调摄五脏为主辨治女性尿道综合征撷要

杨 雪 盛梅笑

（1.东部战区总医院，江苏南京 210016；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

尿道综合征是指反复发作的尿频、尿急，或伴排尿困难、小腹酸胀不适等症状，而无膀胱、尿道器质性病变及明显菌尿的一组非特异性症候群[1]，最常见于中老年妇女[2]，因此又称女性尿道综合征（female urethral syndrome，FUS）。FUS的发生与尿道口解剖异常、膀胱尿道肌肉痉挛、女性雌激素水平下降、焦虑性精神状态、尿路局部过敏、尿路动力学功能异常、机械因素等有关[3-5]，西医治疗多针对其症状或诱因采用抗生素、M受体拮抗剂、抗焦虑药、钙通道阻滞剂以及催眠疗法等，但疗效欠佳，病情缠绵，严重影响患者的生活质量。中医以辨证论治为核心，在治疗FUS方面有独特优势。本文结合临床体会，总结了以调摄五脏为主辨治FUS的思路，供同道参考。

1 病名沿革

尿道综合征可归属于中医学“淋证”范畴。“淋”之病名，最早见于《素问·六元正纪大论》，称本病为“淋”“淋閟”，并有“其病中热胀，面目浮肿，善眠，鼽衄嚏欠呕，小便黄赤，甚则淋”的症状描述。张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中称本病为“淋秘”，指出其症状表现为“小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。后世医家称本病为“淋沥”，《赤水玄珠》卷十五：“淋淋沥沥，点滴而出，或涩而疼，一日数十次或百次，俗名淋病者是也。”华佗《中藏经》将淋分为“冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实”八种，开创了淋证分型的先河。《千金要方·消渴淋闭方》《外台秘要·五淋方三首》将本病归纳为“石、气、膏、劳、热”五淋，《医学心悟》将本病分为“石、膏、气、血、劳、冷”六淋。近代常将“淋证”分为“热淋、气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋”，其中“气淋”“热淋”“劳淋”与尿道综合征症状较为相似。

2 病机责之脏腑不调，本虚标实

尿道综合征总的病机为本虚标实，病位在肾与膀胱，与肝、心、脾、肺等脏有关，病因包括外感、内伤、情志、饮食、劳倦、房事等，由于肾虚、肝郁、心火、湿热、瘀热、寒凝等导致肾与膀胱气化功能失司。《中藏经》曰：“诸淋与小便不利者，皆由五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，荣卫耗失”，说明淋证与全身脏腑失调相关。先天禀赋不足，或久病伤肾，或他脏虚损及肾，或过度劳伤，或感受湿热、寒邪蕴结于下焦，肾与膀胱气化不利，皆可发为淋证，正如《诸病源候论》所言：“脏腑不调，为邪所乘，肾虚则小便数，膀胱热则小便涩”，故肾虚膀胱湿热是本病病机关键。湿热既可外感，又可内生：外感湿热邪气下注膀胱，或风邪袭肺，肺失宣降，水道不通，聚湿生热；或肝郁气滞，疏泄失职，三焦不利，郁而生热；或肝血不足，疏泄失职，内生虚热；或心火亢盛，下移小肠；或脾虚湿盛，湿从热化。淋证久病不治，或治不从法，气阴两虚，血液凝滞，酿生瘀热，则病情反复发作，缠绵不愈。

3 脏腑辨证，调摄五脏

3.1 培补肾元，化气通淋 《素问·灵兰秘典论》云：“肾者，作强之官，伎巧出焉”，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。肾为水脏，生成尿液；膀胱为水腑，贮存尿液，排泄小便。肾气充足，司净府开合以控制尿液的排泄，膀胱贮尿排尿有度，助肾蒸腾气化尿液，共行主水道、司决渎之功。如先天禀赋不足，或劳伤过度，或多产多育，或久病缠身，克伐肾精，易致膀胱气化功能失司，《丹溪心法·淋》有云：“诸淋所发，皆肾虚而膀胱生热也。”肾虚不固者，临床可见小便频数，淋沥不尽，涩痛不甚，遇劳即发，腰膝酸软，头晕耳鸣，乏力，舌质淡红，脉象细弱。若虚体不慎复感湿热之邪，客于膀胱，则诸症加重。如湿热逗留不去，耗伤肾之气阴，或使用抗生素戕伤肾中阳气，则病症迁延反复。阴虚者，兼有五心烦热，失眠多梦，潮热盗汗，咽干颧红，舌红少苔，脉细数等；阳虚者，兼见畏寒肢冷，面色㿠白，精神萎靡，腰背冷痛，甚者下肢浮肿，舌苔白，脉虚无力等。临证当治以培补肾元、化气通淋，方选《金匮翼》无比山药丸加减。方中生黄芪、党参、山药、茯苓益气健脾；熟地黄、山萸肉滋补肾阴；菟丝子、淫羊藿温肾助阳；杜仲、续断、芡实、金樱子补肾摄精；薏苡仁、泽泻、白扁豆利水渗湿。全方脾肾同补、阴阳互滋，可酌情配伍清利之品，使平补平泻，补而不滞，泻而不损，温而不燥，清利而不凉遏。阴虚者，加知母、黄柏滋阴清热，加冬葵子、小通草清热通淋，或加少量肉桂以反佐之；阳虚者，加巴戟天、肉苁蓉等温润之品温肾固阳，加益智仁、乌药温肾化气、固精缩尿。

