宫腔镜在子宫腺肌病诊断中的价值

陈超，张颖

子宫腺肌病（adenomyosis）经典病理组织学定义是子宫内膜腺体和（或）间质侵犯子宫肌层，位于子宫内膜-肌层交界区（endometrial-myometrial interface，EMI）下超过2.5 mm，并伴有邻近的平滑肌增生[1-2]。其发病以30～50岁妇女为主[3]，临床症状包括经量过多、痛经进行性加重和子宫增大，可导致不孕、性交痛等，严重危害育龄期女性身心及生殖健康[3-5]。子宫腺肌病的确诊需依靠组织病理学检查[3，6]，但对于有生育要求的女性组织标本的获得较困难；临床诊断常依据临床症状及影像学检查，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）下子宫矢状面EMI厚度大于12 mm[5]，但其诊断准确率不高。近年来，宫腔镜由于可对宫腔内病变形态进行直接观察及可在微小创伤下取得组织进行组织病理学检查，对子宫腺肌病的诊断具有重要价值。现对宫腔镜在子宫腺肌病诊断方面的研究进展作一综述。

1 子宫腺肌病的宫腔镜下形态学改变

由于子宫腺肌病灶多位于子宫深肌层内，宫腔内相对缺乏特异性表现，长期以来，临床对宫腔镜检查诊断子宫腺肌病的研究较少，尤其是初学者更易忽略子宫腺肌病的宫腔镜下诊断，其敏感度及特异度均不高[7]。但近年临床研究显示，子宫腺肌病患者宫腔内常可呈现出特异或非特异的、有时表现为细微而特征性的病变，能为子宫腺肌病的诊断提供重要信息，子宫腺肌病的宫腔镜下病变形态学的诊断备受学者们的关注。

1.1 子宫腺肌病出现宫腔内病变形态学改变的原因子宫腺肌病的宫腔内形态发生改变的原因有以下几个方面。①病因方面，在位子宫内膜腺上皮功能活跃，侵袭能力增强，侵入EMI层形成子宫腺肌病[8]。②子宫腺肌病的肌层中含有异位子宫内膜组织，使得病灶上方被覆的子宫内膜表面发生血供改变[9]，包括异常血管化[10-11]或过度血管形成[11]。③当病灶弥漫或局限性增大时，子宫体积明显增大，有时可压迫宫腔，从而影响宫腔形态的改变。④在宫腔内可直接观察到浅表的黏膜下病灶。

1.2 子宫腺肌病宫腔镜下形态学改变特征子宫腺肌病在宫腔镜下的典型表现包括子宫内膜内陷、血管增生、子宫内膜炎性改变、宫腔受压和囊性子宫腺肌病等[1，7，9，11-13]。

1.2.1 子宫内膜内陷由于子宫腺肌病的发生与子宫内膜向下浸润EMI区进而浸润子宫肌层有关，宫腔镜下可见子宫内膜内陷，表现为内膜表面的微小开口、不规则内陷或缺损，呈喇叭口样改变。在因异常子宫出血行子宫内膜切除术时，如能探查到内陷入肌层内的内膜，则可以明确子宫腺肌病的诊断。其中，腹腔镜下子宫肌瘤切除术后的医源性子宫腺肌病，宫腔镜下可见子宫内膜表面多个凹陷，指状子宫内膜条状突起穿透肌层[14]。子宫内膜内陷是宫腔镜下诊断子宫腺肌病特征性改变。

1.2.2 子宫内膜的血管改变宫腔镜下子宫腺肌病宫腔内呈现多血管化[6]。病灶上方的内膜部分表现为血管明显扩张、增厚，血管的数量有多有少；半数以上的血管分布通常是不规则的[9]；部分可见粗大和（或）扩张的血管，但一般较细，数量少，分布规则[10]。子宫内膜菲薄时，宫腔可见异位内膜腺体的开口，呈点状憩室样缺陷，小积血腔呈红色、咖啡色或紫蓝色斑点，有时能观察到暗红色或咖啡样液体呈线状自腺体开口溢出[6]。有时镜下呈现草莓征[11]，表现为局部内膜呈鲜红色，白点腺体开口穿插其中，在分泌期出现，并于月经前期明显[10]。多血供表现配合组织质地硬及弹性差等是宫腔镜下子宫腺肌病的特征性改变。草莓征是子宫腺肌病宫腔内非特异性改变。检查时降低宫腔压力有利于识别血管改变[15]。

