升陷通络法治疗胸闷变异性哮喘的探讨*

关洋洋 刘璐佳 刘丽丽

（1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.哈尔滨理工大学，黑龙江哈尔滨 150001）

胸闷变异性哮喘（CTVA）是以胸闷为唯一临床症状的哮喘亚型［1］。患儿无反复发作的咳喘和呼吸困难，听诊肺部无哮鸣音，但存在气道高反应性、可逆性气流受限及典型的哮喘病理特征。临床做肺功能测定可明确诊断。随着对本病的认识逐渐清晰，许多以胸部憋闷、呼吸不畅为主诉的CTVA患者得以确诊。年幼儿童症状表述不清，家长常代以频繁长叹气、大喘气为主诉就诊［2］。本病病程较长、反复发作，如不干预治疗可发展为典型哮喘，部分患者伴有夜间憋醒及恐慌感，易合并有焦虑、抑郁状态。由于本病无咳喘、哮鸣音等哮喘的典型症状、体征，易被误诊为心脏、肺部感染、消化系统病变、精神疾病等。西医治疗本病常用吸入糖皮质激素，或长效β2受体激动剂，或两者合用［3］。本病以胸闷为唯一症状，中医古籍文献中鲜及专病记载。目前中医家多将其归于“肺痹”范畴。《素问·痹论》曰“肺痹者，烦满喘而呕”。《症因脉治·肺痹》曰“肺痹之症，即皮痹也。烦满喘呕，逆气上冲，右胁刺痛，牵引缺盆，右臂不举，痛引腋下”。CTVA但闷而无痛，将其归于“肺痹”略有牵强，但痹阻不同的病机共识值得肯定。中医将哮喘分为哮病和喘证，CTVA无哮吼痰鸣，故不能诊断为“哮病”，但胸闷时可伴随呼吸困难或大喘气，且与现代医学支气管哮喘病理改变相同，故中医诊断为广义的“喘证”较为妥当。

1 “大气下陷”为胸闷变异性哮喘病机的核心

1.1 “大气下陷”证胸闷的机理 《医学衷中参西录》指出“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也”，认为大气具有“贯心脉”“撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机”之功能。又曰“大气下陷者，常觉胸中发闷，子谓非真发闷，实呼吸不利，而有似发闷耳……其胸中恒满闷异常”，张锡纯分析病机认为“大气之在胸中，犹空气之在瓶中，若用机械将瓶中空气提尽，其瓶之薄脆者，必被外气排挤而破，因内无空气相抵故也。至胸中大气之陷，其胸中空虚，外气必来排挤，不胜其排挤之力，即觉胸中逼窄而满闷。由是观之，仍非真满闷也”。因此，大气与心、肺的功能密切相关，伴有呼吸不利的自觉胸闷症状最能表达大气下陷的病机，为大气下陷的主症。

1.2 CTVA与“大气下陷”证有相同的发病基础 除具有与支气管哮喘相同的病理特征外，CTVA亦具有病程较长、反复发作的特点及存在进一步发展为支气管哮喘的可能。中医学认为哮喘缠绵难愈源于肺、脾、肾三脏不足，气候变化、饮食不当、七情不调、过度劳累等诱因导致肺不能布散津液，脾失运化精微，肾不可蒸化水液，使津凝成痰，隐匿于肺窍，成为反复发作的“夙根”，这种肺、脾、肾不足的特殊体质是哮喘发生的基础，相当于现代医学认识的“过敏体质”。CTVA患者亦拥有这种体质而表现为肺、脾、肾三脏亏虚之象。张锡纯认为“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也”，大气（宗气）是吸入的自然清气和水谷精气聚积于“气海”而成。大气源源不断地化生依赖于肾脏命门元气的充盛，脾胃运化水谷精微的充养，肺脏吸入的自然界的清气。素体脾肾虚弱，大气生化乏源，而“气道高反应性、气流受限”使清气无法足量地与脾胃运化的水谷精气合成大气，则大气虚陷。王有奎等亦认识到哮喘多是由宗气不足，尤其是肺的宣发肃降功能不力所致［4］。

