理气培元调治早发性卵巢功能不全撷要

王月娇 丛 超 归雯佳 李盛楠 刘慧聪 刘小菲 赵 莉 徐莲薇

（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40岁之前出现卵巢功能减退，临床主要表现为月经异常如闭经、月经稀发或频发，并通常伴有血清促卵泡生成素（FSH）升高（FSH＞25 U/L）、雌激素水平波动性下降[1]。本病病因繁复，遗传因素为本病的重要发病原因，10%的POI患者存在染色体结构异常或数量异常，少量患者存在基因突变[2-3]；医源性因素如手术、放化疗等可损伤卵巢组织、破坏血供而导致卵巢功能不全[4]；自身免疫性疾病如Addison病可同时伴有POI[5]；环境失调、精神焦虑、生活习惯不良可促进POI的发生发展[6-9]。POI因发病机制不明，暂无特效药物恢复卵巢功能，西医治疗以激素补充为主，并配合远期健康管理[10]。中医学认为POI可归属于“月经后期”“月经过少”“闭经”“脏躁”“不孕”等范畴，一般认为肾虚精亏为POI产生的主要原因，并可兼有心火不宁、肾水匮竭[11]或脏腑不足、冲任失调[12]，气血精亏、阴阳虚衰为本，湿滞、气郁、血瘀为标[13]。治疗常以补肾填精为大法。

POI发生发展与肝脾肾三脏密切相关，结合其临床表现，可认为肝脾肾三脏功能失司为POI发生之根，其中肾虚精亏、天癸不充是产生之关键，肝木不疏、脾土不健是发展之重点；由肝脾肾三元失调所导致的气机失调、精血乏源、血络不和为其难愈的重要机制。POI应从肝脾肾三元一体论治，疏肝、健脾、益肾密切结合。临证以固本培元为治疗之根基，并以燮理肝脾气机为治疗之重点，三脏同治、气血皆调，可获良效。

1 肝脾肾三脏功能失常为POI发生发展的重要环节

1.1 肾虚精亏、天癸不盈 肾主生殖，蕴含生殖之精，肾精充盈则天癸旺盛、冲任调和、胞宫得养，卵泡的孵化和发育以气血精津为物质基础，精血来自肾精及肝血。肾中元精化生卵泡，肾阴及肝中阴血濡养卵子，肾阳温化助卵泡孵育。肾精充沛、真阴滋养、真阳温化是卵泡发育及胞宫行使正常功能的基础。若肾精亏耗则天癸不充而冲任不盛，若肾阴不足、肾阳虚弱，则卵泡无物质基础，导致卵巢功能下降。《内经》认为女子自五七之年，即有卵巢功能下降之趋势。阳明脉衰、脾胃不健为女性生理功能衰退之起始，而后三阳脉俱虚、诸阳皆亏、阳气不升，影响五脏功能，至七七之年则肾精天癸耗竭，冲任胞宫失养、生殖功能匮竭。先天不足、劳逸失度、久病失养等可导致肾精耗损、天癸不盈；肝脾功能失常、气血生化减弱，可导致肾精无以充养；消耗过度而充养无源，最终导致肾精亏损、生殖功能衰退。

1.2 脾阳不升、精血乏源 李杲《兰室秘藏》从脾本论思想着手，认为经水断绝与脾胃功能受损密切相关。脾气不健、清阳不升导致精血乏源、肝肾失养、冲任不盛、卵巢失荣。POI患者临床表现多有癸水减少，甚至经闭不行。经水以肾精、肝血为物质基础，肝肾精血由脾胃所生的气血精微充养。脾为后天之本，肾为先天之本，先后天可互相滋生，脾之功能健旺则可饮食化物、化生精血、充养肾精，以助生殖功能。若脾阳不升、失于健运，一则气血精液化生不足、脏腑及女子胞失于充养，二则精血乏源、血海空虚可致经血不足，三则清阳不升、浊阴不降，可致痰湿郁滞，阻碍气血运行，若痰湿伏于胞宫胞络，可使胞宫开泄失常，卵巢生理功能无法正常运行。临床部分POI患者身体肥胖、形盛气虚，舌胖苔厚腻，脉弦沉；部分面黄体弱、营卫虚弱，舌淡胖苔白腻，脉濡弱，此皆脾气不健、清阳不升之表现。

