中老年女性盆底功能障碍性疾病的临床研究进展

孟晓静 李 旻 王少为※

中老年女性盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，PFD)是产后和中老年女性的常见病，包括盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、尿失禁(urinary incontinence，UI)、慢性盆腔痛(chronic pelvic pain)、性功能障碍和排便异常等。其中尿失禁从产生机制上可分为压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)和混合型尿失禁(mixed urinary incontinence，MUI)。临床上，POP和SUI最常见。当盆底的肌肉、筋膜受到损伤而发生撕裂或张力减低时，子宫及其相邻的膀胱和直肠可发生移位，临床上分别称为子宫脱垂、膀胱膨出、尿道膨出和直肠膨出。由于盆底支持组织缺陷的部位和程度不同，其表现也不尽相同。SUI是指增加腹压甚至休息时，膀胱颈和尿道不能维持一定的压力而导致尿液流出，常见于膀胱膨出、尿道膨出和阴道前壁脱垂的患者，当膀胱尿道角度消失，尿道内括约肌受牵连而关闭不全导致SUI。PFD对女性的自我形象和生活质量产生明显负面影响。近年来，随着人口老龄化和人们对生活品质追求的提高，PFD已经受到越来越多的关注。

1.流行病学

在美国，25%的女性受到盆底功能障碍性疾病(PFD)的影响[1]。随着女性年龄的增长，PFD患病率增加，超过40%的40岁以上的女性经历过尿失禁[2]。通过妇科查体观察到的解剖性脱垂的研究表明POP的患病率高达50%[3]，但解剖学上的改变并不总是与脱垂的严重程度或症状相一致。通过问卷调查，依靠女性主观感受估计POP的患病率介于 2.9%～8.3%[4]。发生PFD的危险因素包括年龄增加(激素水平下降)、阴道分娩、既往子宫切除术、肥胖、腹压增加、吸烟、遗传结缔组织疾病等，目前认为妊娠和分娩是PFD的独立危险因素[5]。妊娠诱发盆底肌、结缔组织和生殖道的改变与胎儿生长和分娩有关。研究发现妊娠期间的盆腔组织中有胶原蛋白含量下降和胶原蛋白纤维与平滑肌分离的征象[6]。无论何种分娩方式，产后肛提肌功能都有受损[7]。分娩导致的损伤，如神经损伤、肌肉撕脱、皮肤下结缔组织破裂、盆底提肌间隙过大等，都可能导致盆底功能受损症状随即出现。随着年龄的增长损伤恶化加重，影响日常生活质量[8]。多因素共同作用导致盆底支持组织薄弱，盆腔脏器移位，引起盆腔器官位置或功能异常。

2.女性盆底功能障碍性疾病的临床诊断

妇女疾病预防组织建议每年对所有女性进行尿失禁筛查，评估中老年女性是否有尿失禁或脱垂症状，及这些症状是否影响她们的生活质量。简短有效的问卷可以帮助评估女性是否有尿失禁或脱垂症状，评估盆底症状可以使用盆底功能障碍问卷(PFDI-20)。PFD的诊断应包括详细全面的病史采集和体格检查。详细全面的病史可以避免误诊为由于其他疾病导致的盆底症状，如糖尿病、多发性硬化症、甲状腺疾病、脑血管损伤病史、脊髓损伤病史、背部疼痛、背部损伤病史和泌尿系统疾病(反复尿路感染、肾结石和肉眼血尿)等。体格检查应包括详细的泌尿生殖系统和盆底检查，以帮助发现导致患者症状的任何解剖学原因。实验室检查包括显微镜尿液分析和尿液培养，对于彻底评估PFD以排除感染和有症状的显微镜血尿是很重要的。

