运用《伤寒论》扶阳法治疗皮肤病临证举要

余倩颖 宋 玮

（成都中医药大学附属医院，四川成都610072）

阳气乃万物之根、立命之本，具有温煦机体、抗御外邪、维系阴阳相对协调的功能[1-2]。《黄帝内经》重视阳气，《素问·生气通天论》中记载：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”《伤寒论》之扶阳思想源于《黄帝内经》，并继承和发扬了《黄帝内经》重阳学术思想，高度重视固护阳气，将扶阳理念贯穿始终。正如柯琴《伤寒论注》[3]道：“有阳则生，无阳则死。”扶阳，就是保护、温助、宣通、调理阳气。仲景用扶阳法治疗疾病，或单法应用，或配合其他治疗方法，用药精当，配伍严谨，充分显示了阳气对于人体各种功能运动的主导作用[4]。

扶阳法在皮肤病中的运用机理大致有以下几种：首先，皮肤病患者若给予大量苦寒泻火之剂，外敷清凉解毒之药，或使用大量抗生素，红热疼痛等急性症状消失，炎症局限，逐渐形成一个稍红微热隐痛的木硬肿块，消之不散，亦不作脓，这就是阳证转半阴半阳的表现[5]，可予扶阳；其次，皮肤病证治应重视扶助脾阳，脾阳伤则药物无法吸收；再次，皮肤病患者伴气血亏虚、脾胃虚弱、肝肾不足者，应强调扶阳法。临证应查其隐，观其显，察其变。

1 和营坚表、解表护阳论治寒冷性荨麻疹

寒袭肌表，因寒主收引，使毛孔、腠理闭塞，体表处于封闭状态，把寒邪屏蔽在体表而不能进入体内，体内的阳气也不能向外发散，体表得不到阳气的温煦。当体内的阳气大量向体表调动，体表的阳气充足了，郁勃之阳就奋起勃发，冲破体表的封闭，与寒邪接触，出现正邪交争。在阳气与邪气斗争的过程中，阳气被消耗，故寒邪束表、卫闭营郁，应予和营坚表、解表护阳。

寒冷性荨麻疹寒郁肌表证症见：风团色白，剧痒，可泛发全身，遇寒加重，得暖则减，畏寒肢冷，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或浮缓[6]。治疗既要和营坚表，又要固护脾阳，使风寒得解而里气调达，体现了《伤寒论》散寒以护阳的理论。外邪犯表，卫阳抗邪于表而不能顾护于里，导致里气升降失常，病程日久，营卫之气已虚，在表尚有小寒闭郁，治以和营坚表、解表护阳，方选桂枝麻黄各半汤。取麻黄汤发汗解表，疏达皮毛；取桂枝汤调和营卫，扶正祛邪。

案1.王某，男，20岁。2018年6月2日初诊。

全身反复出现红色风团，瘙痒，此起彼伏，伴发热、腹泻，5 d。经他院治疗，发热、腹泻已愈。刻下：全身起大片红色风团，瘙痒难忍，微恶寒，无明显汗出，口中和，舌体偏胖大，舌质淡红，苔白厚，脉浮略弦。诊断：寒冷性荨麻疹，证属寒郁肌表。治法：和营坚表，解表护阳。予桂枝麻黄各半汤化裁，处方：

炙麻黄6 g，桂枝10 g，杏仁6 g，白芍10 g，大枣20 g，炙甘草6 g，荆芥10 g，防风10 g，生姜皮10 g，白鲜皮10 g，桑白皮10 g，冬瓜皮10 g。7剂。每日1剂，分3次饭后温服，每次100 mL。

6月10日二诊：风团明显减少，瘙痒明显减轻。前方去白鲜皮，再服7剂，煎服法同前。

后以他病来诊，称药后未见风团复发。

按：患者微恶寒、身痒、脉浮，乃太阳表证之桂枝麻黄各半汤方证；初起伴有下利，并口中和，考虑证在太阴。经治疗后下利止而风团、瘙痒未消，仍需疏解太阳表证，然要考虑太阴脾虚，故不可单独用麻黄剂解之，宜合用桂枝剂。《伤寒论》第276条云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”桂枝汤可用于治疗“太阴病”下利之兼表证者，而本案患者考虑“太阳与太阴合病”，故取桂枝麻黄各半汤小发其汗，解表固护脾阳。加荆芥、防风、白鲜皮者，加强疏风止痒之力；加桑白皮、生姜皮、冬瓜皮者，以皮治皮，健脾利湿止痒。二诊时患者瘙痒明显缓解，故去白鲜皮。

