多的进展。然而查阅近二十余年的相关文献，有关续命汤的出处、方义、用药的理解以及临床应用等诸多方面仍有较多分歧，颇令临床医师困惑。鉴于此，本文立足于续命汤产生的年代及背景，试就续命汤方义、用药特点等作一浅析，以期该方在临床中得到更好的应用，并希望临床医师能够通过对于此方的理解，加深对中风病机以及风类药物的应用。

1 源流概述

1.1 仲景方，尚有争议

续命汤作为赫赫名方，历史悠久。然其来源为何，究竟是何人所创，一直颇有争议，尚无定论。宋校刊本《金匮要略方论》将续命汤作为附方，记录于“中风历节病篇”。原文为：“《古今录验》续命汤——治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。姚云：与大续命同，兼治妇人产后去血者，及老人、小儿。 麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十枚。 上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈。不汗，更服，无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。”[1]

宋代林亿等所校注《金匮要略方论》一书，在其序中提到“采散在诸家之方，附于逐篇之末，以广其法”，收录附方28首。历代不少注家认为这些附方并非张仲景所创，因而各家注本虽存而未去，但多不详细论述，甚至有一些注家直接将附方删除[2]。

然而，有学者对此提出不同观点[3-4]，《古今录验》一书佚而未传，但与其同时期(魏晋南北朝时期)的医书《范汪方》《胡洽方》等医籍均有对续命汤的记载。其中，东晋时期的《范汪方》[5]中记载的“续命汤”与《金匮要略方论》中所附的续命汤，二者症状描述上几近相同，所用药物基本一致，仅在药物的剂量上有所区别，而在文末记录到“是仲景方，本欠两味”。 这一记录成为后世认为“续命汤本为仲景所创”的有力证据。

1.2 唐宋前，流传甚广

《胡洽方》是东晋、刘宋年间(刘宋起自公元420年)道士胡洽所著[6]，该书中首次同时出现大续命汤、小续命汤、西州续命汤之名[5]。成书于公元454～473年间由陈延之撰写的《小品方》在唐代流传甚广，备受重视[6]，书中亦有小续命汤的记载。该书中相关记载与《胡洽方》小续命汤比较，主治及药物均略有不同。后世多有医家认为小续命汤源自《小品方》，应是与该书的历史地位有关，但从上述书籍的作者及成书年代来看，此说值得商榷。以“续命”命名的方剂还出现在南北朝时期《集验方》《深师方》等诸多方书之中，由此可见，续命汤类方在两晋、南北朝时期已被医家广为应用。

唐·孙思邈所著《千金方》，为唐以前方剂的汇编，其中有大量方剂属于同名不同方或同方不同量。该书中关于续命汤的记载，主要有小续命汤、大续命汤、大续命散、西州续命汤、续命煮散等。孙思邈在《千金要方》及《千金翼方》中多处对续命汤赞誉有加，不仅以自己曾患中风，后“不间断”以续命煮散，连服十日，“服之不绝得愈”为证据[7]，并将续命汤列为中风方之首方，认为“依古法用大、小续命二汤，通治五脏偏枯贼风”“诸风服之皆验，不令人虚”[7]，可见其对续命汤的认可。尤为可贵的是，孙思邈在《千金要方》中特别阐释了对于中风的病机认识，为后世更好理解续命汤方义奠定了基础。此后，大、小续命汤经《外台秘要》等后世诸多医书引用，成为唐宋以前治疗中风病的祖方，在唐以前作为治疗中风的方剂广为流传。

1.3 金元后，地位下降

至金元后，中风一病各家纷纷立说，百花齐放。金元医家或主“心火暴甚”，或主“正气自虚”，或主“湿痰生热”，所用方药各不相同。至明代张景岳更是倡导“非风”说，认为“脑卒中一证，病在血分，多属肝经……凡病此者，悉由内伤，本无外感；既无外感而治以发散，是速其危耳”。自此之后，内风或类中风学说趋于盛行，续命汤诸方则在临床中应用逐渐减少。