1.2.3 宫腔受压变形宫腔镜检查时宫腔容积增大、宫腔深[6-7]。因子宫腺肌病宫腔后壁受累多见[16]，有时可见到宫腔内后壁内突。当形成局限性的腺肌瘤压迫宫腔时可导致宫腔变形。明显增厚的肌层使得膨宫困难，当宫腔受压明显时使用宫腔镜硬镜检查则很难达到宫底。对于宫腔形态学的评价，可为后续是否进行子宫内膜切除术[17]等治疗方案的选择提供依据。宫腔受压变形需与子宫肌瘤相鉴别。

1.2.4 囊性子宫腺肌病囊性子宫腺肌病被定义为充满陈旧性血液的囊肿，囊腔直径≥5 mm，不与子宫腔相通，由子宫内膜衬里，被肌层包围[1]。宫腔镜下可以直接观察到位于浅表黏膜下的病灶，镜下见紫蓝色的囊肿向宫腔内隆起，是囊性子宫腺肌病的特征性改变[1]，在囊肿部位下方的子宫内膜可见异常的血管生成或纤维化[18-19]。降低宫腔压力有助于更好地识别黏膜下的囊性结构[19]。宫腔镜对囊性子宫腺肌病的识别较特异，应与肌瘤囊性变性和先天性子宫囊肿鉴别，囊性腺肌病灶的特点是囊腔内为巧克力样液体[1，20]。当切除囊性子宫腺肌病的病灶时，特异性的陈旧积血流出后，可见囊内的光滑厚壁[21]。囊壁的病理组织学检查显示其是由子宫内膜上皮衬着并被子宫肌层包围的囊性结构[19]。

值得注意的是，目前上述宫腔镜下形态改变对于子宫腺肌病诊断的敏感度及特异度等仍缺乏研究，仅为形态学的特征性描述，进一步的诊断价值仍需临床深入研究。

2 宫腔镜联合超声提高子宫腺肌病的诊断率

子宫腺肌病的异质性和症状的非特异性使临床诊断有难度，临床最常使用的影像学检查为超声诊断。子宫腺肌病的超声特征包括不规则或间断的EMI、子宫内膜回声岛、子宫肌层囊肿、扇形阴影的存在、子宫壁不对称和（或）球形增大的子宫[22]。二维超声诊断子宫腺肌病的特异度高，准确率略低于三维超声[23]。国外一项荟萃分析显示，超声诊断子宫腺肌病的敏感度为82.5%（95%CI：77.5%～87.9%），特异度为84.6%（95%CI：79.8%～89.8%），阳性似然比为4.7（3.1～7.0），阴性似然比为0.26（0.18～0.39），与MRI相当[16]。但要注意超声诊断的准确率受检查者经验的影响[1，12]。

宫腔镜联合超声检查可以显著提高子宫腺肌病的诊断率，并对病灶大小、位置深度进一步判定。在宫腔镜检查的同时进行经腹部超声检查，在膀胱及膨宫液双液相的帮助下，更好地识别病变的范围、大小、位置和病变内部回声，观察EMI结构的连续性，为后续的诊治提供依据。冯力民等[24]研究表明，在宫腔镜电切手术时，采用超声双相对比法监视手术过程，即充盈膀胱及向子宫腔内注入灌流液，子宫内壁在高频电热作用下形成强回声光带，灌流液和组织受热汽化的气体渗入肌壁呈云雾状强回声的特殊超声影像，可辅助子宫腺肌病的诊断。这种方法诊断子宫腺肌病的敏感度为63.6%，特异度为100.0%。

超声结合宫腔镜下子宫内膜切除术可使子宫腺肌病的诊断率高达100%[9]，切除子宫内膜的过程中可见子宫肌层的凹陷及积血自切开处流出[25-26]。也有研究报道合并纵隔子宫的不孕症患者的纵隔组织中存在子宫腺肌病组织[26]。

