从阴火理论论治支气管扩张症迁延期

吴梦滔 林 琳

（1.广州中医药大学，广东 广州 510120；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

支气管扩张症（以下简称支扩）是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为或反复性咳嗽、咳痰，有时咳脓痰或伴有咯血［1］。支扩近年来的发病率、发病率和死亡率均在增加［2］。目前其病因学暂不明确，国内有研究发现特发性、感染后（包括结核后）及免疫功能缺陷是支扩的常见病因［3-4］，西医治疗以抗感染治疗、祛痰治疗、改善气道受限、止血和手术介入治疗等为主［1］。

古代医籍中并无“支扩”之病名，由于其以“咳嗽”“咯血”为主症，可归属于中医学“咳嗽”“肺痈”“咯血”等范畴［5-6］。支扩的病因包括外因、内因。外因主要为六淫之邪，风、寒、燥、热之邪外袭入肺，损伤肺络；内因包括饮食不当、情志刺激、肺体素虚等。治疗上，根据疾病不同阶段分期辨证而治，急性期患者咳剧、咳黄脓痰、甚至出现咯血，多治以清热化痰、凉血止血，迁延期病症表现为偶有咳嗽咯痰，伴有脏腑亏虚、血瘀内阻证候，治疗宜在补肺脾肾，兼以清热化痰止咳，活血化瘀。临证中，部分患者可以收到满意疗效，但也有部分患者疗效不显，反复加重。鉴于此，通过总结各医家的相关论著及经验发现，许多支扩患者迁延期急性加重时均具有肺热和脾虚的证候特点。部分医家运用补土派李东垣的阴火理论，结合支扩的病因病机和脏腑证候特点，认为脾虚是支扩迁延期反复加重的病因，而阴火内生伏肺，“火与元气不两立”为其核心病机，通过补脾胃、泄阴火，调节气火关系的治法，在临床上可以收到不错疗效。现将相关认识介绍如下。

1 支扩病机探究

支扩迁延期的病机为本虚标实，虚实夹杂，肺、脾、肾虚为本，痰、瘀、热（火）为标［7-8］。支扩发病的根本原因为肺体虚弱，这些患者先天禀赋不足，素体肺气亏虚或者肺阴虚，导致风、寒、热、燥等六淫之邪侵袭娇肺，肺失宣肃，津液不布，气逆上作而咳；外邪蕴久化热，灼津为痰，痰热壅滞，热盛肉腐成脓，乃至热盛迫血妄行，损伤肺络，发为“咯血”，血溢脉外留滞成瘀血。《济生方·吐衄》云“夫血之妄行也，未有不因热之所发……乃吐衄”。热（火）则是影响疾病发生、发展的根源，是导致支扩咯血的主要病机，痰、瘀是支扩的病理产物，同时又反过来影响疾病的进程，导致疾病迁延难愈，反复发作。此外，邪热也损伤肺气、肺阴，加重了素体气阴亏虚的证候。脾为肺之母脏，肺脏虚弱，病久及母，导致肺脾气虚，脾虚则不能化生水谷精微，无法滋养肺脏，更加重肺脏虚损，同时脾虚津液输布失职，酿成新痰，致新痰旧痰不绝。《仁斋直指方》云“肺为气之主，肾为气之本”，久咳不仅损伤肺气，而且“久病及肾”，同时肺脾气虚，金水相生，先天之本无法得到后天之本的充养，也导致肾脏亏损。

2 阴火理论与支扩

2.1 阴火理论的基础 关于阴火理论，历代医家认为其起源于《素问·调经论》中关于“阴虚则内热”的论述“帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。这篇文字虽未明确提出“阴火”二字，但已说明内伤正气而导致发热的发病机理。《素问·调经论》又指出“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑，其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”。其中的阴邪与阳邪，分别对应的是内伤之邪与外感之邪，内伤之邪侵袭机体，“邪之所凑，其气必虚”，损伤机体脏腑气血，正气不足而生热。因此，“阴火”指的是内伤之邪导致的火（热）内蕴的一种病理状态。李东垣基于上述含义对“阴火”理论进一步阐述和发展，《脾胃论·脾胃胜衰论》中云“夫脾胃不足，皆为血病。是阳气不足，阴气有余，故九窍不通”。此外，《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》及《医学发明》4部著作的共43处出现“阴火”一词［9］，含义各不相同，包括心火、肾火、脾火、肺火、相火、经脉之火、五志之火等。因此可以看出，“阴火”的主要病位在脾胃，并与多个脏腑经络相关。病机方面，李东垣继承了《黄帝内经》的“阴火”内涵，认为内伤之邪引起的脾胃虚弱，导致中焦气机升降失职，清阳不升，浊阴不降，郁而化火。李东垣在原来基础上还提出新的理论，认为“内伤等病是心肺之气已绝于外，必怠惰嗜卧，四肢沉困不收，此乃热伤元气”，提出“火与元气不两立，一胜则一负”的观点，二者互为因果，形成“气虚-发热-气虚”的恶性循环。气火关系失调是阴火致病的核心病机。治疗方面，根据其病理性质，李东垣确立“补脾胃，泄阴火”治法，代表方剂有补中益气汤、升阳益胃汤和补脾胃泻阴火升阳汤等。

