中医“治未病”思想在重症肺炎防治中的运用*

蓝嘉欣 韩 云 赖 芳

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东 广州 510145；3.广东省中医院晁恩祥名中医专家传承工作室，广东 广州 510145）

重症肺炎是由多种病原体、理化或免疫损伤、药物等因素引起的肺组织炎症，持续进展而形成的重症感染性疾病，表现为严重的中毒症状，还可引起呼吸衰竭、感染性休克和多器官功能障碍综合征（MODS），危及生命，已成为导致ICU患者死亡的重要原因之一［1］。现代医学对于重症肺炎的防治策略日趋完善，但其发病机制复杂，传变迅速，涉及多系统、多靶点的损伤，预后不佳［2］。积极运用中医理论，发挥中医药治疗优势，在重症肺炎的诊疗中日益受到重视。

“治未病”的概念首见于《黄帝内经》。其理论由“防”和“治”两部分构成，强调“防重于治”，包括未病先防、既病防变、已愈防复三层含义。经过后世医家的不断实践，“治未病”思想已成为中医理论体系的重要组成部分，是指导临证诊疗的重要理念。将“治未病”思想贯穿于重症肺炎的诊疗当中，早预防、早诊断、早治疗，及时截断病邪，防治并发症，降低死亡率，为重症肺炎的防治提供了积极的指导意义。

1 重症肺炎的发病特点和中医病因病机

重症肺炎多以热、咳、痰、喘为主症，甚者可见壮热烦躁、神昏谵语、发斑衄血、汗出肢冷等危候，老年患者常表现为发热不显、神情淡漠、昏不识人、四末不温等。中医古籍尚无重症肺炎的确切病名记载，依据其发病特点及临床表现，可归属于中医学“风温”“肺热病”“肺炎喘嗽”“暴喘”等范畴［3］。中医学认为，本病多因外感风温热毒之邪，侵袭肺卫，正邪相搏，邪盛入内，痰、热、毒、瘀胶着，壅遏肺气，发为此病。加之素体正气亏虚，或先天禀赋不足，或久患宿疾，机体无力抗御外邪，更易暴感风热毒邪。因此，正气亏虚，热毒伤肺为重症肺炎的核心病机，痰、热、毒、瘀、虚为主要病因特点，病性多虚实夹杂［4］。

当代医家多以卫气营血及三焦辨证理论指导重症肺炎的辨治。“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。肺为五脏六腑之华盖，又属娇脏，开窍于鼻，外合皮毛，主一身之表，最易受外邪侵袭，由口鼻而入，先犯上焦肺卫。故肺炎早期多属卫分证，症见咳嗽咳痰、鼻塞流涕、身热恶寒等外感轻症，多以实证为主。而重症肺炎起病急、传变快、病势凶险，多为气、营、血分之证，可由卫分轻症失治而来，亦可因新感引动肺经伏热而发病。外邪每易伤正，正虚则易邪陷，热毒炽盛，正气不足，必引邪气入里，导致病情进展。吴鞠通［5］在《温病条辨》中提出风温热病的三焦传变规律。初起风温热毒袭表，顺传入气，肺失宣肃，水道失调，聚湿生痰，郁久化热，一派痰热壅肺之象。邪及中焦，阻遏气机，脾失健运，湿邪内生，常见中焦湿热表现。热毒邪盛，羁留不解，后期易深入下焦，燔灼肝肾真阴，血少成瘀，变证蜂起。邪毒内陷，痰蒙神窍，还可逆传心营；甚者热毒深陷，正气溃败，出现阴阳离决、内闭外脱之危候。因此，重症肺炎病位在肺，与心、脾、肝、肾、心包等密切相关［6］。