3.2 疏肝解郁，行气通淋 《四圣心源》有言：“水性蛰藏，木性疏泄。乙木生于癸水，相火封藏，癸水温暖，温气左升，则化乙木。生气畅茂，乙木发达，疏泄之令既遂，则水道清通，而相火必秘。”女子以肝为先天，肝为风木之脏，主疏泄，调畅全身气机。肾藏精、肝藏血，生理状态下肝肾同源、藏泻互用、阴阳互滋，且足厥阴肝经络阴器，循少腹而上行，膀胱连阴器，肝气条达，精血充足，助肾之气化和膀胱排泄尿液。然中年女性胎、孕、产、乳后肾精亏虚，肝不藏血，或水不涵木，肝肾不足，相火无制，或情志不遂，郁怒伤肝，气郁化火，热结膀胱，发为淋证，即“水欲藏而木泄之，故频数而不收，木欲泄而水藏之，故梗涩而不利。……缘木不能泄，生气幽郁而为热，溲溺所以结涩”。肝肾亏虚者，临床多表现为小便涩痛不显，尿频数，淋沥不尽，兼见头晕目眩、失眠多梦、口苦咽干、潮热汗出等症，治以补益肝肾、化气通淋，方选归芍地黄汤加减。方中六味地黄丸填精滋补肝肾，辅当归养血活血柔肝，白芍补肝敛阴、平抑肝阳。全方滋阴养血与降火相伍，培本清源，补泻并施，阴血充足，则相火得制。肝郁气滞者，多表现为郁怒之后小便涩滞，淋沥不畅，少腹胀满疼痛，治以疏肝解郁、行气通淋，方选沉香散加减。方中沉香、青皮、乌药、香附疏肝理气，石韦、滑石、冬葵子、车前子利水通淋。全方疏清相兼，气血并调。肝郁化火者，加牡丹皮、栀子、郁金疏肝泻热；尿频尿多者，加益智仁、桑螵蛸益肾缩尿；肝气犯胃者，加陈皮、枳壳疏肝和胃。

3.3 清心宁神，泻热通淋 心主神明，统帅人体生命活动及精神意识。心火亢盛，肾阴不足，心肾失交，致心经热盛，下移小肠，泌别失职，导致“水虚火不实”之证，即《张氏医通》所谓：“水火不交，心肾气郁，遂使阴阳乖舛，清浊相干，蓄在下焦，故膀胱里急，膏血砂石，从水道出焉”，《丹溪心法》亦有“大凡小肠有气则小便胀，小肠有血则小便涩，小肠有热则小便痛”之说。心肾不交者，临床多以小便黄赤、尿道灼热、淋沥不畅为主要表现，兼心烦不寐、悸瞤不安、眩晕耳鸣、健忘失眠、五心烦热、咽干口燥、舌红、脉细数等。当治以清心宁神、泻热通淋，可予《小儿药证直诀》导赤散加减。方中生地黄凉血滋阴以制心火；木通上清心经之火，下导小肠之热；竹叶清心除烦、淡渗利窍；生甘草清热解毒。全方甘寒、苦寒同用，滋阴制火而不恋邪、利水通淋而不伤阴、清热泻火而不伐胃。临床应用时木通常以小通草代替。若兼气阴两虚、湿热下注者，可加麦冬、地骨皮、黄芪、人参补气养阴，黄芩、车前子清利湿热，莲子心清心除烦，合方清心莲子饮以清心火、益气阴、止淋浊。

