妊娠早期生理改变

唐隽

(沈阳市妇幼保健院，沈阳 110014)

了解正常妊娠全身的生理改变，有助于早期发现异常妊娠或合并内科/外科疾病的妊娠。妊娠期的生理改变除生殖系统改变外，还包括呼吸系统变化、循环系统变化、消化系统变化、泌尿系统变化、血液系统变化、骨骼肌肉变化、皮肤生理变化以及乳房的变化等。

1 生殖系统改变

停经是早期妊娠的主诉症状。通过检测血人绒毛膜促性腺激素和阴式超声可以确定妊娠部位和孕龄。

2 呼吸系统变化

呼吸困难(也称呼吸不适)在妊娠期常见。除外基础疾病，常常为妊娠本身所致。与非妊娠状态相比，妊娠期间的正常呼吸道改变会引起代偿性呼吸性碱中毒。

妊娠期呼吸系统的改变包括：膈肌抬高、功能残气量降低和稳定的第1秒用力呼气容积、通气和呼吸驱动增加、呼吸性碱中毒和动脉氧分压增加，以及上呼吸道系统改变。上呼吸道黏膜的组织学检查可能显示充血、腺体过度活跃、吞噬活动增加和黏多糖成分增加，妊娠女性常出现鼻塞和鼻出血，可能正是这些改变的结果。

在正常妊娠期间，60%～70%的女性会有呼吸困难的感觉，这种症状常开始于早期或中期妊娠，妊娠中期时频率增加，然后在妊娠晚期保持适度稳定。

妊娠生理性呼吸困难是逐渐起病。突发的呼吸困难或存在咳嗽、哮鸣音、啰音、胸痛、发热或咯血则提示存在病理性过程，需行进一步评估。

当妊娠女性主诉呼吸困难时，临床医生应判断其症状是由基础疾病还是黄体酮诱导的生理性过度通气所致。

通过病史和体格检查，大多数呼吸困难患者都可得出准确诊断。针对疑似肺栓塞女性行CT肺血管造影，针对疑似为心源性呼吸困难的妊娠女性，行脑钠肽(BNP)水平测定或超声心动图检查。由于妊娠期本身就伴有D-二聚体增加，测量D-二聚对于诊断妊娠期肺栓塞的实用性有限。

3 循环系统变化

妊娠期最显著的就是血容量及心输出量增加，心率也逐渐增加。

早在妊娠4周时即开始出现血浆容量和红细胞总量增加，妊娠28～34周时达到高峰，之后保持稳定。血浆容量的增加大于红细胞容积的增加。

妊娠期主要的血流动力学变化包括：心输出量增加、全身血管阻力(SVR)降低、体循环血压降低。分娩后几分钟心输出量达到峰值，之后逐渐恢复至孕前水平。

临产和分娩时由于焦虑、劳累、疼痛、宫缩、子宫复旧和出血，可出现显著血流动力学变化。感染、出血和麻醉或镇痛也会导致血流动力学变化。

妊娠期生理性和解剖学改变影响了对孕妇心功能的评估和解读。心脏病孕妇的血容量与血流动力学变化增加了心力衰竭的风险。

4 消化系统的变化

妊娠期出现的常见口腔疾病包括牙龈炎、牙齿松动或侵蚀、口腔牙龈病变、龋齿。少数孕妇牙龈出现血管灶性扩张，即妊娠龈瘤，分娩后自然消失。

由于食管下段括约肌压力降低和括约肌的适应反应受抑制，妊娠期胃食管反流常见，产后缓解。胆囊排空时间延长，胆汁稍黏稠使胆汁淤积，易诱发胆囊炎和胆石症。

由于激素水平改变(孕酮浓度增加)引起肠蠕动缓慢以及逐渐增大的子宫引起肠压迫常导致妊娠期腹胀和便秘。肠蠕动减弱加之直肠静脉压增高，妊娠期容易发生痔疮或原有痔疮加重，便秘可加重这些症状。因此，建议充分补水和富含纤维的饮食。

妊娠期发生的绝大多数胃肠道改变可在分娩后缓解，可进行支持性治疗。然而，当出现胆石性胰腺炎、阑尾炎、胆石症合并胆囊炎、急性肝炎等疾病时，需立即胃肠道专家会诊。

5 泌尿系统生理改变

激素作用、增大子宫压迫及输尿管壁内在变化可引起妊娠期生理性输尿管扩张，右侧输尿管常受右旋子宫压迫，可致肾盂积水。妊娠期肾脏体积也将增加。

妊娠期肾小球滤过率(G F R)和肾血流量(RPF）显著增加，引起血清肌酐浓度生理性下降。妊娠期G F R增加，而肾小管对葡萄糖重吸收能力未相应增加，约15%孕妇饭后出现生理性糖尿，应注意与糖尿病鉴别。