2 “治未病”思想的含义

“治未病”一词最早见于《黄帝内经》。《素问·四气调神大论》曰“是故圣人不治己病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成为后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”未雨绸缪，重视摄生，固护正气，保五脏之真元，方可避之虚邪贼风，此即“未病先防”；防微杜渐，先证而治，防邪深入，治于未发，此即“既病防变”，同时还通过生动的比喻强调“防重于治”。《灵枢·逆顺》云“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也……上工治未病，不治已病”。从“未生”“未盛”“已衰”3个方面层层递进，阐述针刺的最佳治疗时机，既体现了“未病先防”“既病防变”的理念，又再次指出“未病”优于“已病”，强调了“防”在“治未病”思想中的重要地位［6］。张仲景指出大病初愈，往往脾胃虚弱，正气未复，余邪未尽，宜注重病后调养以防邪复发，体现了“已愈防复”的理念。因此，“治未病”思想立足整体观，以“防”为核心理念，主要由未病先防、既病防变、已愈防复三层含义构成，为现代医学尤其是危重症的临床实践开辟新思路。

3 “治未病”思想在重症肺炎防治中的运用

3.1 未病先防

3.1.1 早期识别 《黄帝内经·八正神明论》曰“上工救其萌，必先见三部九候之气，尽调不败而救之”。提出“欲病救萌”“防微杜渐”的理念，强调早期识别重症肺炎的重要性，在前病甚至是未病阶段即采取干预措施，积极防治，遏制病邪，以达预防之效。肺炎患者前期多以咳、痰、喘为主症，结合实验室检查及胸部影像学资料，诊断不难明确，在此基础上如何识别危重症尤为关键。《黄帝内经》中早有记载“五实”“五虚”之危候，可通过高热烦躁、腹胀拒按、神识淡漠、肢冷脉微等表现甄别重症，借助现代医学SOFA、CURB-65、CPSI等重症评分筛选危重病例，评估病情，确立危险程度，分证论治。

重症肺炎不乏高危人群，对于易感风险的评估也不可或缺。老年患者随着年龄增长，元气渐衰，基础肺功能及免疫机能下降，以五脏虚损、气血不足、阴阳失和为主要生理特点。加之久患宿疾，合并心、脑、肾等多个基础疾病，正气内虚，无力抗邪，更易罹患重症肺炎［5］。且老年人发病，初起往往发热不显、咯痰不甚，肺卫症状轻微，反以恶心呕吐、纳差等消化道症状为主，或见神志淡漠、嗜睡、昏不识人等意识障碍表现。其起病隐匿，早期容易被漏诊或误诊，亟须全面的评估和考量。更有脑卒中后遗症、鼻咽喉部术后的患者，吞咽功能障碍，易反流误吸；肿瘤基础、长期使用免疫抑制剂的患者，免疫功能低下，防御屏障受损，均为高风险人群，临床需密切关注［7］。

3.1.2 早期防治 重症肺炎以正气亏虚、热毒伤肺为主要病机，虽有邪实在内，仍见肺、脾、肾阳气亏虚，总属本虚标实之证，祛邪同时当兼以扶正。“正气存内，邪不可干”，未病之时做好摄生调护，饮食有节，作息有度，畅情调志，正气内守，才可抵邪于外。对于高危人群，补益法的运用能提高机体防御能力，可应用党参、黄芪、白术、茯苓、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、枸杞子等健脾补肾、填精益髓之品，培补元气，增强机体免疫力。

正气不足为根本原因，邪气入侵方为发病条件。避六淫病邪、房室金刃、虫兽灾伤之侵害，才可从源头截断病邪。老年人精乏气少，卫虚肌疏，不耐寒热，当做好防护，注意保暖。面对传染性强的“疫病”，应重视防护隔离，做好手卫生，公共场所佩戴口罩，控制传染源，截断传播途径，避免接触性传播。对于吞咽功能障碍患者，应尽早留置胃管，流质饮食为主，定期评估胃潴留情况，降低吸入性肺炎风险。

3.2 既病防变

重症肺炎作为急性温病，好发于老年人、儿童、恶病质患者这类免疫力低下人群，急性起病，病势汹汹，迁延难愈。感染持续进展累及通气和氧合功能，出现急性呼吸衰竭。甚者迅速传变，引发感染性休克、凝血障碍、多器官功能障碍综合征（MODS）。后世医家立足“治未病”理念，从“已病早治”“既病防变”角度指导重症肺炎的防治。早期重视祛邪，清热解毒，化痰逐瘀；后期予以补益，扶正祛邪，防其传变。姜春华提出“重用清热解毒，早用攻下直折，及时活血化瘀，迅速固正防脱”的“截断扭转”四法，认为在已病未传之时先证而治，截断病原，才可逆转病势，阻断病情进展［8］。