3.4 益气健脾，升提中气 脾为太阴湿土，主运水谷、化精微，为气血生化之源。脾气健运，气机升降有度，则膀胱气化功能正常，清浊分化自如，小便通利。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃……脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布”，脾胃与尿液的生成、排泄密切相关。若素体脾胃虚弱，或饥饱劳役，损伤脾土，中气虚馁，正气不足，机体抗病能力减弱，易招致湿热之邪的侵犯。若土虚水湿不化，内湿外湿同气相求，湿从热化，脾虚与湿热互为因果，邪愈盛，正愈衰，引起淋证迁延或反复发作。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变”，《脾胃论》言：“清气不升，九窍为之不利”，若脾气亏虚，不能升清，中气下陷，则膀胱、尿道肌群收缩乏力，《医宗必读》所述“劳淋”中的“脾劳”即是本型。脾虚湿滞者，临床多表现为尿频涩滞，余沥不尽，遇劳即发，面色萎黄，形体消瘦，少气懒言，精神倦怠，畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡苔白，脉细无力。当治以益气健脾、升提中气，以复膀胱气化之权，州都开阖之常，方选补中益气汤加减。方中黄芪补中气，固表气，升阳举陷；党参大补元气；炙甘草补脾和中；白术补气健脾；当归补养营血；陈皮理气健脾使补而不滞；升麻、柴胡升提下陷之中气。全方补气与升提并举，使元气内充，清阳得升，水道通畅，膀胱气化开阖有权，则小便得以自利。气阴两虚者，党参改用太子参兼护阴液；脾虚湿盛者，加制苍术健脾燥湿；肢冷便溏者，加益智仁、补骨脂温补脾阳。

3.5 清泻肺热，利湿通淋 肺为水之上源，主宣发肃降、通调水道。肾气不足，子盗母气，肺气失宣，不制州都，或外邪袭肺，肺失宣肃，水道不利，聚湿生热，下注膀胱，发为淋证，如《婴童百问》所云：“其气淋者，肾与膀胱受肺之热气则胀，气为热所乘，故流入膀胱，则气壅不散，小腹气满，水不宣利，故小便涩而成淋也。”肺热下行者，临床多见尿频难涩，小便黄赤，尿道灼热，或兼有咽痛，咳嗽，舌边尖红，脉浮数。《冯氏锦囊秘录》曰：“然通淋者，更宜清肺，盖肺为生水之源也”，故治以清泻肺热、利湿通淋，方选《证治汇补》清肺饮加减。方中茯苓利水渗湿；黄芩、桑白皮降肺金之火；麦冬滋阴润肺；山栀、泽泻、小通草、车前子清膀胱之源。全方清上利下，共奏清源洁流之功。伴口苦、发热者，可加柴胡、羌活；伴口渴多饮者，加白茅根、芦根、鱼腥草；伴心烦失眠者，加黄连、百合、灯心草等；伴水肿者，加泽泻、玉米须等。

4 兼顾病理，清温并进以通淋

4.1 清热利湿通淋 古往今来，多数医家认为淋之发生，由内生或外受邪气客于机体，酿生湿热，蕴结下焦，致肾与膀胱气化不利。王肯堂《证治准绳·淋》中提出：“淋病必由热甚生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋。”然而，临床诊治FUS时，应首辨病性虚实，分病程久暂，别病机寒热，不可妄用清利之品。“湿热”多见于新发实证患者，此类病人可少佐苦寒清利之品以清热利湿，若无“湿热”而盲目清利，易折伤脾胃，反致病情难愈。湿热证者应辨清主次，湿热并重者，常见发热汗出不解、口渴不欲多饮、脘痞呕恶、心中烦闷、小便短赤色黄、舌苔黄滑腻、脉濡数，予《太平惠民和剂局方》八正散加减以清利通淋；热重于湿者，表现为身热口渴、面红目赤、头身困重、便溏不爽、小便短少、舌红苔黄腻、脉滑而数，予八正散加用蒲公英、白花蛇舌草、鱼腥草等清热解毒通淋之品；湿重于热者，见身热不甚，渴不欲饮，头身困重，呕恶纳呆，小便短少黄赤、混浊腥臭，大便溏薄，舌质淡红、苔白腻或白滑而厚，予八正散加用制苍术、炒白术、川朴花、藿香、佩兰等芳香化湿之品；湿热伤阴者，可加生地黄、知母养阴清热。

4.2 清化瘀热通淋 病延日久，肾精亏乏，湿热留恋，热邪蕴久伤阴，湿邪不化伤气（阳），致气阴两虚，气虚则血行无力，阴虚则血液凝涩，形成瘀血，气血瘀滞，阻于脉络，影响膀胱气化功能。瘀血留于经络，郁而化热，致病情反复，治宜清化瘀热、行气通淋，慎用耗气破血之品，多在清利湿热基础上，配伍牡丹皮、川芎、赤芍、虎杖等行气活血，佐以当归、白芍、知母等滋阴养血，以防攻逐太过，耗伤阴血。