1.3 肝木不疏、诸气不和 “女子以肝为先天”，肝主疏泄，内藏阴血，对于气血运行、胞宫开泄有重要作用。肝为甲木，调全身脏腑诸气，能助肾藏泄精气、助胞宫开泄经血；肝藏血，可储藏阴血、调节血量，通过肝气之疏泄，调节阴血的疏布，为卵巢提供滋养。肝肾同源、精血互化，肝血可转为肾精，滋养冲任、胞络，助卵泡孵育。若肝木不疏、阳气郁闭，可耗损肝阴，肝中阴血不足，则女性经带胎产丧失物质基础，卵泡无以化生、经血来源匮竭。POI患者多精神紧张、焦虑，有胸闷憋塞、多梦易醒等气机郁滞之象，若阴液暗耗，可伴有五心烦热、潮热盗汗，舌红少津、脉弦；若肝气乘脾，可有脘腹不适、饮食不佳、大便溏薄、舌黯、脉弦细；若心火妄动、君相失调，可有心烦不宁、烦躁易怒、舌红、脉数。“久病多瘀”，肝木疏泄失司，气机不利，日久则必有血行受阻，郁滞脉络致使冲任胞宫瘀血伏滞，而导致新血不生，经血不行。

2 理气培元、三脏同治为POI的重要治法

2.1 益肾培元为治疗之本 肾虚精亏为POI产生之基础，因此益肾培元为治疗之本。临床应随证施以填精、滋阴、温阳、益气。肾虚者多有腰膝酸软、耳鸣目眩、经血量少等表现。肾阳虚者，手足不温、四肢乏力、小便清长且频，阳虚较重者脾肾两亏，可出现五更肾泄，此类患者经量少、色淡质稀，舌淡苔薄，脉沉弱；肾阴虚者，五心烦热、潮热盗汗，若肾水不济兼有心火不宁，可出现夜间多梦易惊、心烦意乱，行经时血色鲜红、质地稠厚，舌红少津，脉细数；肾精不足者，部分为先天禀赋不足、精元虚弱，因此可有面色晦暗、形体瘦弱、发育不良之征，自初潮起即可因精气不足、天癸乏源而出现周期紊乱、经血量少。

肾精不足应滋肾填精、固本培元，临床常用熟地黄、当归，并以龟甲、鹿角胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品大补真精。肾阴亏损者，常用女贞子、旱莲草、山萸肉、桑椹子、枸杞子滋补肾阴。对于肾水不济、心火妄动者可用夜交藤、柏子仁、桂心，桂心能引火归元，使妄动之火归于下焦，夜交藤、柏子仁益肾宁心安神，对于心烦多梦、夜寐不安者尤适。肾阳亏损者，可用川续断、巴戟天、杜仲、桑寄生、沙苑子等温阳益气。对于脾肾不足、易于腹泻者，当归、桃仁等理气活血兼润肠通便之品用量需从少量起始，以防加重泄泻、损伤阳气。

2.2 调理肝脾气机为治疗重点 POI患者多有脾阳虚损或肝阳不舒，临证应重视健脾疏肝。脾虚见脘痞腹胀，纳食不馨，大便溏薄、面色萎黄，行经量少、色淡质稀，舌淡，脉细弱，可用黄芪、党参、茯苓、白术、阳春砂等健脾益气。脾阳不升，可导致水液疏布无度、痰饮内生，见形体臃肿、面孔油腻等形盛气衰表现。对于痰饮内停者，予以陈皮、半夏、苍术、枳壳理气化痰，泽泻、薏苡仁、赤小豆化湿利水。白芍、白术为治疗肝脾失调的重要药对。白芍酸甘化阴，滋补肝中阴血，助肝阳疏发；白术健脾益气，补益中焦并助中焦斡旋。芍术合用，肝脾皆调，有利于气机升腾、化痰除饮。若阳气虚衰较甚、阴寒内生，出现畏寒怕冷，四肢发凉，舌黯淡，脉沉迟者，可用艾叶、干姜、桂枝等温阳化气、祛寒通络、活血行血。