中医来源于临床实践，中风一病又有其特殊性。中医大家丁光迪[8]曾论述：“中医所称的中风病，范围比较宽，证候亦较复杂……把多变的病情，主观地绝对化，局限于一隅，这是不妥的。”因而，全面否认续命汤并不可取。

1.4 近现代，再受重视

近现代，有诸多著名医家再次肯定了续命汤的临床价值。如在后人整理的赵锡武关于中风治疗经验的谈话录音中，赵老指出“脑出血急性期，立即用录验续命汤 (当归、生石膏、干姜、麻黄、杏仁、桂枝、 人参、甘草、川芎)，配以再造丸，用偏凉方剂以止血。脑梗塞急性期则需用温热性之小续命汤(麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、川芎、甘草、芍药、杏仁、附子、防风、生姜) 佐桃红四物汤，温通之”[9]。丁光迪[8]则在《中药配伍运用增订本》一书中，对续命汤一方有具体论述，并在文末指出“大小续命汤很值得研究，弄清楚它的主治范围，大可推广运用；而中风病中，实在不能缺少这一种方法”。余国俊在他所著的《中医师承实录》中，曾提到蜀中名医、经方大家陈鼎三对续命汤的评价：“此方有不可思议之妙，非阅历深者不可明也。”[10]因此，对于这样一个备受争议的方剂，有必要对其方义，乃至于其组方、用药特点进行深入的探讨。

2 续命汤的方义、用药特点浅析

2.1 审病机，明方义

对于续命汤方义的理解，不能背离其产生及其被广泛应用的年代(汉唐时期)和当时医家对于中风一病的普遍认识。

《灵枢·五变》曰“肉不坚，腠理疏，则善病风”，指出感受风邪与人体卫气不固、表虚有关。张仲景在《金匮要略方论·中风历节病篇》中提到“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然”， 孙思邈在《备急千金要方》中也提到：“偏枯者，半身不遂，肌肉偏不用而痛，言不变智不乱，病在分腠之间。温卧取汗，益其不足，损其有余，乃可复也。”由这些论述可知，汉唐时期对于中风一病的认识可概括为“正虚邪中”，正如张仲景在《金匮要略方论·中风历节病篇》所述：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。”这一段以脉象阐述中风病因病机，颇为详尽。

而在中风治法的论述上，唐代孙思邈在《备急千金要方》中则给予了很好的阐述，他在《论杂风第一篇》中提到“偏枯者……病在分腠之间。温卧取汗，益其不足，损其有余，乃可复也。” 在其后的论述中又提到：“贼风邪气所中则伤于阳，阳外先受之，客于皮肤……归于六腑则为热。”由此可知，以汗法驱邪、补虚损、泻实邪，为治疗中风一病之大法，而此与大、小续命汤方义相同。

因而大小续命汤的产生正是针对汉唐时期对中风一病“正虚感邪”这一基本病机而设立的。针对邪气，二方均有用到麻黄、桂枝、防风、防己等辛温之品；针对正虚，大续命汤以人参、当归、川芎、干姜等药物以益气养血温脾，小续命汤则再加白术、附子等药物以增强温阳、健脾作用。同时兼以黄芩、石膏清郁热，并可佐制诸热药。

2.2 辛温药，引争议

明清时期有医家对续命汤的方义进行了深入解读。陈修园在《医学三字经》中提到：“人百病，首中风，骤然得，八方通，闭与脱，大不同，开邪闭，续命雄”。仔细体会，这一“开邪闭”高度概括了其对中风一病应用续命汤的认识。其所说之邪，亦应当不单指风邪，尚可是瘀、热、湿等邪，正是邪气闭阻经络而患中风，以续命汤治之，则具“开闭”之功。