2.2 从阴火理论认识支扩 支扩迁延期患者由于肺金虚弱，子病及母，日久导致其母脾亏虚。李东垣言“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也”。脾为“后天之本”“气血生化之源”，主要生理功能是主运化，脾运不健，则内生阴火袭肺，且阴火损耗元气，致气火关系失衡，导致疾病反复急性加重，迁延难愈。现代医学认为，支扩的发病和定植菌引起的感染及气道炎症反应有密切的关系。Cole“恶性循环”假说认为，在遗传易感背景下，病原菌定植在气道中，引起慢性支气管感染，这种慢性支气管感染引起支气管炎症持续存在，这反过来促进了支气管树中的病原菌的定植和感染［10］。而当机体免疫力下降时，定植菌变成优势菌，引起支扩再感染，导致其急性加重。而中医学中“火热之邪”和“炎症反应”相类似［11］，结合中医取象比类的思维，王书臣［12］认为热毒（炎症）即由阴火引起，贯穿于疾病始终，各种内外因导致脾胃亏虚，内生阴火，脾虚肺失所养，阴火乘虚入肺络，耗损肺气，烧灼肺脏，进一步耗损元气，元气无力制约阴火，致气火关系失衡，最终阴火独盛于内，伤其气则肺失宣肃降，伤形则肺络扩张，形成支扩。苗青［13］、边永君［14］看法与其类似，他们从临证中观察到迁延期患者急性加重时同时存在肺热证候（咯吐黄脓痰，甚至咯血）及脾气虚证候（食少纳差，乏力懒言，面色萎黄等），支扩患者肺热与脾虚形成矛盾，肺热盛则脾虚更重，脾充实则肺热有制，与李东垣提出的“火与元气不两立”正相吻合，认为肺脾气虚往往使机体的免疫功能下降，抗邪能力减弱，导致阴火（包括气道定植菌、慢性炎性反应等）为患，疾病急性加重，损伤元气，若元气充足则阴火内敛不发病，即“火与元气不两立，一胜则一负”，这是导致感染-复发-免疫功能抑制的恶性循环是导致疾病进展、反复发作的关键［15］。

3 健脾胃，泻阴火，调节气火关系为本病迁延期基本治法

3.1 补气健脾，甘温除热是根本 李东垣云“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。支扩迁延期患者大多具有脾胃虚弱的表现：脾胃虚弱，则运化不健，气血生化乏源，四肢九窍、五脏六腑失养，则消瘦困倦，少气乏力；脾虚无法运化水湿，则痰湿内生而痰多；脾与胃居中焦调畅气机升降，脾胃受损则气机升降失职，肺间气机不利而咳嗽；中气不健，水谷精微生成不足，元气无法得到充养，则卫气不固，易受六淫外袭，导致疾病反复急性加重。李东垣认为，“脾虚，缘心火亢甚而乘其土也；其次肺气受邪，为热所伤，必须用黄芪最多，甘草次之，人参又次之，三者皆甘温之阳药也”“能补元气，甘能泻火”，现代药理研究认为这些药具有调节免疫、抗炎或抗菌、抗衰老等作用［16-18］，各医家临证时也首要重用黄芪，最大用量甚至用至30～80 g［12-13］，以提高补中培元之力。同时，此3味药也被李东垣作为补中益气汤、升阳益胃汤及补脾胃泻阴火升阳汤中补气健脾之要药，以行甘温除热之效。

3.2 升阳泄火，祛邪扶正是关键 《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》言“脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之气逆而上，是无形质之元气受病也，系在上焦，心肺是也”。脾胃亏虚，则气机升降失职，清阳不升反而下行，郁而化为阴火，上袭心肺，潜伏于肺络、肺叶。“正气存内，邪不可干”，阴火盛则元气受病，“一胜则一负”，导致荣卫无法保卫机体，其人不任风寒，易造成感染，导致疾病反复急性加重。因此，我们在甘温补脾时，针对阴火伏肺的情况，注意采用具有升散之性的药物，“郁而发之”，既泄肺中之阴火，又恢复阳气的升发之能，临床中常使用升麻、柴胡、羌活、独活等辛甘或辛苦微寒之“风药”。“泻阴火以诸风药……是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也”“又引黄芪、人参、甘草甘温之味上行，充实腠理，使阳气得卫外而为固也”，则“阴气不病，阳气生矣”。但是，切不可选择过于温热之品，防止助生阴火，损耗元气。此外，支扩迁延期痰火未尽，肺脾肾虚，治疗兼以扶正祛邪，方选千金苇茎汤合金匮肾气丸加减，若气阴两虚，加生脉散扶其正气，若伴瘀血，则配伍当归、赤芍、丹参等活血化瘀［19］。

4 结语

阴火的概念最早由《黄帝内经》中提出，由李东垣进一步的详细阐述，形成了较为完善的阴火理论。支扩作为一种慢性疾病，反复急性加重，迁延不愈，严重影响了患者的生活质量，但目前中西医多将治疗重点放在急性期，对于其迁延期反复加重也缺少良策。部分医家根据迁延期患者肺热与脾虚并存的证候，运用李东垣阴火理论进行论治，取得了一定疗效。脾胃受损，元气不充，阴火内生伏肺，气火关系失衡，是导致支扩迁延期反复急性加重的病机关键，治疗时宜益气健脾，甘温除热，并在此基础上升阳散火，扶正祛邪。“未病先防，既病防变”，在迁延期积极调节气火平衡，使脾胃健运，元气充足，阴火得散，方能起缓解患者症状，减少急性加重次数，延长稳定期之效。因此，从阴火理论论治支扩迁延期，将为中医药防治支扩提供新思路。