4.3 温经散寒通淋 病久肾阳亏虚，命门火衰，或肾虚风寒直中，膀胱不利，水泉不止，即《四圣心源》“下寒则多溲”。此型多称“冷淋”“寒淋”，表现为先寒战后尿液频多，淋沥不尽，临床虽少见，但因其寒遏于下，热壅于上之寒热错杂的症状多样，病机复杂，仍不可忽视。常见胸中烦热、频频欲吐、头目胀痛、咽干、口唇生疮等上热表现，以及下肢寒凉、尿频尿急、小便清长、大便易溏等下寒表现。治宜温经散寒通淋，予金匮肾气丸加减。方中干地黄、山萸肉、山药补肾涩精；桂枝、附子温肾助阳；茯苓健脾益肾；牡丹皮、泽泻制相火浮动。全方取“少火生气”之法，以阴中求阳，既能治小便太过，又能利小便之不通。

5 验案举隅

肖某，女，37岁。2020年1月11日初诊。

主诉：尿频尿急反复发作2年，加重2月余。患者于2年前生育后出现尿频尿急尿痛，诊断为泌尿道感染，予口服左氧氟沙星治疗后症状缓解。后尿频尿急反复发作，每于劳累或情绪波动后发作，间断服用抗生素。患者2个月前与人争吵后再次出现尿频尿急，自服抗生素（具体不详）症状略有改善，至江苏省中医院门诊查尿常规、中段尿培养、泌尿系彩超均为阴性。刻诊：患者尿频尿急，小腹坠胀，腰酸乏力，口干口苦，两胁时有胀痛，食寐一般，大便溏，舌质偏红、苔薄黄微腻，脉象细弦。西医诊断：尿道综合征；中医诊断：淋证（肾虚湿热，肝郁乘脾）。治以滋肾清利、疏肝解郁、行气通淋。予知柏地黄丸、八正散、四逆散化裁。处方：

知母10 g，盐黄柏6 g，萹蓄15 g，白茅根20 g，柴胡6 g，白芍10 g，枳壳10 g，升麻10 g，茯苓12 g，炒白术12 g，陈皮10 g，生甘草3 g。7剂。水煎，每日1剂，早晚饭后30 min温服。

2020年1月18日二诊：尿频、尿急、小腹坠胀等症状明显改善，食欲增，仍感神倦乏力、腰膝酸软。舌质淡红、苔薄白微腻。初诊方加生黄芪15 g、杜仲20 g、山萸肉15 g，14剂。服药后诸症好转。

患者守方调治数月，诸症未再发。

按：本案患者为中年女性，素体禀赋不足，产后天癸损，正虚未复，起居不慎，复感湿热之邪，发为淋证。患者因不规律服用抗生素，致病情迁延反复，又因2个月前情志失调导致复发。本病为本虚标实之证，肾虚为本，下焦湿热为标，肝郁气滞为诱发因素。肾气亏虚，湿热下注，膀胱气化不利，则见尿频尿急、小腹坠胀；肾精亏乏，无以濡养腰府筋脉，则见腰酸乏力；暴怒伤肝，肝失条达，气阻络痹，则见两胁胀痛；肝郁化火，则见口干、口苦；肝郁乘脾，脾失健运，则见便溏；湿热内蕴，则见舌苔薄黄腻，脉象细弦。当治以滋肾清利、疏肝行气，予知柏地黄丸、八正散、四逆散化裁。方中知母、黄柏清热泻火燥湿，兼滋肾水，共为君药；萹蓄、白茅根清热利湿通淋，因势利导，使湿热之邪从小便出，为臣药。柴胡、白芍、枳壳调和肝脾、透邪解郁，其中白芍性温，柔肝，制约萹蓄、白茅根等苦寒之性；升麻清热，配伍柴胡升提中气；茯苓、炒白术、陈皮益气健脾化湿。上七味共为佐药。生甘草补脾益气，调和诸药，为使药。二诊时，患者湿热之邪渐祛，肾虚为著，遂加生黄芪、杜仲、山萸肉补益肾精。诸药合用，标本兼顾，肝肾同治，治病从法，故效如桴鼓。

6 结语

FUS是临床常见病，病因病机复杂，临床治疗时不应拘泥于清热利湿之法，当从脏腑辨治，兼顾病理因素，审证求因，灵活运用培补肾元、疏肝解郁、清心宁神、益气健脾、清泻肺热及清热利湿、清化瘀热、温经散寒等通淋之法，合方并用，加减化裁，可获良效。此外，嘱咐患者根据体质调整饮食，调畅心情，保持外阴清洁，数法并用，可提高疗效及防止复发。