那么，如何理解大、小续命汤应用麻、桂类药物以“开邪闭”呢？明清等诸多医家对续命汤类方诟病颇多的正是应用麻、桂等辛温类药物。续命汤中麻黄、桂枝、防风、防己等辛温药物均属“风药”。“风药”之名，源于金代张元素 《医学启源》，张元素首创“药类法象”理论，其中“风升生”一类，收载有防风、羌活、升麻、柴胡、葛根、麻黄、荆芥、薄荷、前胡等20味药。当代多指用于祛风或治疗风病的药物为“风药”，故而将大部分风药归于解表药之中，却忽视了风药所具备的其他功效。现代有医家[11]对其除解表以外的其他功效总结为调畅气机、开发郁结、驱邪外出、引经报使、配伍增效等几方面，拓宽了对于风药的认识。风药具备的调畅气机、驱邪外出等作用，加强了中风病的治疗效果。

2.3 诸类方，拓应用

除大、小续命汤以外，两晋南北朝时期的医书中尚有西州续命汤、独活续命汤、蛇蝎续命汤等记载，而在孙思邈《千金方》中，有学者统计，以“续命”为名的方剂共有11首[12]。上述方剂的药物组成均是既有辛温发散药物，亦有温里扶正之品，或兼以养血活血、或兼以化痰、或兼以清郁热。

值得一提的是，孙思邈在对于中风病的治疗中除收录了大、小、西州续命汤，另有续命汤加荆沥、葛根等寒凉之药，他指出中风一病，应重视对于寒热的区分，其言道：“所以欲用方者，先定其冷热，乃可检方，用无不效，汤酒既尔，丸散亦然。凡此风之发也，必由热盛，故有竹沥、葛汁等诸冷药焉。”这一阐述也为后世应用寒凉药物治疗中风奠定了基础。

3 续命汤在当代的临床应用

通过文献检索发现，续命汤在当代的临床应用中，较多的报道仍集中于其在脑血管病急性期、后遗症期以及面神经炎的个案治疗及临床研究中。然而近二十余年，随着医家对于汉唐时期古方的重视，特别是针对张仲景经方研究的深入开展，续命汤所治疗疾病的范围也得到进一步拓展。这其中有以通络散风法治疗运动神经元病[13]，有以方证相应治疗重症肌无力、腰椎间盘突出症、多发性硬化[14-16]，有以扶正祛风、标本兼治法治疗血虚颤证[17]。此外尚可见文献报道将其治疗范围延及至风湿免疫系统、骨伤科乃至于呼吸系统疾病。仔细研读这些医案报道，发现所治疾病的发病或加重诱因或多或少具有风邪、寒邪的因素，医者也正是根据其病机中“正虚邪中”这一重要方面，并根据古书中所记载的“身体不能自收”“冒昧不知痛处”“拘急不得转侧”等症状而应用续命汤治疗，从而取得良好的临床效果，丰富了续命汤治疗疾病的种类，值得中医临床医师借鉴学习。

4 续命汤的药理研究

小续命汤的实验药理研究多集中于缺血性脑血管病、阿尔兹海默病、高脂血症等方面[18]。杜冠华教授引入中药复方“有效成分组”概念，借助于筛选模型，获得了小续命汤的有效成分组。凭借这一方法，该课题组先后筛选出小续命汤抗AD有效成分组[18-19]和抗脑缺血有效成分组[20]，继而将其应用于多项动物研究，结果表明小续命汤有效成分组可通过提高抗氧化酶活性、改善线粒体功能、调节线粒体自噬等多个方面对脑缺血再灌注大鼠产生神经保护作用[21-22]。另有研究表明，有效成分组可以改善实验性衰老大鼠学习记忆功能，具有一定的抗衰老作用[23]。

这一系列的研究工作既是对小续命汤抗缺血、神经保护机制的深入阐释，也为探索中药复方研究提供了值得借鉴的方法。

5 小结

正如丁光迪老先生所述：“小续命汤是治疗中风病的有名方剂，但它又不仅仅是一个方剂，而是代表着一大类方剂，甚至是一个治疗大法”。对于续命汤的研究涉及诸多方面，既有对中风病病机、治法的再思考，也有对“风类”药物传统作用拓展和现代药理机制的探索，更有对续命汤复方成分的现代药理研究，从而最终让临床医师更加准确、有效地应用续命汤，使得这样一张汉唐古方焕发出新的生机。