3.2.1 祛邪务早，截断病原 疾病初起，温热毒邪侵袭肺卫，或引动肺经伏热，或直中脏腑，邪热炽盛，炼津为痰，多以实证为主，治当实则泻之。所谓实者，一是指痰热壅盛，郁闭肺气。故早期运用疏风散邪、清热化痰之品，解表同时清解里热，先证而治，直折瘟毒，以期在未传之时截断病原，控制病势，防治病邪入里［9］。二是指邪热壅滞上焦气机，肺气肃降无权，津液输布失常，聚而成痰。此时若妄投苦寒重剂，不仅寒药呆钝难以奏效，还易加重气机凝滞，导致病邪冰伏不出。“治上焦如羽，非轻不举”，可予枇杷叶、苦杏仁、桔梗、紫苏叶类轻辛微苦流动之品，调畅上焦气机，宣通肺窍，开郁祛邪；同时佐以温通之剂，振奋阳气，宣畅气机，鼓邪于外。

现代医学认为，感染是导致重症肺炎的重要因素，早期应强化抗感染力度，依据病情经验性的选用效价较强的广谱抗生素，再结合病原学结果调整抗感染策略，早治防传。“凡治病总宜使邪有出路”，应重视痰液引流，中药酌加化痰之品，并辅以拍背、体位引流、机械辅助等方式促进排痰。对于痰多质黏、咯痰不畅的患者，可运用支气管镜技术协助吸痰引流、廓清气道、改善氧合。

3.2.2 宣肺通腑，急下存阴 中医学认为，肺与大肠相表里，肺属阴在内，大肠属阳在外，二者互为表里，相互络属。肺气宣降，布散津液，下濡大肠；大肠主津，传化糟粕，有利于肺气肃降。一脏一腑，气机调畅，功能相关。对于重症肺炎患者，热毒内闭，壅遏气机，津不下达，则邪入阳明，化燥伤阴，肠中糟粕积滞，燥实内结，腑气不通。“腑中雷鸣，气上冲胸，喘而不能久立，邪在大肠也”。肠中秽浊积滞，壅塞中焦气机，上逆冲肺，亦可加重肺气郁闭［10］。肺热壅盛与腑气不通之间恶性循环，最终形成肺热腑实证。治疗上当以攻里通下为法，从肠论治，泻大肠之秽浊以清肺热，攻下腑实，腑气得通，肺气得宣，上逆肺气乃平［11］。

重症肺炎的治疗重视保阴存津。温热毒邪致病，易燔灼阴津，炼液为痰，其性质以黏痰及顽痰为主，胶痼于肺络，迁延难除。此时单纯化痰效果欠佳，可佐以北沙参、玄参、玉竹、生地黄等增液生津之品，湿化痰液，同时宣畅气机以助水湿运化，顽痰渐除。肠道宿积郁久易化热化燥，劫伤营阴，留邪生变。通腑法可荡涤胃肠毒邪积滞，疏通气机，直折病邪，保津存阴。现代研究发现，大黄具有改善胃肠黏膜血流灌注、增强胃肠动力、减少炎性渗出、提高胃肠屏障免疫功能的作用［12］。而以承气类方为代表的急下存阴法可灭活内毒素，下调炎性细胞因子的表达，有效防治重症肺炎。

3.2.3 顾护中焦，调补脾胃 脾土肺金，母子相生，在生理和病理上相互影响。肺主通调水道，脾应运化水湿；肺为贮痰之器，脾为生痰之源。对于重症肺炎患者，热毒内炽，肺气郁闭，水道不通，则肺中湿聚成痰；脾失健运，气机不畅，水湿不化，则内生湿浊痰饮。湿性黏滞，胶着难去，渐生顽痰；湿毒相搏，困脾郁肺，阻遏气机，缠绵难愈。故重症肺炎虽病位在肺，亦当肺脾同治，宣肺透邪、清热化痰的同时运脾化湿、斡旋中焦气机，脾气得复，水湿运化，肺中痰饮生化无缘，顽痰乃去，诸症自解［13］。

