中药颗粒自拟方治疗女童外周性性早熟合并卵巢囊肿1例及文献分析※

孙新刚,张邦奎,冯德琳

(黑龙江省哈尔滨市儿童医院,黑龙江 哈尔滨 150010)

性早熟(precocious puberty,PP)是指女童8岁以前,男童9岁之前呈现第二性特征,是儿科内分泌常见疾病之一。根据其发病机制及临床表现,可分为中枢性性早熟、外周性性早熟及不完全性中枢性性早熟[1]。临床以中枢性性早熟患儿常见,西医以促性腺激素释放激素类似物(G n RH a)为标准治疗药物,治疗效果相对稳定。外周性性早熟的西医治疗按照不同的病因分别处理,然而针对常规检查并未找到具体病因的患儿,治疗困难。近年来,中医药在治疗性早熟方面的疗效肯定。本文报道本院应用中药颗粒自拟方治疗女童外周性性早熟合并卵巢囊肿患儿1例,并回顾相关文献,探讨中药在女童外周性性早熟中的治疗作用。

1 病案资料

患者,女,7岁6个月,2019年10月22日因“乳房增大10d”于我院青春期门诊就诊,B超示:子宫体径线为3.4cm×2.2cm×1.9cm,双侧卵巢大小:卵巢左2.3cm×1.2cm,右2.1cm×0.7cm,右侧卵巢内可见约2.5cm×1.7cm囊性回声,壁薄,内液透声佳,左侧卵巢内可见数枚卵泡回声。查激素水平:雌二醇(E2)-Ⅲ122.3Pm o l/L。X线骨龄片提示骨龄发育相当于8.5岁。西医诊断:外周性性早熟;右卵巢囊肿。青春期门诊考虑该患儿G n R H a激发试验结果阴性,而临床症状如乳房发育、卵巢囊肿等症状较明显,建议我院中医科协助治疗。症见:形体中等,乳房胀痛,乳房发育T a n n e rⅡ期,面色潮红,多汗,睡眠不实,小便略黄,大便干,舌红,苔薄黄,脉弦细。诊断为性早熟(肾阴不足,肝郁化火)。给予自拟方加减(三九中药配方颗粒):熟地黄、玄参、知母、牡丹皮、柴胡、夏枯草、浙贝母、鸡内金、枳壳、厚朴、白术各1包,荔枝核2包。牡蛎半包。共30剂,水冲服,每日1剂,每日2次。嘱忌食滋补类食物,1个月后复诊。

2019年11月25日复诊:B超示子宫体径线为2.4cm×2.0cm×1.2cm,双侧卵巢大小:卵巢左2.5cm×1.2cm,右2.3cm×1.1cm,左侧卵巢内可见7～8枚卵泡回声,最大直径为0.4cm,右侧卵巢内可见8～9枚卵泡回声,最大直径为0.4cm。激素水平:E2-Ⅲ45.81Pm o l/L。经治疗右侧卵巢囊肿消失,E2-Ⅲ水平下降,在原方的基础上加山药、山萸肉各1包,30剂,水冲服,每日1剂,每日2次。服药至3个月后逐步减量后停药,6个月随访卵巢囊肿未见复发。

2 讨论

随着现代社会的发展,临床中女童性早熟患儿逐年增加,患病率是男童的5～10倍,8岁前女童乳房发育的检出率为2.91%[2]。外周性性早熟常表现为只有第二性征的发育,而无生殖细胞同步成熟,是由下丘脑和垂体促性腺激素以外的雄激素或雌激素引起。多数病例起病较快,进展迅速,若延误治疗可能会导致骨骺闭合过早而身材矮小,部分可转为中枢性性早熟。

女童外周性性早熟的具体表现可有乳房发育或伴有乳晕着色、外生殖器分泌物增多、大小阴唇着色、阴道出血等。X线检测骨龄可见骨龄超前1～2岁或与年龄相符;子宫、卵巢彩超检测可见子宫、卵巢不同程度的增大,部分可见卵巢囊肿。G n RH a激发试验结果显示促黄体生成素(LH)、促卵泡生成激素(F SH)值呈抑制状态,并且兴奋试验无反应,而E2水平大部分可见升高。西医在治疗上按照不同的病因分别处理,如各类肿瘤选择手术治疗,原发性甲状腺功能低下者给予优甲乐替代治疗,先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗,对于有外源性雌激素摄入者,则在停止摄入后,性征逐渐自行消退[3]。

卵巢囊肿属于广义的卵巢肿瘤的一种,儿童极少发生,且多数为良性,单侧为主,右侧多见[4-5],其发生可能与分泌大量性激素有关,在外周性性早熟患儿中,伴有卵巢囊肿的患儿最为常见[6]。儿童卵巢囊肿目前西医治疗手段不足,如囊肿直径过大或出现蒂扭转,则需要手术治疗;无并发症者,则保守观察。