PFD的病情评估及疗效判定对治疗有着十分重要的意义，目前临床常用的诊断方法有POP-Q分期、尿动力学检查、肛肠动力学检查、盆底超声及盆底磁共振成像(MRI)等。临床上评估POP的方法绝大多数基于妇科检查，依据骨盆器官脱垂定量(POP-Q)系统进行分期。尿动力学检查可以了解尿路排尿的功能和机制以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化，是直观量化尿路功能较理想的方法。肛肠动力学检查可以了解肛肠及盆底肌肉的正常生理功能及病理、生理改变。现有的影像学检查可以显示骨盆区域复杂的解剖及其动态功能的影像，包括肛管内超声和经会阴超声、X线排便造影和骨盆底磁共振(MR)。肛管内超声在盆底功能性疾病中的作用主要为发现括约肌缺损、感染或肛管肿瘤性疾病。动态经会阴超声检查对骨盆底功能性疾病的诊断有一定的帮助。X线排便造影是评估盆底功能性疾病的“金标准”，允许以生理坐姿评估排便过程。MR排便造影动态评估盆底结构和盆腔器官形态学具有分辨率高、无创、全面的优点[9]。骨盆底磁共振结合了高分辨率的图像和良好的软组织对比，提供了在一次检查中非侵入性地客观评估骨盆底[10]。

3.女性盆底功能障碍性疾病的治疗

PFD的治疗应个体化，结合患者的意愿和症状的严重程度选择最合适的治疗方案，治疗效果将影响患者的生活质量。

3.1 非手术治疗 单纯非手术治疗方案适用于轻度PFD患者。有资料表明对于POP患者，19%～48%的Ⅰ期或Ⅱ期脱垂在3～8年内不需任何干预就自行消退[11]。对于尿失禁的患者应首先改善行为习惯(包括减肥、饮食改变、减少便秘、定时排尿或膀胱锻炼等)。有资料显示生活习惯的改变可不同程度地改善尿失禁症状[12]。目前指南建议将调整生活方式和保守治疗作为盆底疾病的一线治疗。保守治疗包括盆底肌肉康复锻炼、使用子宫托、药物治疗。

3.1.1 盆底肌肉康复锻炼：盆底肌肉康复锻炼的目的是改善盆底肌肉功能，包括盆底肌肉收缩锻炼、生物反馈和电刺激疗法。盆底肌肉收缩锻炼即Kegel运动，指导患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩以加强盆底肌肉力量。对于盆底肌收缩障碍的患者，生物反馈疗法是有帮助的[13]。生物反馈疗法利用模拟的声音信号和视觉信号对盆底肌肉群的活动状态进行反馈提示，帮助患者进行盆底肌肉锻炼。电刺激疗法通过间歇式的电流对盆腔神经、盆底肌肉群进行刺激，使盆底肌肉的功能及强度得到提升。产后盆底康复治疗是防治PFD的关键环节。有报道称，产后盆底肌肉修复可有效降低PFD的发生率，其益处可在产后较长时间内体现[14]。因此，产褥期是恢复盆底肌肉功能的重要时期，是预防和治疗PFD的理想时期。虽然盆底肌肉康复锻炼的短期疗效良好、无不良影响，但长期疗效尚缺乏证据[15]。新型冠状病毒(COVID-19)肺炎疫情期间，世界各地的卫生协会发布了关于使用通信和信息技术工具进行远程护理的建议，远程医疗促进了泌尿系统症状、盆底肌肉功能和生活质量的显著改善[16]。

3.1.2 子宫托：子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具。患有尿失禁或症状性脱垂的女性，尤其是对于不适合手术或无手术意愿的患者，可选择子宫托[17]。但一项比较手术和子宫托作为POP主要治疗手段的研究发现，手术在缓解Ⅱ期或以上POP患者的症状方面更有效[18]。

3.1.3 药物治疗：对于改变生活方式、行为和物理疗法无效的PFD患者，可根据具体的症状使用药物治疗。一项针对绝经后女性的研究显示阴道雌激素状况与改善尿失禁有关[19]。女性绝经后，循环雌激素减少，而宫骶韧带中的雌激素受体增加，雌激素可能有助于治疗POP[20]。当泌尿生殖系统有萎缩性改变时，可使用低剂量阴道雌激素，以促进改善血液供应和减少下尿路症状。抗胆碱能药物可直接作用于逼尿肌，减少急迫性尿失禁，同时改善尿急、尿频，也可在较小程度上改善夜尿症[21]。米拉贝隆是一种β3肾上腺素能受体激动剂，直接作用于逼尿肌。研究表明，与现有的抗胆碱能药物相比有相似的疗效，但大大降低了口干的发生率，在其他方面耐受性良好[22]。