中焦脾胃乃气血生化之源、气机升降枢纽。脾胃健旺，则气血充盛，方可化生水谷精微，濡养五脏六腑，提高免疫力，正气充沛，抵邪于外。重症肺炎易感于基础免疫低下的群体，先天禀赋不足或元气渐衰，加之后天调养不慎，脾土不固，胃气虚弱，更易感邪而发。且早期重用清热解毒之品，苦寒泄下，直击中土，故祛邪之余应重视“脾胃”的重要性，治法上不可一味攻伐，可配伍益气温阳、健脾和胃、养阴生津之品，顾护中焦脾土，祛邪而不伤正，扶正而不留邪。在使用抗菌药物的同时配合质子泵抑制剂、肠道益生菌及肠内营养的运用，保护胃黏膜，提高免疫力，亦是“攻补兼施”理念的体现。

3.2.4 祛瘀通络，抗凝防栓 肺主治节，除调节呼吸功能外，还可助心阳以推动血行。姚止庵指出：“言血之精华，既化而为脉，而脉已有气，流行于十二经络之中，总上归于肺”。肺主一身之气，血液的运行有赖于肺气的输布与调节。若热毒内蕴，煎灼津液，可致肺气不宣，痰浊胶痼于肺络，出现炎症吸收不良甚至肺部纤维化改变。肺道不利，气机郁闭，则血行不畅，停而留瘀，出现血瘀证的表现。痰瘀互结，进一步加重肺部感染；痰瘀热毒久羁不解，化燥伤阴，灼伤脉络，波及营血；甚者逆传心包，变生血证、脱证。如重症肺炎继发的弥漫性血管内凝血，即是因炎症因子破坏血管内皮功能，诱导凝血因子释放，大量微血栓形成而致，其进展迅速，短期内可引发感染性休克，导致MODS［14］。

早期使用益气活血、散瘀通络之品，既可有效疏通肺络，促进炎性病灶的吸收，又可改善心肺循环，促进血脉运行，以防邪盛留瘀，入营入血。王今达教授以活血化瘀法改善微循环障碍，其研发的血必净注射液取凉血破瘀之品，既能活血行滞，改善凝血，保护血管内皮细胞，又可拮抗炎性介质，调节免疫，显著降低重症肺炎死亡风险［17］。姜春华亦主张感染早期即使用凉血散血之品，祛肺络瘀血，先证而治，截防病邪内陷营分、入血动血之势［9］。

3.2.5 扶正固脱，防邪传变 热毒久踞，正邪相争，累及心、脾、肝、肾多脏，邪气日盛，正气渐亏，当扶正与祛邪并治。极期热盛伤阴，当重视“存津液”，急下存阴，增液生津，顾护肝肾真阴。后期脾肾渐衰，应温中健脾，培补肾元，固护元阳。邪毒内闭、阴竭阳脱之时，当急用回阳救逆，开闭固脱。重症肺炎患者素体本虚，兼用寒凉重剂，培补之余当振奋阳气，调畅气机，避免过补滋腻而致“闭门留寇”。

除病因治疗外，器官功能支持亦为重症肺炎防治的重要部分。对于病毒感染这类自限性疾病，对症支持疗法尤为关键。及时跟进氧疗、机械通气、体外膜肺氧合（ECMO）等救治措施，做好脏器功能支持，防治MODS的发生。现代医学推荐小潮气量、低平台压、高呼气末正压（PEEP）的肺保护性通气策略，以减少呼吸机相关肺损伤的发生；早期行限制性液体管理，避免大量液体复苏后加重肺水肿，导致急性呼吸窘迫综合征。研究发现，中医药不仅能抑制病毒复制转录、减轻炎症反应，还可调节和增强自身免疫，对病毒性肺炎治疗有显著优势［15］。

3.3 已愈防复

大病瘥，正气未复，余邪未清，机体呈一派“正虚邪恋”之象，清解余热的同时益气生津，培补元气，配合作息、饮食、运动、情志多方调护，提高机体免疫力，避免感邪而复发。近年来，肺康复训练在重症肺炎患者的愈后调护中广为推崇［16］，其以呼吸肌、咳嗽排痰及肢体运动训练为主，能有效提高运动心肺耐力，廓清气道，咯痰引流，预防肌肉失用性萎缩。配合针灸、艾灸、耳穴等中医适宜技术及太极拳、八段锦，可有效改善基础肺功能及营养状态，降低致残率和复发率。

