补阳还五汤治疗急性无骨折脱位型颈髓损伤的疗效观察

乔 旭 朱 伟 谭龙旺 杨利学

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

无骨折脱位型颈髓损伤（SCIWFAD）是指患者受外伤、活动不当等因素影响后出现颈髓损伤的临床症状，但放射学检查并无颈椎骨折、脱位的表现［1-2］，属于脊髓损伤的特殊类型，常导致患者肢体感觉异常、运动功能障碍等。SCIWFAD致残率、致死率极高。随着医疗技术的发展和对本病认识的逐渐加深，国内外专家针对其发病机制提出了手术治疗和非手术治疗的方式，相对而言，手术疗效优于非手术疗效，但由于受一些客观因素和全身状况的影响，部分病例仍选择非手术治疗。其中激素治疗在早期制定的临床指南中推荐为非手术治疗的首选措施［3］，但其存在并发症多，安全性低的缺点。因此寻找一种安全有效、与激素具有协同作用甚至取代激素的药物，一直是脊髓损伤研究领域的热点内容［4］。近年来，临床研究证实补阳还五汤在促进脊髓损伤患者的神经再生修复方面有其独特的效果［5］。笔者应用补阳还五汤用于治疗SCIWFAD能明显促进患者神经功能恢复，改善其生活质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：有明确外伤、活动不当等病史；受伤后8 h内入院；X线检查无骨折、脱位，但有颈髓损伤症状；MRI提示颈脊髓有水肿、出血等改变；签署治疗知情同意书；病历资料完整。中医辨证为瘀血阻滞，经络不通证［6］。2）排除标准：先天发育异常，有颈椎手术史者；既往存在脊髓疾病或有颈髓损伤表现者；患有颈椎结核、肿瘤及感染性疾病者；伴有心脑肾等重要脏器损伤者；合并糖尿病等内科疾病不能耐受激素治疗者；对中药过敏或有严重胃肠道疾病者；患者及家属配合度差者。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2020年6月本院脊柱骨科收治的SCIWFAD患者52例，随机分为观察组和对照组，各26例。其中观察组男性14例，女性12例；年龄34～70岁，平均（42.56±15.20）岁。对照组男性16例，女性10例；年龄42～68岁，平均（45.25±13.18）岁，两组患者临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已通过医院伦理委员会审查。

1.3 治疗方法 所有患者入院后均按照美国急性脊髓损伤研究会的治疗方案［7］，及时给予规范的甲泼尼龙琥珀酸钠（Pfizer Manufacturing Belgium NV，规格500 mg/瓶）冲击治疗，首剂使用甲泼尼龙琥珀酸钠30 mg/kg，在15 min内完成静脉注射，45 min后按照5.4 mg（/kg·h）治疗量维持治疗23 h，后予甲泼尼龙琥珀酸钠（天津金耀药业有限公司，规格40 mg/瓶），80 mg，每日1次，疗程7～10 d，并配合营养神经、对症支持等治疗。观察组在上述基础上于入院后24 h采用补阳还五汤加减：黄芪30 g，川芎、地龙各15 g，当归、赤芍各20 g，桃仁、红花各10 g。每日1剂，分早晚2次服用，疗程为15 d。

1.4 观察指标 1）颈椎功能障碍量表（NDI）评分［8］分别于治疗前及治疗后3、7、15 d进行评价，包括疼痛强度、生活情况、提物、阅读等10方面，每方面6个选项，对应0～5分，总分数为50分，分数越高表示患者生活障碍程度越高。2）日本骨科协会评估量表（JOA）［9］分别评价治疗前及治疗后3、7、15 d的神经功能，包括上肢运动功能，下肢运动功能，上肢、下肢、躯干的感觉及膀胱功能状态，满分为17分。3）不良反应：观察两组患者治疗期间肺部感染、消化道反应、泌尿系统感染、血糖升高、低血钠、深静脉血栓、骨坏死等发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后颈椎NDI评分比较 见表1。治疗3 d后两组NDI评分下降幅度小，差异无统计学意义（P>0.05）、治疗7、15 d后，两组患者的NDI评分均显著下降，且观察组NDI评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组治疗前后颈椎NDI评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后颈椎NDI评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组同时期比较，△P<0.05。下同。

组别观察组对照组n 26 26治疗前37.88±0.77 38.12±0.71治疗3 d 36.42±0.81 36.65±0.80治疗7 d 29.46±0.95*△31.58±1.27*治疗15 d 22.38±0.98*△24.30±0.79*

2.2 两组治疗前后颈椎JOA评分比较 见表2。治疗3 d后两组JOA评分上升幅度小，差异无统计学意义（P>0.05）、治疗7、15 d后，两组患者的JOA评分均显著提高，且观察组JOA评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组治疗前后颈椎JOA评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后颈椎JOA评分比较（分，±s）

组别观察组对照组n 26 26治疗前6.88±0.52 6.81±0.49治疗3 d 8.23±0.43 7.96±0.66治疗7 d 11.69±0.55*△10.42±0.76*治疗15 d 13.62±0.57*△12.19±0.63*