中医古籍中无“性早熟”“卵巢囊肿”等病名记载,根据患儿的临床表现可将性早熟归于“月经先期”“乳疬”等范畴[7];卵巢囊肿则归于中医“癥瘕”“积聚”等范畴。性早熟的发生主要与肝、肾二脏的功能及天癸期至息息相关。«素问·上古天真论»指出:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”说明肾气与人体生长发育、生殖机能的成熟密切相关。小儿生理特点为稚阴稚阳,易虚易实。同时又为纯阳之体,具有阳常有余、阴常不足,肝常有余、肾常虚的生理特点。随着生活水平的提高,儿童常有不良的饮食习惯,嗜食肥甘厚腻,或摄入大量含有性激素的药物或食物导致脾胃运化功能失司[8]。脏腑功能失调,最终损伤肾中精气,肾阴不足则不能制约阳气,脏腑功能虚性亢进,则可见第二性征提前出现;气机阻滞,瘀血、痰饮等有形之邪相继内生,停积少腹,胶结不解,日积月累渐成癥瘕。其发病机制多为本虚标实[9]。小儿肝常有余,当受到精神因素或疾病的刺激,如焦虑、抑郁时可导致肝失疏泄,肝气郁结,郁而化火;肝肾功能失调,肾阴不足则可导致水不涵木,木火偏旺;冲任失和,则可出现乳房胀痛、胸闷不舒、急躁易怒、面色潮红、盗汗、夜寐不安、便秘等,可表现为现代医学性早熟的临床症状。

自1980年首次报道用中医药治疗性早熟后,随着研究的逐步深入,中医辨治女童外周性性早熟也取得了较好的临床疗效[10]。目前,多数医者认为性早熟可分为阴虚火旺、肝郁化火、痰热壅盛3种临床分型,与«儿科性早熟中医诊疗方案»[11]一致。临床中针对性早熟患儿阴虚火旺的主症,常以知柏地黄丸为主治疗,根据中医症状及体征进行辨证加减。研究表明,经中药治疗后,完全性与外周性性早熟患儿的中医症状及体征得到明显缓解,能抑制外周雌激素的分泌[12],促进患儿身高增长,且不会引起患儿骨龄过快增长,然而对于下丘脑-垂体-性腺轴的抑制功能较弱[13]。叶进[14]采用中药知柏地黄丸加减治疗卵巢囊肿伴性早熟女童1例,经治疗后,卵巢囊肿消失,雌激素水平降至正常;潘宇琛等[15]应用中药复幼合剂治疗女童卵巢囊肿合并性早熟30例疗效确切,认为卵巢囊肿患儿的早期干预十分重要。

«医宗必读»有“乙癸同源,肾肝同治”之论,认为肾、肝为脏,同居于下焦,肾为癸水,主藏精;肝属乙木,主藏血,精能生血,血可化精,两者盛则同盛,衰则同衰。本案患儿除性早熟表现外,伴有乳房胀痛、面色潮红、多汗、小便略黄、大便干、舌红、苔薄黄、脉弦细的临床表现,中医辨证属肾阴不足,肝郁化火。故应用中药颗粒自拟方进行治疗,方中熟地黄、玄参滋真阴,尤玄参善治无根之火;知母性味苦寒,能滋肾阴,泻肾之浮火,退骨蒸,配夏枯草可清热凉血,配牡丹皮清虚热;柴胡能疏肝理气,散郁结;辅以浙贝母、荔枝核、鸡内金、厚朴、枳壳助运化,行气化痰散结;白术健脾燥湿;玄参、牡蛎、浙贝母清热化痰、软坚散结,在临床中广泛用于增生性疾病[16]。诸药合用,具有滋阴降火、行气化痰散结的功效。二诊时加山药、山萸肉补肾固精,益气养阴,平补肝脾肾,增加熟地黄补肾滋阴之功[17],同时兼顾脾胃,调节脏腑阴阳。

综上所述,临床中性早熟患儿的发病率逐年上升,而特效药物相对较少,药物剂型单一,尤其针对外周性性早熟患儿缺乏靶向性药物。中医药在治疗中枢性性早熟方面有较好的临床疗效,然而对于外周性性早熟的中药治疗尚无相关系统研究,临床观察较少[18-19]。我院中医针灸科根据传统医学的理论,以“乙癸同源,肾肝同治”为法,针对女童外周性性早熟患儿给予中药配方颗粒剂进行辨证论治,对比传统中药汤剂,免煎中药配方颗粒更适用于儿科临床,冲服方便,单次服用量小,适合治疗周期较长的患儿。