调肝在于气和血，根据肝之特性，临床可用柴胡、白芍为药对气血双调，柴胡疏肝理气、升发清阳，白芍滋阴柔肝，一阴一阳相辅相成。肝气郁滞者可见情绪烦躁或郁结，并有经前乳胀，少腹胀痛，经期提前或延后，经血下行不畅或夹有血块，脉弦而紧，可用郁金、远志、合欢花、绿萼梅等开郁散结，并常用香附、佛手、陈香橼理气而不伤阴；肝阴血虚者，可见经量减少、经色淡，甚则闭经，并伴头晕目眩、唇甲色淡、夜寐多梦，舌淡苔白，脉弦细，可用旱莲草、女贞子、枸杞子、桑椹子、黄精、当归等滋补肝中阴血；如兼有肾阴亏虚、虚火上炎，可见心烦不宁、焦虑烦躁、口渴喜饮，当以黄连、黄芩清君相之火，并可用紫草、夜交藤、柏子仁清火除烦，紫草入心肝二经，“清肝凉血，泻火伐阳”，清利之功较温和，可清火而不伤阳、活血而不破血，可堪大用。

2.3 活血行滞可助三脏同调 POI的治疗当肝脾肾三元一体，益肾固本、健脾升阳、调肝理气相结合。通过肝脾同调、行气活血，对于缓解症状、保护卵巢功能，颇有疗效。久病多瘀，因此调理肝脾、畅达气机同时需注意活血行滞、理气消瘀，以畅达冲任胞宫，促进气血流动。

对于经血量少、血色黯淡、夹有血块、行经时小腹刺痛或病程长久出现面色黯淡无华、肌肤甲错、舌黯有瘀斑瘀点、脉紧涩等瘀血内停症状较重者，可用三棱、莪术、土鳖虫破血消瘀，《神农本草经》认为土鳖虫有破坚、下血之功，生子尤良。其“专主血证”，可入肝脾经，下旧血、破癥瘕，调肝脾血气，荡涤血络，对于经血下行不畅或久闭不至者疗效较好。瘀血内滞而有痛经症状者，可用失笑散活血调经、行气止痛。瘀血伏络兼有阳虚内寒者以艾叶、台乌药、小茴香温肾暖宫、理气止痛。对于气滞较重者多用川楝子、青陈皮、广木香、佛手、香橼、枳实。活血行血多用川芎、丹参、香附、郁金、鸡血藤、益母草、桃仁、红花、泽兰、月季花等，此类药物性情较为平和，行气化瘀较为平缓，不易伤及正气。

临床所用活血、行气、破瘀之品，可选入肝、脾、肾经者以利于三脏同调，其中泽兰、鸡血藤、月季花、益母草临床运用最为普遍。泽兰可“通肝脾之血”，药性辛香温散且气味平和、不伤正气，可行肝脾郁滞之血气，是行经要药。月季花、鸡血藤入肝经，辛甘微温，可助肝气疏散，其药力较为缓和，对血气已亏兼有瘀滞者较为适宜。益母草入肝经，“秉初春木气”“得地土金之味”，可以“气味俱升”，一般用量15g，瘀滞久者可用至30g以通行肝脾气血，助胞宫开泄、阳气运行。

3 验案举隅

杨某，女，33岁。2018年6月19日初诊。

患者因月经3个月未行来诊。13岁初潮，既往月经规律，一月一行，经行1周。末次月经：2018年3月27日，行经7 d，量中，色红，夹少量血块，伴小腹隐胀、乳房胀痛、腰酸如折、大便溏薄、四肢乏力。患者近期因工作繁忙，常觉胸闷不舒，气塞憋闷，近3个月经血未行。生育史：1-0-2-1，6年前顺产1女，因意外怀孕于2008年、2013年行人工流产术。刻下：周身乏力，胸闷不适，纳一般、夜寐欠佳，大便时干时稀，舌淡微紫、苔薄稍腻，脉弦涩小滑。于本院查阴超：子宫后位，大小44 mm×39 mm×37 mm，内膜10 mm；右侧卵巢32 mm×24 mm，左侧卵巢25 mm×20 mm。实验室检查性激素六项：雌二醇（E2）75 ng/L、孕酮（P）23 nmol/L、泌乳素（PRL）931.69 mIU/L、促卵泡生成素（FSH）34.74 IU/L、促黄体生成素（LH）49.28 IU/L、睾酮（T）1.1 nmol/L；血清人绒膜促性腺激素（HCG）0.7 IU/L、抑制素（INH）b 19.8 IU/L、抗缪勒试管激素（AMH）0.16 ng/mL。西医诊断：早发性卵巢功能不全；中医诊断：月经不调（肾虚精亏、脾虚肝郁型）。治法：益肾培元、健脾调肝。予以自拟填精方加减。处方：