1.3 CTVA的临床表现符合“大气下陷”证 归纳张锡纯记载医案，大气下陷是大气因虚而陷，临床表现主要为“胸闷”“短气”，甚则“努力呼吸似喘”“气不上达”“善太息”“喘不能卧”“张口呼气外出”。与CTVA患者胸闷、长出气、努力呼吸以自救症状相似。马莉娟等通过研究发现CTVA儿童肺功能改变多数为轻度阻塞性通气功能障碍［5］。阻塞性通气功能障碍可导致低氧，颈动脉体等化学感受器感知低氧状态而增加叹气的频次［6］。故儿童不能清楚描述“胸闷”症状者，常以叹气为主诉就诊。CTVA的病理改变较难通过深呼吸减轻，病程越久随着病理进展，症状越难自行缓解，符合报道医案的临床特点，故虽叹气而胸闷不减［7］。儿科临床上亦有因抑郁而出现的叹气，抑郁状态下呼吸幅度变浅，肺内功能残气量逐渐增多，氧含量降低，反射性刺激呼吸中枢而出现叹气样呼吸。长出气可增加肺泡内氧含量，使患儿胸闷减轻或消失［8］。因此，CTVA的胸闷叹气与“长出气则舒”的气滞证叹气有别。CTVA顽固的胸闷症状使其比典型支气管哮喘更易合并焦虑、烦躁、抑郁状态［9］，而张锡纯医案中“惊恐”“恼怒”“哀毁”为“大气下陷”的诱因，又常导致焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪，说明CTVA的精神症状并非专属于气郁，亦可由大气下陷所致。如张锡纯所云“凡遇气分不舒之证，宜先存大气下陷之考虑，以细心体察”。

“咽喉发紧”为大气下陷的主症之一，患者常欲通过“单声短咳”或“咔嗓”以鼓舞胸中阳气将废气排出体外来改善咽部如有物梗塞之状，与临床报道的CTVA患者咽部伴随症状吻合，如“咽中如有物堵”［10］“清咽”［11］等，儿童常被误认为“咽部有异物感”［12］。Whitney等报道了以胸部紧缩感为主诉就诊的患者，未见喘息，吸入激素治疗和支气管舒张剂后缓解，最终诊断为哮喘，后被命名为胸痛变异性哮喘［13］，主诉胸部紧缩感与咽部发紧中医机理接近，同属大气下陷，胸阳不振。部分患者表现为傍晚以后加重、夜间憋醒及恐慌感［14-15］。《黄帝内经》曰“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧，阳者主上，阴者主下，故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下”，大气下陷患者，卫阳亏虚，易被“阴引而下”，夜间胸中大气更虚，不能贯脉司呼吸，故胸中憋闷异常，甚至恐慌。有临床报道CTVA胸闷症状常在活动后加重［15］，而“大气下陷”的主要成因是“劳苦过度”“努力搬运重物”“枵腹力作”“力小任重”，CTVA患者活动后胸中大气被耗损，若胸闷症状加重，更提示“大气下陷”之病机。

1.4 用“升陷”法治疗CTVA CTVA治疗以“升陷”为法则，代表方剂升陷汤。生理状态下肺属金，金气主降，肺病上逆法当多用降肺之药，而CTVA虽病位在肺，但不以咳喘为主症，不以肺气上逆为核心病机，故不以降肺、泄肺等为治法。临床上，升陷汤治疗呼吸系统疾病包括支气管哮喘的报道屡见不鲜。如董振华用升陷汤治疗以喘憋就诊，肺功能示小气道病变，总气道阻力增高，并以周边气道阻力增高为主的间质性肺炎［16］。

