基于脏腑理论以肝为中心辨治儿童抽动障碍的研究进展

沙 寰 隆红艳

（1.南京中医药大学研究生院，江苏南京210023；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏南京210001）

抽动障碍（tic disorder，TD）是一种以单一或多部位肌肉突发快速、重复、非节律性的抽动为特点的一种复杂的慢性神经发育障碍，起病于儿童与青少年时期，可分为运动抽动和发声抽动，表现为眨眼、搐鼻、耸肩、鼓腹、清嗓、鼻吸气声或者秽语等。以美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）的诊断为标准，TD主要分为三大类：暂时性抽动障碍（provisional tic disorder，PTD）；持续性（慢性）运动或发声抽动障碍（chronicmotor or vocal ticdisorder，CTD）；Tourette综合征（Tourette syndrome，TS）。根据流行病学调查，PTD发生率高达25%，CTD的患病率约为1%～3%，儿童期TS的患病率估计值在0.1%至1%之间，男性与女性的比例约为4∶1。现代中医临床工作者依据脏腑辨证论治体系，对本病进行了大量的研究。依据本病抽动难止的主要临床特点，结合“诸风掉眩，皆属于肝；诸暴强直，皆属于风”理论，认为本病基本病位在肝，以肝为中心辨治儿童抽动障碍。现将研究进展概述如下。

1 从肝肾论治

张骠等认为小儿肾气未盛，气血未充，以致水不涵木，肝阳难潜，内风亢动，故发为本病[1]。在此肾虚阳亢的基础上，张骠总结风、痰、火、郁、惊等五种证候表现，在临床治疗上仍以补肾平肝为根本大法，自拟静安口服液[2]，常用生地黄、白芍、钩藤、天麻、僵蚕、全蝎、地龙、郁金。方中重用白芍、生地黄为君，主入肝、肾二经，以滋水涵木、养血柔肝，配伍天麻、地龙、全蝎等。临床对照研究（治疗组服用静安口服液，对照组服用泰必利）发现[2]，治疗组的有效率与对照组比较有显著性差异（P＜0.01），治疗组疗效明显优于对照组。朱先康等[3]认为小儿肾常虚，肾精不足无以化生阴阳，致使肝木失去抑制，又因“怪病多为痰作祟”，所以治疗常以补肾柔肝、祛风豁痰为主，常用胆南星、石菖蒲、郁金、远志、柴胡、天麻、钩藤、菊花、白芍、生地黄等。黄春霞自拟补肾益智汤（方中常用益智仁、桑椹、灵芝、白芍、龟甲、远志、生地黄、熟地黄、枸杞子等）治疗抽动障碍患儿40例，服药3个月，并随访3个月，结果显示患儿抽动评分下降，总有效率达92.5%[4]。韩新民认为小儿肾精不足，肾水难济肝木，即发为本病，临床常用六味地黄丸滋肾平肝，以制风动，在肝肾阴虚后期，强调血肉有情之品的重要性，常以龟甲、龙骨同用[5]。此外，若内风尤甚，阴虚津亏，胶灼成痰，风痰相互搏结，形成风痰证，韩新民则采用自拟经验方息风涤痰汤（胆南星、菊花、蝉蜕、葛根、青葙子、天竺黄、石菖蒲、远志、郁金、蜈蚣、青礞石）以行化痰息风止痉之功。综上可知，肾藏精，肝藏血，精血同源，荣损与共。本病基于肝肾二脏，多立足于八纲之虚证，以肾精不足，难以充养肝血，阴血不足，致使肝阳妄动为基本病机，强调从肾虚而治，或兼治风动，或兼治痰浊，以突出肾为先天之本的重要作用，养肾精，壮肾水，消阴翳，以除病候百端。

