抗蝮蛇毒血清联合鲜药外敷治疗蝮蛇咬伤的临床观察

罗焰然

(南京中医药大学附属苏州市中医医院,江苏 苏州 215000)

毒蛇咬伤是江浙地区夏秋季常见的急诊危重症,在苏州地区以蝮蛇咬伤多见。目前医疗科技水平快速发展,抗蛇毒血清的广泛应用拯救了很多人的生命,但抗蛇毒血清仅能中和游离的毒素,对于与靶器官结合的毒素无明显治疗效果。中医药在蝮蛇咬伤的治疗中能起到较为重要的作用,尤其是在减少并发症、缓解疼痛、缩短住院时间、提高治疗效果方面有积极的意义。本研究探讨在常规西医治疗基础上加用中药鲜药外敷治疗蝮蛇咬伤的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年6月至2018年12月苏州市中医医院急诊蛇伤科治疗的120例蝮蛇咬伤患者,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组60例。对照组男36例,女24例,平均年龄(46.82±3.26)岁,平均就诊时间(12.19±4.59)h。观察组男31例,女29例,平均年龄(47.13±3.47)岁,平均就诊时间(12.38±4.11)h。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经苏州市中医院医学伦理委员会审核并批准(审批号:2018伦研批051)。

1.2 诊断标准 参照«中国毒蛇学»制定的相关诊断标准:①有明确的蝮蛇咬伤病史(时间、地点、咬伤部位)。②局部症状:一般有牙痕2个,间距较小,深而清晰,伤口出血不多,有刺痛及麻木感;伤肢肿胀严重,伤口附近可有大小不等的血症、水疱,破溃后组织溃烂,产生炎性溃疡,常伴有附近淋巴结肿痛。③全身症状:一般咬伤后1～6h出现头晕头痛,或发热,或胸闷,心悸,烦躁,呼吸急促,鼻翼翕动,或眼睑下垂,视物模糊,复视,瞳孔缩小,恶心呕吐,四肢乏力,全身肌肉酸痛[1]。根据蛇伤急救学组«毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准»评估病情严重程度[2]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;入选病例就诊时间均在咬伤后24h之内;无风湿免疫性疾病、恶性肿瘤等慢性疾病者;近1个月内无感染性疾病及手术外伤病史;患者知情同意书。

1.4 排除标准 合并有严重基础疾病者,如糖尿病、高血压病及心、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者;神志不清或有精神疾患者;危重型者;过敏体质或对本研究药物过敏者;依从性差,言语交谈障碍者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予西医常规治疗。①患肢制动,伤口清创,近心端结扎,患肢外敷季德胜蛇药片(精华制药集团股份有限公司,国药准字Z 32020048,0.4g/片)10片。②入院当日肌内注射破伤风抗毒素(江西生物制品研究所,国药准字S10970021,1500I U/支)1500I U,每日1次。若血清皮试阳性,按脱敏疗法处理。取6000U抗蝮蛇毒血清(上海赛伦生物技术股份有限公司,国药准字S10820180,每瓶含抗蝮蛇毒血清6000U)加入250m L0.9%氯化钠注射液中,静脉滴注,每日1次。若血清皮试阳性,则按脱敏疗法处理。③取10mg地塞米松磷酸钠注射液(天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司,国药准字H 42020019)加入250m L5%葡萄糖注射液中,静脉滴注,每日1次,连续用药3d。取2.0g注射用头孢西丁钠(扬子江药业集团有限公司H 20057973)加入250m L0.9%氯化钠注射液中,静脉滴注,每日2次。5d为1个疗程,治疗1个疗程。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上加用中药鲜药外敷治疗。将鲜药半枝莲30g、白花蛇舌草30g捣成药汁,取一块无菌纱布,浸入药汁敷于患者肿胀处(避开伤口)。每日2次,每次外敷60min。中药鲜药由我院药剂科提供,全程严格遵循无菌原则。

中药外敷注意事项:注意纱布浸润药汁的程度,过干影响药物渗透,过湿易导致药汁漫流入伤口,有感染风险。纱布外敷时,可用弹力绷带固定,弹力绷带不能缠绕太紧,以免影响肢体血液循环。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①肿胀程度:在肿胀最严重处用记号笔标注位置,每日测量患肢肿胀周径,同时测量健侧相应水平位置周径,并计算周径差值。②肿胀评分:患肢无肿胀,计0分;患肢皮肤较正常皮肤紧张,但皮纹存在,计1分;患肢皮肤较正常皮肤紧张,且皮纹消失,皮温稍高,但无张力性水疱出现,计2分;患肢皮肤紧张得发亮,皮纹消失,皮温明显增高或减低,且出现张力性水疱,计3分。③疼痛评分:按视觉模拟评分法(VAS)评估,以0～10分表示患者患肢疼痛情况,0分表示不痛,10分表示难以忍受的剧烈疼痛。④全身症状评分:参照«毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准»[2]制定的全身症状评分表(见表1)评定两组患者治疗第1、5日的症状严重程度。