3 宫腔镜下活检对子宫腺肌病的病理诊断

目前，子宫腺肌病诊断的金标准仍是组织病理学检查。宫腔镜提供了在视觉控制下获得组织标本的可能性，从而可以获得更准确的信息，并在图像和组织病理学之间建立相关性[9]。在宫腔镜检查的同时可以通过电切或机械性打孔取得EMI病理，不损伤子宫外肌层[1]，达到明确诊断的目的[19]。

早在1992年McCausland等[27]报道了将宫腔镜下子宫内肌层活检术用于诊断子宫腺肌病,该研究采用5 mm的环形电极于子宫后壁切取长1.5～3 cm的子宫后壁肌层进行活检。这种宫腔镜下子宫内肌层活检术有助于对病变浸润深度的评价，同时为后续是否进行子宫内膜切除术提供依据，但这种宫腔镜下子宫内肌层活检术经组织学证实的子宫腺肌病的诊断率仅为66%[11]。虽然宫腔镜下子宫内肌层活检术不经腹部而是经宫腔镜下微创取材，但这种取材方法创伤仍较大，不适合于有生育要求的患者。之后的研究中，宫腔镜下电切取得组织活检的方法多是使用4～5 mm的电切环在超声引导下或对子宫后壁进行盲取，组织长度约1.5～3 cm用以评估[11]。冷器械活检出现于21世纪。Dakhly等[7]通过一项前瞻性横断面研究证实了当宫腔镜下EMI活检联合超声检查时，子宫腺肌病诊断的特异度高达89.23%。具体取材方法是对有子宫腺肌病症状的女性进行宫腔镜检查及经阴道超声检查（transvaginal sonography，TVS），并在宫腔后壁先用剪刀做方形开口，确认取到10～20 mm的子宫肌层组织行病理诊断。以子宫切除的病理标本诊断子宫腺肌病为标准，其中通过上述活检对子宫腺肌病的诊断率为55.47%。与TVS相比，EMI活检的敏感度（54.32%）较低，特异度（78.46%）较高，但实现了子宫腺肌病的病理学确诊。EMI活检敏感度不高的原因可能与子宫腺肌病病灶位于深肌层有关。

2014年，Gordts等[19]使用一种名为5-Fr的子宫螺纹刀的独特宫腔镜仪器，在超声引导下经宫腔镜将其置入宫腔内，实现在目标区域同时获得含有子宫内膜和肌层组织的标本进行诊断。这种仪器前端为螺旋样刀，经器械通道进入宫腔，超声定位可疑子宫腺肌病的区域，螺旋刀螺旋进入子宫肌层，旋切获得标本，取得的组织标本最长可达2 cm[28]，较传统单纯抓取的活检钳取得的0.5～1.0 cm的标本更具有诊断价值。这种仪器的优势是在直视下取得组织，因该研究中仅涉及2例囊性子宫腺肌瘤，其对子宫腺肌病的诊断价值尚需进一步推广研究[16，29]。

盲目、单点的宫腔镜下子宫肌层活检对子宫腺肌病诊断的敏感度不高。研究表明，子宫腺肌病的疾病负荷、活检次数、活检位置及子宫腺肌病的病灶深度等都可能影响活检的敏感度[11]。在超声引导下对可疑病变进行定位多点活检，可以提高确诊率，将来可能成为子宫腺肌病的微创诊断方法，尤其是对于有生育要求的患者。活检时需警惕形成穿孔及窦道[30]，尤其是既往有经腹子宫操作史、周围脏器损伤史的病例。

4 结语

综上所述，子宫腺肌病可能引起宫腔的形态或子宫内膜的一些形态学改变，在临床工作中，宫腔镜下识别这些形态学病变对子宫腺肌病的诊断具有重要价值，联合超声检查可以提高宫腔镜下的诊断率；超声引导下，宫腔镜定位活检取得EMI组织进行病理活检，可以提高诊断特异度，是目前最有潜力的子宫腺肌病微创诊断方法，为有生育要求的患者或有保留子宫愿望的患者选择个体化的治疗方式提供了可能。