2 开通玄府、温通发散论治寻常型银屑病

外寒宜发散，以达到通达阳气之用；阳虚宜温通，以发挥运行经脉气血之效。玄府畅通，开合有度，则气血津液流通无阻，体温正常，代谢产物开泄有路。一旦玄府郁滞不通，郁结于肌肤腠理则化热、化火、生湿；病程日久，邪热痰湿瘀血互结，又因久病耗伤气血，虚实相兼，则要扶助阳气，使气血充沛，玄府得养，开合复常。

寻常型银屑病阳虚外寒证症见：皮损淡红色或暗红色，冬季发作或加重，畏寒肢冷，舌淡胖。治疗既要温养阳气，又要通达发越，使阳气通达而不耗散，体现了《伤寒论》辛温发散的理论。患者阳虚寒闭，少阴阳 衰，阴寒内盛，表寒郁久，邪无出路，治以开通玄府、温通发散法。方选麻黄附子细辛汤，温阳以消阴翳，散寒给邪出路。方中附子温里振奋阳气，麻黄解表祛邪，细辛既助附子鼓动肾气，又助麻黄散寒。阳气之体需顾护，阳气之用求通达。

案2.李某，女，34岁。2017年11月19日初诊。

患银屑病5年多，冬重夏轻，多方治疗效果欠佳。刻下：头皮、躯干、四肢均覆盖大片暗红色斑块及厚层鳞屑，干燥而瘙痒，有少许新发点滴状及小片状皮疹。患者形体略偏胖，诉平素不易汗出，若汗出畅快则皮疹有好转，怕吹空调，疲倦甚，欲寐，四肢逆冷，舌体胖大、边有齿印、质淡黯，苔白而润，脉沉细。诊断：寻常型银屑病，证属阳虚外寒。治法：温阳散寒，开通玄府。予麻黄附子细辛汤化裁，处方：

熟附子20 g，麻黄10 g，细辛3 g，茯苓30 g，麸炒白术20 g，赤芍10 g，生姜20 g。10剂。水煎，每2日1剂，每日3次，每次100 mL，饭后半小时温服。

12月1日二诊：药后皮疹颜色明显变淡，鳞屑减少，精神明显好转，身体沉重感减轻，口稍干。前方已中的，附子减为10 g，麻黄减为5 g，加生薏苡仁30 g、紫苏叶15 g，再服14剂，煎服法同前。

12月15日三诊：躯干皮疹基本消退，精神振奋，四肢转温。前方加当归10 g、川芎15 g、丹参30 g，再服20剂，煎服法同前。

药后患者皮疹全部消退，遗留色素沉着。随访至今，未见复发。

按：本案患者银屑病数年不愈，已成顽疾，患者疲倦欲寐、怕冷、无汗、四肢逆冷、脉沉细，虽新发红斑、鳞屑，属银屑病进展期，但不可就此辨为血热证[7]。此皆因少阴阳衰，阴寒内盛，寒邪郁久，邪无出路，故予麻黄附子细辛汤振奋颓衰，温阳散寒透表，给邪以出路。患者阳虚卫外不固，寒湿之邪侵袭，郁于肌表，不得宣泄，故发为红斑、鳞屑[8]。平素不易出汗而瘙痒，汗出畅快则皮疹好转，此强烈提示了水湿郁阻肌肤、玄府闭塞之病机存在，故予重用麻黄因势利导，开玄府，发越肌表之寒湿[9]。药后患者皮疹改善，口稍干，再加生薏苡仁清热利湿，并能治“肌肤甲错”，因恰逢冬季故加紫苏叶以温透。三诊加当归、川芎、丹参之类补阴血之药，不直补阴，而于“阳中求阴”，达到阳生阴长，阴阳平衡之效。

3 扶阳温脾、调理中州论治慢性湿疹

人体体表的阳气化生于下焦，补充于中焦，宣发于上焦。精血津液的化生、输布及代谢产物的传送与排泄，也全赖阳气的推动。“虚人伤寒建其中”，故里虚兼表，当先建中补脾，益气血之源，待正气充盛，再议解表。正如《素问·阴阳应象大论》所述之“形不足者，温之以气”，故中焦沉寒痼冷，寒湿不去，应予扶阳温里、调理中州。