熟地黄15g，制黄精15g，党参12g，炒白术15g，炒白芍15g，杜仲9g，桑寄生9g，龟甲9g，鹿角胶9g，丹参15g，鸡血藤30g，当归9g，制香附9g，枳壳9g，夜交藤30g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服。

7月15日二诊：末次月经7月1日，经期7 d，量中等，色黯红，有血块，经前乳房稍胀，腰膝酸软时作，经后诸证减轻。自觉口干苦，因天气炎热，食欲不振，夜寐欠佳。舌红、苔薄黄微腻，脉弦滑。治以调补肝肾、健脾祛湿。原方去杜仲、桑寄生，加藿香9g、佩兰9g，14剂，上法煎服。

8月16日三诊：末次月经8月5日，经期7 d，量可色红，仍有血块，经前乳房胀痛减轻，仍有腰酸乏力。患者自诉因工作紧张，胸闷不适，自觉手脚微凉，小腹不温，纳可，夜寐安，二便调。舌淡微紫、苔薄，脉细。治以益气温阳、调肝脾肾。予以初诊方去桑寄生、夜交藤，加泽兰9g、益母草15g、月季花9g、艾叶6g、川续断9g、桂枝9g，14剂，上法煎服。

按：本例患者因“月经3个月未行”就诊，根据病史及辅助检查，诊断为早发性卵巢功能不全。患者既往经行时乳房及小腹胀痛、经水中夹有血块，此为肝气不疏、气滞血瘀；大便溏薄、四肢乏力，此为脾气亏虚、阳气不升；腰酸如折为肾精亏损之征；2次人流术损伤肝肾之阴；舌淡微紫佐证其气郁血瘀、血络不和，脉弦且滑为肝郁之象。由此可见患者肝脾肾功能失司，气血失和，辨证属肾亏血瘀、脾虚肝郁。治疗当从肝脾肾三元论治，益肾培元、疏肝健脾、化瘀生新、调和气血。患者血清孕酮23 nmol/L，提示已有排卵，且阴超示内膜10 mm，综合其实验室检查，可见患者有行经之机，当鼓舞气血助经血下行，并理气活血助胞宫开泄。方选自拟填精方化裁。方中熟地黄、制黄精、杜仲、桑寄生培元固本、生阳益阴；龟甲、鹿角片大补真精；当归养血活血；炒白芍柔肝养血；炒白术、枳壳、党参理气健脾；丹参、鸡血藤、制香附行气活血；夜交藤安神助眠。诸药合用肝脾肾三脏同调、理气培元、活血行血，助经水下行。

二诊时患者已行经，可证实方证切合。患者经色黯淡，血中夹块，可见其气机不畅、瘀血内滞较久，此为旧血渐祛、新血渐生。口干苦、食欲不佳为吴地暑湿较重、感湿邪化热所致，因此在调补三脏、行气活血的同时，当清热祛湿。故守方加减，原方去杜仲、桑寄生，加藿香、佩兰清暑益气、芳香化湿。三诊时，患者已规律行经2次，可见理法方药对证。患者精神紧张而有胸闷不适之感、并觉手脚发凉、小腹不温，此为肝气不调、脾肾阳虚、气血不通所致，其经血中仍夹有血块，可见伏瘀仍未尽祛，因此当以调补肝脾肾、活血除瘀为大法。初诊方去桑寄生、夜交藤，加泽兰、益母草、月季花以增活血理气之感，并以桂枝、艾叶、川续断助阳消瘀。诸药合用调本益阳、活血祛瘀，故而奏效。