2 从肝脾论治

王素梅强调“扶土抑木”为治疗本病的根本大法[6]。小儿脾常不足，喂养不当或情志抑郁则伤及脾胃，脾虚日久，运化无力，湿蕴中焦，而生痰浊。痰浊流窜全身，上蒙清窍，表现为注意力欠佳，情志失调，不避亲疏，中至咽喉，甚者出现秽语、喉中怪声，下及四肢肌肉腠理，则发为筋肉瘛疭，摇摆不定。故其强调健脾为先，兼以泻肝[7]，临床常用健脾止动汤加减。该方以六君子汤合泻青丸为基础[8]，经临床实践化裁而来，常用太子参、茯苓、白术、防风、陈皮、半夏、川芎、白芍、钩藤等。在对临床145例脾虚肝亢证患儿予健脾止动汤口服后发现[9]，治疗4周、8周及12周后的有效率呈上升趋势，至12周总有效率达92.41%，且患儿耐受良好。胡天成将本病分虚实辨治[10]，注重舌诊，实证多由脾胃积热引起，乃湿热之邪壅遏脾胃，脾之气机不畅，土反侮木，肝失条达，则发为本病。脾胃热偏盛，予泻黄汤，湿偏盛，予三仁汤。虚证则因脾土虚弱，不能充养肝血，血虚则生内风，土木俱虚，自拟养血熄风汤加减，组方多用四物汤合僵蚕、全蝎、蝉蜕、蜈蚣等。张涤亦持此观点，自拟健脾柔肝熄风汤，常用钩藤、僵蚕、全蝎、白芍、茯苓，认为“肝风为标、脾虚为本”，但在治疗过程中，侧重于急则治其标，故多用平肝熄风药[11]。刘石坚认为平肝健脾搜风为本病的一大治疗原则，以“平肝为先”，突出虫类药物治疗本病的优势，临床常用地龙、蝉蜕、僵蚕等，配以健脾之太子参、茯苓等药物[12]。综上，本病基于肝脾论治，多有虚实夹杂之特点。肝脾输运协调，藏统有节，二者紧密联系，共同调节气机血运。脾为后天之本，脾之气运失健，为本虚，痰浊内生，为标实；亦或脾生积热，浊液成痰，流注肝经，标实为患，又因见肝之病，知肝传脾，日久则成本虚。故若以肝脾立论，虚虚实实，尤须审慎度之。

3 从肝胆论治

小儿体禀少阳，生理机能如春生少阳之气，蓬勃旺盛。肝为春木，足厥阴肝经连目系，上出前额，支脉环绕口唇，故肝经为病，可见眨眼、努嘴频作。而肝胆互为表里，足少阳胆经循面颊，走行于肢体外侧，支脉可至目外眦后方，胆经为病，可见肌肉抽动不止。吴振起等认为，肝主疏泄，为“阳中之少阳”，喜条达而恶抑郁，而胆为“中正之官”，胆虚则易惊易怯[13-14]。肝胆同为少阳枢纽，少阳为病，阴阳失衡，发为本病，临床治疗以小柴胡汤为代表方剂，以奏和解少阳之功。徐荣谦则认为肝胆在疏泄之机上相辅相成，二者相互影响，一损俱损[15]。胆虚则少阳之气郁遏于内，气郁则易化火，心神扰动，而足少阳胆经与手少阴心经多有交叉，故肝、胆、心同病，小儿表现出易惊、易怒、抽动难止等症状，临床常用温胆汤加减。王有鹏则认为，肝胆为气机中枢之纽带，从湿热论出发，认为分消走泄亦是重要的治疗法则[16]，因势利导，使郁阻少阳之邪气从三焦而出，常在温胆汤基础上合用柴胡、桂枝、牡蛎、石菖蒲、郁金、玄参、贝母等，随证加减，疗效可观。综上，肝胆互为表里，相辅相成，胆虚则气机壅遏，少阳之枢运转不利，本病即发。以此为论，贵在运转枢纽之机，用药轻灵，多用枳实、陈皮理气行滞，以顺应小儿生长蓬勃的体质特点。

4 从肝肺论治

刘弼臣[17]认为小儿“阳常有余，阴常不足”，上焦之肺受邪后，邪气入里，肝风内动，郁而化火，木火刑金致使肺肝同病，治疗常以宣肺平肝为大法，临床常选用苍耳子、辛夷、白芷宣通鼻窍，黄连、菊花清泄肝火，天麻、钩藤平肝潜阳等等。结合京畿地区多风燥的气候特点[18]，小儿肺金受邪后，易迁延他脏，出现五脏俱损之征象，刘弼臣[17]认为，未病先防，既病防变，顾护肺卫，一可强体魄，以防外邪入侵，外风无以引动内风，小儿可不发病；二可安未受邪之地，小儿脾气健运，预后尚佳，不致病情反复，缠绵难愈。宣桂琪则认为本病初起，风邪留恋，肺之宣发肃降功能受到影响，水道不通，津液不行，痰湿内生，自拟宣氏抽动方，常用桔梗、辛夷、白芷、全蝎、生龙齿、郁金、茯苓等[19]。在临床对照试验研究中，应用宣氏抽动方的治疗组有效率为93.3%，应用硫必利的对照组为90.0%，2组疗效相当，但宣氏抽动方未见嗜睡、认知迟钝等副作用，安全有效[19]。本病从肝肺立论，以“风”为核心要素。肺为华盖，肺气肃降，肝主疏泄，肝气升发，二者一升一降，相互为用；若肺金有病，则木亢侮金，致本病发作。