2.3 两组不良反应发生情况比较 见表3。对照组不良反应发生率为7.69%，其中消化道反应（上腹部灼痛、纳差，粪便常规隐血阴性）1例，泌尿系感染（小便不利，尿常规白细胞“++”）1例，予以对症治疗后均恢复。观察组不良反应发生率为3.85%，发生消化道反应1例（胃脘部疼痛，粪便常规隐血阴性），予以对症支持治疗后恢复。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组不良反应发生情况比较［n（%）］

3 讨 论

近年来，我国发生SCIWFAD的人数越来越多，发病年龄呈低龄化趋势，且男性多于女性，伤残率和致死率高，使得此病越来越受到临床医师的重视。SCIWFAD是一种特殊类型的急性颈髓损伤，最早由Pang和Wilberger在1982年提出，由于其不伴有骨折脱位，放射影像学检查无明显异常，亦被称为无放射学异常的颈髓损伤（CSCIWORA）。目前关于SCIWFAD的损伤机制存在许多不同的观点，如颈椎过伸、屈曲、伸展造成的脊髓牵拉伤、颈椎椎管储备间隙缩小甚至消失、颈椎退变性因素（颈椎不稳）等［10-11］。临床上一般认为颈椎失稳、颈椎椎管狭窄是发病的基础，而跌倒、外伤及过度屈伸活动为诱因，当外力引起椎管直径小于30%时，颈脊髓受到急性压迫发生损伤，与其他原因所致的不完全性脊髓损伤相似，均产生感觉、运动功能障碍等表现。对于此类损伤，国内专家指出［12］，尽早使用保护神经的药物能明显促进神经功能恢复。保护神经药物在临床中应用比较广泛的是以甲泼尼龙为代表的激素类药物，这类药物可以有效增加患者的神经系统兴奋性，能够刺激神经细胞分泌营养因子，提供给脊髓再生修复稳定的微环境，并可直接通过减轻脊髓局部水肿、抑制炎症反应来促进脊髓功能恢复。然而由于其存在较多不良反应，安全性低，AANS/CNS等协会在最新的指南中已不推荐甲泼尼龙作为SCIWFAD的常规治疗手段。

近年来，中医在脊髓损伤中的应用和研究越来越多，并显示出巨大的潜力和临床价值。中医学典籍中虽未有明确关于SCIWFAD的描述，但根据其所致的临床表现，大致可归属于“体惰”“痿症”等范畴，《灵枢·寒热病》曰“身有所伤，血出多……若有所堕坠，四肢懈惰不收，名为体惰”。此句描述类似于脊髓损伤的病因及症状，是关于本病的最早记载。从中医病因病机角度看，SCIWFAD发生早期（急性期）主要是跌扑损伤致使颈部血脉受损，气血逆乱，气行则血行，气滞则血瘀。《素问·缪刺论》曰“人有所堕坠，恶血留内”［13］，血瘀阻滞于局部脉络致“不通则痛”，气血失于濡养则肢体麻木无力，甚至痿废不用。治疗原则以“活血通络”为主，唐代王冰注《素问·五脏生成》云“气行乃血流”，因气能推动血液运行，故在活血通络的同时加入补气药，使气血和畅、瘀血消散，血盛气充，病体得康。补阳还五汤是补气活血通络方的代表，最早记载于清代王清任《医林改错·卷下·瘫痿论》，由生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花组成，方中以黄芪为主药补益元气，使气旺则血行，血行则瘀血去、脉络通；当归尾活血通络而不伤血，赤芍、川芎、桃仁、红花协同进一步加强活血祛瘀通络之功；虫类药地龙通经活络，行散走窜，周行药力于全身。因此补阳还五汤治疗脊髓损伤有中医理论的支持，加之中医辨证施治及整体观念的指导，能有效兼顾并发症的预防及治疗。而现代药理研究亦表明［14-17］，黄芪能抗缺血缺氧、清除自由基、减少脊髓损伤后内源性单核细胞趋化蛋白的产生，进而促进神经功能恢复；川芎能够抑制大鼠急性脊髓损伤后组织中NF-κB的表达，同时促进I-kBα的表达，减少细胞的凋亡，从而修复脊髓功能；红花可以降低血管通透性，减少脊髓组织水肿，降低继发性损害。总之，活血化瘀类药具有改善血液循环、抗血栓形成、保护神经及促神经生长、抗缺血再灌注损伤等作用，治疗脊髓损伤效果较好。

本研究结果显示：治疗3 d后两组JOA、NDI评分改善幅度较小，且差异无统计学意义，这可能是由于部分中药生物利用度低，必须在体内达到一定血药浓度的累积，才能更好地发挥治疗作用，治疗7、15 d后两组患者JOA、NDI评分均显著改善，且观察组优于对照组，证实了补阳还五汤治疗SCIWFAD能取得良好疗效。笔者认为中医药治疗SCIWFAD应该更加注重中医辨证施治及整体观念，这将能有效预防并发症及不良反应的出现，但本次研究中两组患者的不良反应发生差异无统计学意义，这可能是本次实验纳入样本量较小的缘故，而中药能否替代激素，仍然有待于更全面、更深入的研究去探索和证实。综上所述，补阳还五汤能明显促进SCIWFAD患者神经功能的恢复，提升患者生活质量，优于单纯激素及常规对症治疗，值得进一步研究。