慢性湿疹脾虚夹寒湿证症见：皮疹色淡红或暗红，搔抓后渗出液清稀，伴脘腹胀满喜温喜按、畏寒肢冷，舌淡胖或暗、边有齿痕，脉沉或濡缓。治疗既要健脾助运，又要温化寒湿，使脾阳健运而寒湿去，体现了《伤寒论》扶阳以温里的理论。脾阳脾气虚，运化失司，寒湿滞留，治以扶阳温脾。方选理中汤，温中散寒，健脾燥湿。方中人参、炙甘草健脾益气，干姜祛寒逐饮，白术苦温燥湿，脾阳得运，中州调和，则寒湿可去。

案3.黄某，男，3岁。2018年4月15日初诊。

面部红斑丘疹、丘疱疹，伴瘙痒，反复发作4个月，加重泛发全身半月。于外院诊断为湿疹，以中西药多次治疗未效。患儿形体偏瘦弱，平素常流口涎，连绵不断，曾就医服药未改善。刻下：颜面部散在粟米大小丘疹、斑丘疹，色红，有抓痕，瘙痒剧烈，可见部分皮损搔抓后淡黄色液体渗出，部分结痂，伴神疲，纳欠佳，二便尚可，舌淡红，苔薄，脉弱。诊断：慢性湿疹，证属脾虚寒湿。治法：扶阳温脾。予理中汤加味，处方：

党参6 g，麸炒白术10 g，干姜3 g，炙甘草3 g，桂枝6 g，白芍6 g，大枣3枚，荆芥6 g，紫荆皮6 g。5剂。水煎，1日半1剂，每日3次，每次100 mL，饭后温服。

4月22日二诊：药后皮疹减轻，且流口涎一症亦基本消失，效不更方，再进3剂（煎服法同前）而愈。

按：患者全身红斑丘疹、瘙痒为主要症状，兼见流口涎、纳差等脾虚症状，结合舌脉，符合脾虚夹寒湿证。太阴脾虚，不能摄津，则口流稀涎不断。《伤寒论》第396条：“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”求其病机，病程日久损伤太阴脾，轻则脾气亏虚，重则脾阳受损，脾阳不足则寒湿生，不能摄津，故见喜唾流涎诸症[10]。本案虽以湿疹求治，但辨证处方必从脾阳虚病机中求之，方能治本，故选用理中汤健脾温中，仅稍加荆芥、紫荆皮疏风止痒。

4 扶阳固表、固阳摄阴论治多汗症

太阳病，汗不得法，导致汗出淋漓不止，阴阳两伤，须固阳以摄阴。阴伤源于汗泄，汗泄源于阳虚不固，故应扶阳固表止汗。正如陆渊雷言：“津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继，是以良工治病不思津伤而虞阳之亡。”仲景尤其注意顾护阳气为先，若阴阳两虚，宜先回阳，后救阴。正如《伤寒论》第29条云：“得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”故阳虚不固，汗出淋漓不止，应予扶阳固表、固阳摄阴。

多汗症阳虚不固证症见：自汗盗汗，汗后全身发冷，伴神疲气短，面色白，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细。治疗既要扶阳固表，又要敛阴止汗，使邪祛阳旺，表固汗止，津液自复，体现了《伤寒论》扶阳以固表的理论。有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固，何况阳生则阴长，阳气恢复，气化功能正常，阴液就可以自行恢复，治以固阳摄阴法。

案4.陈某，女，35岁。2017年5月10日初诊。

自汗不止3年余，汗流如雨，稍动即加重。平素疲倦甚，恶风，稍吹空调、风扇即觉不适，口渴，喜热饮，久有背寒冷痛，胃脘不适，纳差，饮食生冷则大便稀溏。舌淡黯，苔淡黄腻，脉沉细弱。诊断：多汗症，证属阳虚不固。治法：固阳摄阴。予桂枝加附子汤加味，处方：

熟附子15 g（先煎），桂枝15 g，酒白芍10 g，干姜10 g，大枣20 g，黄精30 g，炙甘草10 g。5剂。每日1剂，分3次饭后温服，每次100 mL。