3.2 手术治疗 治疗PFD的手术方法繁多，治疗的基本原则是通过恢复解剖解构达到功能恢复。手术治疗主要适用于经非手术治疗无效的PFD患者，可广泛分为原生组织修复和补片(生物制品、可吸收的或不可吸收的)修复。手术缓解SUI症状是非常有效的。盆腔前区脱垂性疾病多伴有SUI，经阴道尿道中段悬吊术是目前治疗SUI的一线手术方法，治愈率为80%，复发率较低[23]。阴道前后壁修补术是POP最常用的手术方法，可用于治疗盆腔前、后区脱垂。通过对现有研究结果的分析，如果没有保留子宫的指征，经阴道子宫切除术的同时固定阴道顶端是子宫脱垂最合适的治疗方法[24]，可通过补片施行骶骨阴道固定术。另外经阴道后路悬吊术和骶棘韧带固定术也是很好的手术方式。阴道闭合术可以关闭阴道入口，支持盆腔器官，从而缓解POP症状，主观治愈率高达99%[25]。

3.3 其他治疗

3.3.1 传统中医治疗：盆腔器官脱垂和压力性尿失禁类似于中医“阴挺”“阴脱”“阴痔”及“尿失禁”“遗尿”“遗溺”等，多以气虚、肾气不固立论探讨此类疾病。对于轻、中度盆底功能障碍性疾病，中医药通过辨证施治，审证求因，方法简便易行，能避免手术的痛苦，见效快，安全可靠。目前临床上中医应用于盆底康复治疗的方法主要有中药口服、针灸、推拿、熏洗、穴位注射[26]。一项对29例尿失禁患者的研究显示传统治疗(埋针疗法和“药物穿刺术”治疗)改善了盆底肌肉收缩。一项随机假对照试验显示子宫切除术后使用针灸可明显改善膀胱功能，减少膀胱感觉丧失，及在术后15天和30天的尿失禁和尿潴留症状[27]。

3.3.2 认知行为干预：行为干预疗法多可改善泌尿和肠道症状，认知干预可改善盆腔疼痛。一项针对外阴痛患者的研究，认知行为治疗和心理支持疗法均改善了症状，42%的患者表现出疼痛的显著改善，即疼痛减轻33%或更多，但认知行为治疗在性功能改善方面效果更显著[28]。认知行为疗法是常用的疼痛管理疗法，可采用“生物-心理-社会”疗法全方面管理疼痛。在行为干预治疗的基础上为患者制定个性化心理调节方案，并向患者介绍生物反馈的概念、性质、目的和作用，让患者把注意力集中在反馈信号和发挥想象上，增强自我调节能力。研究表明行为治疗、认知行为治疗和基于正念认知治疗有利于疼痛的控制[29]。

3.3.3 间充质干细胞治疗：间充质干细胞(Mesenchymal stem cells，MSCs)在促进组织修复方面有很大的潜力。近些年，在临床前实验和少量临床试验中证实了MSCs治疗PFDs的有效性。Wojcikiewicz等发表了一项为期2年的自体肌源性细胞治疗SUI的随访研究，根据压力测试评估和问卷调查，这种细胞治疗的成功率为75%[30]，作者在细胞治疗后2年和4年进行了基于有效问卷的评估，自体细胞治疗显著改善了这些患者的生活质量和心理状况[31]。

4.小结

中老年盆底功能障碍性疾病虽不直接影响远期寿命，却妨碍了患者正常的工作和社会活动，影响着患者的身心健康和生活质量。该类疾病的主要危险因素包括年龄、不良生活方式(吸烟、久坐少动)、妊娠、分娩。随着老龄化、现代工作模式转变、生育政策的开放等，该类疾病发病率逐渐增高。当前生活方式改善结合物理疗法、药物疗法、手术疗法为该类疾病的主要治疗手段，而结合了中医疗法、心理干预、其他新兴疗法的综合管理是日后发展的方向。详细的病史采集、查体及病情评估是拟定适合治疗方案的基础，规范化筛查措施则有助于早发现、早干预，避免病情进展。