2 “心肺络滞”为胸闷变异性哮喘病机的本质

2.1 CTVA属“络病”范畴 叶天士云“久病入络”，CTVA反复发作、缠绵难愈的病程特点符合络病特点。魏文等通过研究发现儿童CTVA或存在小气道功能降低，但肺功能可正常；其肺功能改变轻于典型哮喘发作期；支气管激发试验后肺功能改变与典型哮喘发作期相似［11］。宋欣等通过研究认为CTVA患儿小气道功能降低，肺通气功能与非急性发作期的典型哮喘患儿接近，但气道高反应性的程度均显著低于后者［17］。因此CTVA病变核心在小气道，肺脏小气道和微血管的解剖结构与中医肺络网状分布的特点非常相似。Shen等研究对6例以胸闷为唯一临床症状的哮喘患者进行支气管镜及气道活检，显示存在嗜酸性粒细胞浸润，上皮下炎症、血管扩张、基底膜增厚和腺体增生等哮喘典型病理表现，以上均提示胸闷变异性哮喘为支气管哮喘的一种特殊类型［18］。此外，与典型的支气管哮喘相同，CTVA的诱发同样受精神因素的影响，与呼吸中枢密切相关。总之，CTVA的发病紧紧围绕“神经-内分泌-免疫系统障碍”，而络气郁滞的失常状态与通过血液发挥作用的神经-内分泌-免疫系统障碍类似［19］，故CTVA与典型支气管哮喘同属于中医学“络病”范畴。

2.2 CTVA从肺络、心络论治 CTVA无明显外感表证、咳喘症状，结合现代医学“气道上皮下炎症”“基底膜增厚和腺体增生”的病理特点，符合中医络病理论肺络郁滞的病机及证候特点。病机为痰瘀阻肺，郁闭气机；证候表现为胸闷，甚至咳嗽［19］。此痰非有形之痰，而为肺络之伏痰。CTVA患儿“肺功与非急性发作期的典型哮喘患儿接近”“气道高反应性的程度显著低于典型哮喘”推测本病可伴有轻度肺络绌急病机，而非主要病机，提示用祛风解痉通络法疗效有限。络病学认为，心络郁滞主要表现为胸中憋闷，其人常欲蹈其胸上，按揉、叩击、捶打胸膺可使胸闷缓解，或未发作欲饮热汤水，善太息，遇情志刺激胸闷加重。此证候符合CTVA的临床表现，可推测本病累及心络，累及肺络易懂，累及心络较难理解。蹈胸为疏通胸中气机以自救，饮热汤为温振胸中阳气以自救，看似与心无必然联系的症状，皆为改善大气下陷之状态。大气（宗气）为连接心肺之枢纽，胸中大气下陷必然影响心脏、肺脏功能，久病入心络、肺络。治疗时应侧重祛瘀化痰通络。代表方剂旋覆花汤。虽“络以通为用”，但通络与疏肝理气又有区别，前者作用在络，后者作用在经，单纯络病用行气药络病不愈，反徒伤经气。

3 “升陷”法 与“通络”法并行不悖，相辅相成

《灵枢·刺节真邪》曰“宗气不下，脉中之血凝而留止”。《医门法律》有“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间”。肺司呼吸，心主血脉，大气连接心、肺的中心环节，可以贯通心脉，推动血液运行。大气（宗气）不足，不能资肺以助呼吸，亦不能贯心脉而行气血，则气血不畅，血络瘀滞，痰浊滞塞经络，痰瘀互结，成为络病发生的重要病理基础。同时，CTVA患者肺常不足，至虚之处便是容邪之处，痰浊之邪易聚集于肺本络，使清气在络脉中无法自由汇为大气（宗气），大气更无力运转心肺［20］，所以愈虚愈陷，虚实夹杂，缠绵难愈。