5月16日二诊：药后汗出明显减，乏力好转，诉服药后胃部舒适，口渴症状好转。前方调整，熟附子改为10 g，再进10剂。

服药后精神好转，背冷消失。

按：本案患者汗出、恶风，当属太阳表虚证；又因疲倦甚、脉沉细弱无力，为陷于阴证无疑。故予桂枝加附子汤。汗生于阴而出于阳，汗出越多，卫阳越虚，肌腠不能固密，营阴随之外泄，于是出现了伤阳损阴的结果[11]。助阳即可固表，固表即可敛汗，敛汗即是摄阴。方选桂枝加附子汤，调和营卫，扶阳固表。初诊方以黄精为主药，其益气固表止汗之功昭著，甚至略胜黄芪一筹。二诊时患者汗出减少，故将熟附子减量恐伤阴液。

5 温阳潜镇、引火归元论治面部皮炎

肾阳为人体阳气之本，职司固秘，以潜降为顺，浮越则病矣。火气潜密，即是少火，阴平阳秘，以平为期。若肾阴虚阳浮之虚火，可于大队壮水之药中加入少许辛热之品，“招之诱之，则相求同气，而虚阳无不归原矣”，即所谓导龙入海、引火归元。此外，伤寒外感，虽见太阳表证未解，但若兼见神衰抗力不足，又呈虚性之兴奋者，可合用温潜之法。故肾阴阳亏虚而导致虚火外浮，应予温阳潜镇、引火归元。

面部皮炎阴火上炎证症见：面部红斑，干燥脱屑，丘疹，毛细血管扩张，色素沉着，不同程度瘙痒、紧绷、灼热甚或疼痛。治疗既要温补先天之阳气，又要下潜上浮之阴火，温潜并举，引火归元，体现了《伤寒论》温阳潜镇的理论。阳虚阴寒内盛，逼阳于上，或阴阳皆虚而相互格拒，浮阳不敛，治以温阳潜镇、引火归元。

案5.史某，女，49岁。2018年6月10日初诊。

面部弥漫性潮红1年余，伴灼热感，干燥脱屑，瘙痒，日晒、季节转换时尤甚。曾外用他克莫司乳膏治疗，停用则红痒、刺痛复起。口渴喜少量温饮，小便频，大便常干结。长期痛经，血块多，色黯黑。平素口腔溃疡反复发作，疼痛异常。刻下：面部皮肤变薄，毛细血管外露，色红不退，灼热感明显，皮损干燥，上覆细小鳞屑，剧烈瘙痒，舌淡红略黯，苔薄，脉沉细无力。诊断：面部皮炎，证属肾阳亏虚、虚火上炎。治法：温阳潜镇，引火归元。予四逆汤合潜阳封髓丹化裁，处方：

熟附子30 g（先煎），干姜15 g，生甘草20 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，龟甲20 g，淫羊藿20 g，天冬30 g，砂仁10 g，黄柏10 g。5剂。水煎服，2日1剂，每日3次，每次100 mL，饭后温服。

6月21日二诊：药后明显好转，面部潮红已基本消退，灼热感及脱屑明显减轻，稍瘙痒，口腔溃疡部分愈合。初诊方生甘草加至30 g，煎服法同前，连服半个月，诸恙全消。

按：患者面部潮红、灼热、瘙痒、刺痛为主症，结合舌脉，辨为阴火上炎证。肾阳虚衰，蒸腾气化无力，津不上承，津液缺乏，加之虚火上扰，故口渴喜饮；因阳虚饮停不化，故喜温饮而不多饮；肾阳温煦失司，膀胱失约，故小便频；津液枯燥，肠胃干涩，故大便难；肾阳不足，冲任胞宫失于温煦，经血运行不畅而致瘀，故经血色黯夹血块；经血不下，瘀血壅阻，不通则痛，发为痛经。年老病久，肾水亏乏，阴不抱阳，火失其制，常离位上奔，古人喻为“水浅不养龙”。少阴肾阳不足，肾阴亏乏，龙雷之火上奔无制，故发面赤而热、口腔溃疡。治宜遵循“益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光”之法。方选四逆汤合潜阳封髓丹，引火归元。《神农本草经》认为，甘草既“主五脏六腑寒热邪气”，又能“坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮，解毒”，现代药理研究亦证实甘草不仅对面部皮炎具有修复作用，亦有利于促进口腔溃疡的愈合，被称为“黏膜保护剂”，故于二诊时加重生甘草剂量。