4 病案举隅

患某，男性，101岁，因“被发现意识不清、气促8 h”入院。既往高血压病史，近期不慎受凉。入院症见：患者嗜睡状，可执行部分指令动作，气促，喉间痰鸣，经气道可吸出大量黄黏痰，腹胀，四末不温，平素纳可，眠差，停留胃管、尿管，尿少，大便3 d未解。舌淡黯，苔黄腻，脉滑数。查体：体温37.3℃，心率108次/min，血压166/92 mmHg，呼吸28次/min；双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，右肺明显；心脏、腹部、神经系统查体未见明显异常。血常规：白细胞计数（WBC）18.6×109/L，中性粒细胞比值（NEUT%）92%。血气分析：pH 7.293，氧分压（PO2）88.6 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），二氧化碳分压（PCO2）55 mmHg，吸氧分数（FiO2）60%，乳酸（LAC）2.48mmol/L。降钙素原：1.42ng/mL。肾功：Cr185.6μmol/L。D-二聚体：4.11 mg/L。胸部CT：右肺上叶后段、右肺中叶外侧端及双肺下叶基底段多发斑片状、结节状阴影，考虑炎症。入院中医诊断：暴喘；肺热病（痰热壅肺）。西医诊断：重症肺炎；急性呼吸窘迫综合征；脓毒症；急性肾损伤；高血压3级。予无创辅助通气，镇静，抗感染，液体复苏，化痰、利尿、护胃等治疗。患者高龄，本体亏虚，复感寒邪，发为此病。病情进展迅速，邪实郁痹肺气，聚湿生痰，郁久化热，辨证为痰热壅肺。邪热下传阳明，兼有腑气不通，故大便多日未解。急则治标，当以清热化痰、兼以通腑泄浊为法，中药拟宣肺调肠方加减：生石膏20 g（先煎），大黄10 g，黄芪30 g，苦杏仁10 g，瓜蒌皮 15 g，厚朴15 g，枳壳10 g。浓煎至150 mL，早晚分服，共3剂。并配合宣白承气汤灌肠、大黄粉外敷神阙以通腑泻热。一剂后患者可解黄褐色臭秽大便2次，量约700 mL，喘促、腹胀较前缓解，遂停中药灌肠，守方2剂，并辅以痰热清注射液清热化痰，电针足三里健脾行气。3 d后患者神志转清，气促明显缓解，可停用无创呼吸机，改中流量吸氧，病情好转。但仍有少量黄白黏痰，乏力，纳差，舌淡黯，苔薄黄，脉沉弱，考虑邪热渐退，脾土亏虚，治以益气健脾、清热化痰为法，续用痰热清注射液，方拟二陈汤合四君子汤加减：党参 30 g，白术 15 g，茯苓 20 g，陈皮 10 g，法半夏15 g，竹茹15 g，莱菔子30 g，瓜蒌皮15 g，金荞麦20 g，鱼腥草15 g，苦杏仁10 g，炙甘草10 g。浓煎至150 mL，早晚分服，共5剂，辅以人参炖服以增益气之效。经治5 d后患者精神状态明显好转，咳嗽、气促减轻，复查炎症指标及肌酐水平回落，评估病情稳定，予转普通病房。

按语：患者年老，脏腑虚衰，营养及免疫欠佳，骤感外邪，入里化热，痰蒙神窍，而致喘促重症。虽有正虚基础，但早期仍见痰热腑实之征，未及脱证，治当以标实为主，清热化痰，截断病邪，挽正气于未败之时。并根据肺肠同治理论，将中药内服与灌肠相结合，益气通腑以泻肺热，直折病邪。随着病势渐缓，脾虚之象渐显，乃本虚标实之证，当攻补兼施，祛邪同时兼以健运中土，益气扶正。因此，对于重症肺炎患者，诊治应立足中医“治未病”思想，在未病、未传、未复之前干预调护，未雨绸缪，先证而治，充分发挥中医治疗优势，进一步增强疗效，降低病残率，改善患者生活质量。