临证中可宗张仲景、张锡纯、叶天士，活用升陷通络法。“升陷”法黄芪常用作君药补气升提。现代药理研究表明，黄芪可降低血液循环阻力，改善血液循环，对血络瘀滞的病理状态有治疗作用［21］。黄芪亦可增强机体的特异性免疫和非特异性免疫功能［22］。“升陷”法代表方剂升陷汤中桔梗和柴胡均具有抗炎、调节免疫功能、镇静等作用。因此，全方对免疫功能紊乱、气道炎症和精神症状有调节和治疗作用。旋覆花汤作为辛味通络的代表方可通过祛痰活血，通络散结，疏畅脉络而行胸中气机，助大气生成和行使功能。方中君药旋覆花经现代药理研究证实具有镇咳、祛痰和抗炎作用［19］。可用于改善CTVA气道炎症。因此，“升陷法”与“通络法”在治疗CTVA时作用是相互协同的、相辅相成的。

4 验案举隅

患某，男性，12岁。2019年3月11日就诊。初诊：主诉：反复胸闷5个月，加重3 d。既往史：湿疹史，喘息性支气管炎病史。患者5个月前无明显诱因出现阵发性胸闷，常于夜间出现，此后反复发作，3 d前胸闷加重，伴大喘气，咽喉不适，偶有一声咔嗓，无心悸，无胸痛，无咳嗽及咳痰，无喘促，无呼吸困难。于他院做心肌酶谱、心电图、心脏彩超等相关检查，均未见明显异常，肺功能检查示通气功能基本正常，弥散功能正常，气道阻力正常，支气管激发试验（+），予普米克、博利康尼雾化。患儿雾化后出现心慌，胸闷缓解不明显，来我院儿科门诊，刻下胸闷，大喘气，咽喉不适，乏力，纳差，二便正常，舌淡苔白，脉沉细。西医查体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率92次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。西医诊断：CTVA。中医诊断：喘证（大气下陷，络气郁滞）。治法：补气升陷，祛瘀化痰通络。方用升陷汤合旋覆花汤加减：柴胡6 g，升麻 6 g，黄芪 30 g，太子参 10 g，桔梗 10 g，旋覆花 20 g（包），地龙10 g，僵蚕10 g，龙骨20 g，牡蛎20 g。5剂水煎，每日1剂，分多次频服。二诊（2019年3月16日）：胸闷、咽部症状消失，未出现心悸，精神状态良好，饮食可，二便正常，舌淡红苔博白，脉略细。给予四君子汤加味。处方：黄芪30 g，桂枝10 g，麦芽20 g，太子参10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，补骨脂15 g，旋覆花20 g（包），地龙10 g，黄精10 g，菟丝子15 g。7剂水煎，每日1剂，分多次频服。后以此方为基础加减，共调治月余。随访半年，胸闷症状未复发。

按语：本案患儿以胸闷为主诉，既往有湿疹史、喘息性支气管炎病史，肺功能示支气管激发试验（+），诊断为CTVA。症见胸闷，大喘气，咽部不适，乏力，纳差，舌淡苔白，脉沉细，辨证为大气下陷，心肺络滞证。用升陷汤补气升陷，热像不显，原方去知母；取旋覆花汤君药加僵蚕、地龙祛瘀化痰通络；加太子参补中气以固本；加龙骨、牡蛎为收敛正气，且可化痰散结。二诊时：从根本上解决大气下陷的根源，四君子汤培土生金，补骨脂、黄精、菟丝子培元固本，黄芪、桂枝、麦芽升达肝气、不至复陷，使大气源源不断地化生，行使生理功能。

5 结 语

“肺络郁滞”体现出CTVA与典型支气管哮喘的共性；而“大气下陷”和“心络郁滞”彰显了CTVA与典型支气管哮喘在中医病因病机及治疗上的区别。现代医学认为，CTVA与典型的支气管哮喘有相同的病理特征，因此借鉴支气管哮喘的治疗方案应用于CTVA的治疗取得确切的疗效，若中医在治疗疾病时照搬这种模式则失去了辨证论治的优势。中医学虽主张“以病为纲”，但更善于通过主症辨识证候，注重“审证求因”“审因论治”，从整体把握疾病的病因病机，力求解决核心矛盾，达到迅速缓解症状乃至治愈疾病的目的。