尿频和夜尿增多是最常见的妊娠相关主诉症状，但通常不需要特异性治疗。

6 血液系统改变

妊娠期最主要的血液学改变为血容量增加、生理性贫血、中性粒细胞增多、轻度血小板减少、凝血因子增加和纤维蛋白溶解减少。

血浆容量在妊娠6～12周增加10%～15%，至32～34周达高峰，此后仅轻度增加。红细胞总量在妊娠8～10周开始增加，到妊娠末红细胞容量稳定增加，比非妊娠女性可高出20%～30% (250～450 mL)。相对于血红蛋白容量和红细胞容量的增加，血浆容量增加更多，导致观察到的健康妊娠女性血红蛋白水平轻度下降(即妊娠期生理性或稀释性贫血)。美国疾病预防和控制中心(C D C)将贫血定义为在早期和晚期妊娠血红蛋 白＜110 g/L，中期妊娠血红蛋白＜105 g/L。

中性粒细胞计数在妊娠的第2个月开始增多，到中期妊娠或晚期妊娠时进入平台期，此时总白细胞计数的范围为（9 000～15 000）×109/L，注意勿视为炎症或感染相关的白细胞增多。绝对淋巴细胞计数没有变化。

妊娠女性平均血小板计数与健康非妊娠女性相比可能会有轻度降低，但大部分都有正常的血小板计数。

妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，凝血因子Ⅺ和ⅩⅢ降低。凝血时间无明显变化。血浆纤维蛋白原含量增加。数种凝血因子的循环水平发生改变，导致相对的促血栓形成状态，是预防围产期出血的一种重要机制。

7 肌肉骨骼系统相关的疼痛

妊娠相关的体重改变、体型改变和激素改变可引起肌肉骨骼相应变化，包括脊柱前凸和关节松弛。妊娠几乎不会影响脊柱弯曲的进展，当脊柱侧凸已治疗或比较轻微时也不会影响妊娠结局。

腰痛是妊娠期间的常见主诉。常常由机械因素引起，而非椎间盘突出。建议对妊娠期的腰痛采用非药物性干预，而非手术或药物治疗。如果需要药物治疗，对乙酰氨基酚是安全且有效的初始选择。

对于耻骨联合相关的疼痛，建议采用保守干预措施(以侧卧位休息、使用支架或腰带支撑骨盆、使用助行器移动以及分级锻炼方案)。

髋部疼痛可能是因为骨坏死(一种慢性进展性疾病，可能需要积极治疗)或一过性特发性骨质疏松(一般在8～12个月内缓解，应进行保守治疗)。

腿部痛性痉挛在妊娠女性中很常见。建议进行非药物干预，例如腓肠肌拉伸。

8 皮肤的生理变化

几乎所有妊娠女性都会出现一定程度的皮肤色素沉着增加。斑(黄褐斑或妊娠面斑)是最有损美观的色素改变，在妊娠女性中的发生率高达75%。妊娠引起的斑通常在1年内消退。

雌激素和其他因素可导致妊娠期血管扩张和增生。蜘蛛状血管瘤、掌红斑、静脉曲张、面部潮红和水肿是常见表现。妊娠期间，毛细血管扩张和血管瘤样结构可能发生或扩大。

妊娠纹(牵拉痕)是结缔组织变化所致，在腹部、乳房和大腿上最明显，但也可发生在腰部、臀部和上臂。妊娠纹的发生有遗传易感性。虽然妊娠纹会在产后变淡，但不会消失。尚无有效的预防或治疗方法。

妊娠女性的瘙痒可能是生理性的，与妊娠前已有疾病发作有关，或与妊娠特有皮肤病有关。外用类固醇、抗组胺药和/或紫外线(UVB)治疗有助于缓解症状。

多毛症在妊娠期间增加。头皮头发变厚，但发际线可能后退。产后暂时脱发很常见(休止期脱发)。

妊娠期间，指(趾)甲生长加快。可能发生的变化包括出现横沟、甲下角化、远端甲剥离和黑甲。指(趾)甲板可能变软或变脆。

9 乳房的改变

人乳房的发育启始于胚胎期，青春期腺体开始成熟，随着妊娠和哺乳使乳腺达到完全分化。妊娠早期乳房开始增大，充血明显，孕妇自觉乳房发胀是妊娠早期常见表现。随着乳腺腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，易勃起。乳晕颜色加深，周围可见蒙氏结节。

正常的导管发育需要雌激素和孕激素的共同作用。孕激素能够协同雌激素，通过乳腺上皮细胞的特异性受体发挥调节乳房发育的作用。妊娠期乳房腺体完全分化形成分泌性腺泡，特点是能够合成、分泌乳蛋白和脂质。妊娠期大量的雌、孕激素抑制乳汁生成，产后胎盘娩出，雌、孕激素水平迅速下降，新生儿吸吮乳头，乳汁分泌。