表1 毒蛇咬伤的全身症状评分表

3.2 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件处理数据。计量资料符合正态分布时以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;不符合正态分布时以中位数(下四分位数,上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,采用Wilcoxon秩和检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)肿胀程度、肿胀评分比较 治疗第1日,两组患者肿胀程度、肿胀评分比较,差异无统计学意义(P＜0.01)。治疗第5日,两组患者肿胀程度、肿胀评分均低于治疗第1日,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 两组蝮蛇咬伤患者治疗前后肿胀度、肿胀评分比较[M(Q1,Q3)]

(2)疼痛评分、全身症状评分比较 治疗第1日,两组患者疼痛评分、全身症状评分比较,差异无统计学意义(P＜0.01)。治疗第5日,两组患者疼痛评分、全身症状评分均低于治疗第1日,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

表3 两组蝮蛇咬伤患者治疗前后疼痛评分、全身症状评分比较[分,M(Q1,Q3)]

4 讨论

中医学对毒蛇咬伤诊疗有着悠久的历史。«金匮要略»曰:“千般疢难,不越三条……三者,房室、金刃、虫兽所伤。”毒蛇咬伤就在“虫兽所伤”的范畴中。«普济方»中总结了多种治疗毒蛇咬伤的方法,并提出蛇毒为火毒的观点。毒蛇咬伤的基本病机为毒蛇咬伤机体,蛇毒由伤口而入,入经脉,或直入血分,内伤脏腑而发病。蝮蛇咬伤属于风、火、毒范畴,可分为火毒型、风毒型、风火毒型及蛇毒内陷型,风毒入侵人体,必先中经络,闭阻气血,故可见眼睑下垂,视物昏花;火毒为阳邪,易耗伤津液,血热妄行易致出血,故可见伤口流血不止,风火毒同时具备了风毒及火毒的特点,但症状更为严重。蝮蛇咬伤是苏州地区常见的急症疾病,蝮蛇毒属于混合毒,既有神经毒及血循毒双重损害形式,但以血循毒为主要临床表现[3]。蛇毒是含有多种蛋白质的混合物,主要包括以蛋白质水解酶、透明质酸酶为主的活性酶类[4],这些酶类可以破坏血管壁内皮细胞从而增加血管壁的通透性,破坏结缔组织的完整性,导致患肢出现局部肿胀、溃疡、肌肉坏死等症状[5]。由于抗蛇毒血清的普及,蛇伤患者可脱离生命危险,但抗蛇毒血清只能结合游离毒素,对与靶细胞结合的毒素疗效甚微,特别对毒蛇咬伤所导致的肢体肿胀、溃疡等并无明显获益。

我院给予蛇伤患者肿胀处外敷半枝莲及白花蛇舌草收效良好。半枝莲清热解毒,利尿消肿;白花蛇舌草清热解毒,利尿消肿,活血止痛。二药联用直接作用于患处,能较快改善肿痛症状。从现代药理作用来看,半枝莲具有抗肿瘤、增强免疫、抗氧化、抑菌抗炎等作用[6],白花蛇舌草通过刺激淋巴网状系统再生、增强巨噬细胞的吞噬作用、调节炎症因子等发挥多靶点抗炎作用[7]。中药外敷治疗毒蛇咬伤有较好的疗效,范玉梅[8]将观察组给予蛇黄散凝胶剂外敷伤口周围及肿胀部位,对照组给予硫酸镁外敷,结果发现观察组消肿时间、止痛时间、并发症发生率及总有效率均明显优于对照组。王万春等[9]应用蛇伤外敷散超微散剂辅助治疗蝮蛇咬伤患者,可提高临床疗效,减轻疼痛程度,有效降低患者血清磷脂酶A 2、透明质酸酶含量。

本研究结果显示,治疗第5日,两组患者肿胀程度、肿胀评分、疼痛评分、全身症状评分均低于治疗第1日,且观察组低于对照组(P＜0.01),提示抗蝮蛇蛇毒血清联合鲜药外敷治疗蝮蛇蛇伤患者疗效确切,值得临床推广。中药联合抗蛇毒血清治疗蛇咬伤有着较为明确的疗效与优势,近年来由于抗蛇毒血清广泛应用,传统中医药疗法遭到了质疑。笔者认为,中医药治疗毒蛇咬伤应该着眼于与现代医学结合,发挥协同作用,增强疗效,减少并发症。中药鲜药的种植技术及保鲜技术相对滞后,如何能大面积种植中药鲜药及延长中药鲜药保存时间同样也是亟须解决的问题。