5 从肝心论治

中医有“六气皆从火化”之说，小儿又为“纯阳”之体，心火易盛，与肝阳相合，则心火妄动，扰动心神。史正刚认为本病病机为痰、火、风三者互结[20]，临床表现多为烦躁易怒、挤眉弄眼、口角抽动等，自拟菖蒲郁金汤（方中常用：石菖蒲、郁金、川牛膝、天竺黄、天麻、蝉蜕、僵蚕、远志、石决明等），方中重用石菖蒲、郁金清热豁痰、醒神开窍，对60例患儿治疗前后进行耶鲁综合抽动严重量表评分，结果显示自拟菖蒲郁金汤治疗3个月后有效率达93.33%，治疗6个月后有效率达90.00%[21]。周朋认为本病心肝火旺，易灼津液，化生为痰，痰火搏结，则心神更难以安定[22]，选用柴胡加龙骨牡蛎汤，重用龙骨、牡蛎以镇心安神。申广生等[23]采用奔豚汤治疗本病气郁化火证，对58例患儿（奔豚汤组29例，硫必利组29例）治疗前后进行抽动评分，结果显示奔豚汤组治疗后总评分（15.65±6.64）分，硫必利组治疗后总评分（23.56±5.88）分，经统计学分析P＜0.05，奔豚汤组疗效明显优于硫必利组。综上所述，本病从肝心立论，多为实证，以“火”为中心要素。心火旺盛，则炼液成痰，滞于筋肉，肝风亢动，标实之证多见。

6 统筹五脏，辨证施治

也有临床工作者认为，本病病位在肝，涉及脾、肾、心、肺，即临床辨证论治之时，当以中医整体观念为本，统筹五脏，辨证施治。如马融认为抽动障碍可分为3个时期治疗[24]，即“同病异治”：初期，初感外邪，华盖娇嫩，难以抵御，邪气易入里，引动肝风，常用银翘散加减；中期，病情发展，土虚木乘，脾胃虚弱，生化乏源，一使肝木无以为养，二使津液停聚，痰浊内生，患儿抽搐、喉中异声等症状更为明显，加之湿性黏滞，表现出病情缠绵难愈，易于反复，常用半夏泻心汤、涤痰汤、熄风定摇汤等加减；后期，痰浊日久，郁而化火，动摇心神，阴阳失调，肾水难济，表现为脾气急躁，不避亲疏，五心烦热，甚至阻碍发育[25-26]，常选用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、天麻钩藤饮合甘麦大枣汤、风引汤等加减。马融强调本病“形神一体”[27]，注重人与自然一体观，应于四时调整用药[28]：如春季多风，需防治外感；夏季多火，清心宁神；长夏多湿，健脾除困；秋季多燥，顾护肺卫；冬季多寒，长养肾阴。时毓民将本病分为发作期和缓解期：发作期以标实为主，即肝风内动，痰火胶结，心神不安，以平肝阳、清心火为主要治疗原则，常用黄芩、栀子、川芎、钩藤、鸡血藤等，尤善用藤类药物以通络止动；缓解期以本虚为主，病程日久，五脏皆可受到影响，以肾阴虚、肝血虚、肺气虚为主，表现为手足心热、盗汗、肌肉抽动幅度小、吸气声绵长无力等症状，常用八珍汤加减[29]。阎兆君认为，本病初期，肾藏精，精舍志，肾志不足，五脏不安，加之肝藏血，血舍魂，肾志虚则肝魂扰，小儿可见急躁、冲动、喜怒无常等情志问题[30]。本病发展至中后期，则见肝魂乘脾，脾藏意，意虚则致五神俱虚，小儿频发行为怪异。治当强志定意，安魂定魄，自拟强定意方，常用党参、远志、柴胡、防风、山药、天麻等。综上，本病若遵从五脏统筹辨治，须注重整体观念，关注病情虚实变化，以调整阴阳，维系脏腑机理平衡。

7 结语

综上所述，儿童抽动障碍是以肝为基础，涉及多个脏腑的复杂疾病，或脾土生变，影响肝木，或乙癸同源，阴阳失衡，或肺受外邪，木火刑金，或肝心为病，神失所养。随着现代生活的快速发展，儿童抽动障碍发病率也呈日渐上升趋势，极大地影响了儿童的身心健康。现代医学对儿童抽动障碍的发病机制尚未明晰，防治难度很大；中医药治疗本病具有一定优势，但对本病的诊治也存在不同的认识，尤须正本清源，继续规范辨证施治体系；在未来的研究中，仍需对验方的安全性、有效性进行大样本的临床数据挖掘，进一步将理论与临床实践相结合，提高中医药诊治疗效。