不同入路髓内钉内固定手术治疗胫骨骨折的效果评价

王海涛 孟国强

胫骨干骨折是常见的长管状骨折之一,常由高能量损伤引起,约占成人骨折的2%。患者在遭受暴力或挤压时,极易造成胫骨骨折。胫骨骨折主要分为两种类型,一种是胫骨干骨折,另一种是胫骨平台骨折,在所有骨折中,胫骨干骨折的发生率约为9.45%,＜10岁儿童最为常见。常见原因包括重击、车轮压碎、踢伤、意外跌倒和滑倒等。胫骨干骨折患者临床表现为小腿疼痛和肿胀,会有畸形。胫骨干骨折发生后,容易出现血肿、水肿、软组织损伤等并发症,当筋膜间隙压力增加时,会导致血液循环障碍,引起筋膜间隙综合征。胫骨干骨折的治疗多采用手术治疗,目前临床主要采用髓内钉固定。通过骨折端固定,避免骨折端二次移位,减少膝关节损伤,有利于患者预后的恢复［1］。随着医学的发展,髓内钉内固定已成为治疗胫骨干骨折的金标准。对于多节段近端胫骨干骨折,经传统髌下入路放置胫骨髓内钉往往有困难,术后存在膝关节疼痛问题。本研究选取本院科室收治的胫骨骨折患者90例,随机分为对照组和观察组,对照组患者给予髌下入路方法进行髓内钉内固定手术,观察组给予髌上入路方法进行髓内钉内固定手术。比较两组手术时间、出血量、术后下床时间和住院时间,治疗前后膝关节功能HSS评分、视觉模拟评分法评分,治疗效果,并发症发生情况,探索比较胫骨骨折髌上和髌下入路方法进行髓内钉内固定手术的治疗效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月～2020年1月本院收治的胫骨骨折患者90例,随机分为对照组和观察组,每组45例。对照组中,男/女为31/14,年龄22～75岁,平均年龄(42.12±10.96)岁；因车祸受伤23例,其他因素22例。观察组中,男/女为 32/13,年龄22～75岁,平均年龄(42.16±10.95)岁；因车祸受伤25例,其他因素20例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组患者给予髌下入路方法进行髓内钉内固定手术。自胫骨结节上缘纵切3～5 cm,屈膝100°,小腿垂直于床,髌韧带纵裂,开口器在平台前缘中心后5 mm处张开。手动牵引复位,不能保持稳定,可以使用顶杆、复位钳等工具,甚至小切口辅助复位,达到满意的复位效果。在C型臂机透视下,将导针插入胫骨远端干骺端。扩髓后插入合适的髓内钉,分别锁定远端和近端,安装尾帽后修复髌韧带。观察组患者给予髌上入路方法进行髓内钉内固定手术。维持膝关节屈曲,屈膝保持在15～30°。髌骨上方2 cm处纵向切开皮肤3 cm,切开股四头肌肌腱和关节囊,插入保护套,松解髌骨。C臂X线机透视确定导针入针点,导针位于胫骨外侧棘突内侧边缘,一侧位于胫骨前皮质和胫骨平台边缘。手动牵引复位插入导针,还原难度可采用“金手指”还原棒和障碍钉技术。测量髓内钉长度,扩至胫骨远端干骺端。将选定的金属髓内钉插入。在磁导航下锁定2枚远端带锁髓内钉,锁定近端带锁髓内钉并安装尾盖。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组手术时间、出血量、术后下床时间和住院时间,治疗前后膝关节功能HSS评分、视觉模拟评分法评分,治疗效果,并发症发生情况。疗效判定标准:显效：骨折愈合良好,膝关节功能接近正常,无疼痛；有效：活动存在一定的障碍,出现可忍受的疼痛；无效：达不到以上标准。总有效率=显效率+有效率［2］。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量、术后下床时间和住院时间比较 观察组患者的手术时间、出血量、术后下床时间和住院时间分别为(66.21±6.21)min、(158.19±22.51)ml、(6.21±1.21)d、(12.19±2.51)d,均优于对照组的(109.56±9.91)min、(321.25±43.18)ml、(12.56±2.21)d、(16.25±3.11)d,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组治疗前后膝关节功能HSS评分、视觉模拟评分法评分比较 对照组治疗前膝关节功能HSS评分、视觉模拟评分法评分分别为(67.14±2.58)、(6.27±1.22)分,治疗后分别为(82.72±3.53)、(3.21±0.45)；观察组治疗前膝关节功能HSS评分、视觉模拟评分法评分分别为(67.13±2.91)、(6.25±1.28)分,治疗后分别为(92.56±3.21)、(1.19±0.21)分。治疗前,两组患者膝关节功能HSS评分、视觉模拟评分法评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者的膝关节功能HSS评分均显著升高,而视觉模拟评分法评分均显著降低,差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组膝关节功能HSS评分升高程度大于对照组,视觉模拟评分法评分降低程度大于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组治疗效果比较 其中,对照组治疗显效15例,有效20例,无效10例,总有效率为77.78%；而观察组治疗显效26例,有效19例,无效0例,总有效率为100.00%。观察组治疗总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率13.33%低于对照组的2.22%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。其中,对照组发生4例骨折畸形愈合和2例肺部感染,观察组发生1例肺部感染。

3 讨论

髓内钉以其操作简单、患者损伤小、愈合后取髓内钉方便等优点受到患者的广泛青睐,有利于早期进行负重锻炼,降低术后并发症发生率［3,4］。髌上入路和髌下入路是临床上最常见的两种手术方式,在髌下入路置入扩髓钉时,膝关节需要保持极大的屈曲,容易造成骨折近端移位,矫治困难,同时损伤软组织。髌上入路可有效避免髌腱损伤,不受髌下软组织限制,可尽早进行功能锻炼,可减轻膝关节周围软组织损伤,有效降低术后膝关节疼痛发生率,减少术后感染。研究显示,髌下入路患者术后存在膝关节疼痛,影响膝关节功能锻炼和康复效果。

髌下入路切口大,术后膝关节疼痛,临床优良率逐渐下降。髌骨上入路的临床效果随着时间的延长而越来越好。昆切尔是第一位提出并使用胫骨髓内钉技术的医学科学家［5,6］。开始时,屈膝90°后逐渐发展为膝关节微屈。通过这种方法,可以充分暴露胫骨近端的进针点,降低屈位插针的难度。胫骨髓内钉的手术入路主要有两种,一种是髌韧带切口,另一种是髌旁韧带入路。使用这项技术后,髓内钉的点和方向可以更清晰地确定。经髌上入路的髓内钉简称为SPN。这是另一种标准的髌骨上方法。现阶段,由于髌上入路适应证范围较广,越来越多的骨科医生倾向于使用该入路［7］。本研究的成果显示,观察组患者的手术时间、出血量、术后下床时间和住院时间均优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,两组患者的膝关节功能HSS评分均显著升高,而视觉模拟评分法评分均显著降低,差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组膝关节功能HSS评分升高程度大于对照组,视觉模拟评分法评分降低程度大于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。主要是因为髓内钉内固定是治疗胫骨干骨折的常用方法,具有固定可靠、操作简单、创伤小、术后早期负重活动等优点。而髌上入路与髌下入路相比,手术时间短。其主要原因：①髌下入路膝关节极屈位增加骨折断端复位难度；②极限屈膝位置困难,透视时间延长,尤其是胫骨近端骨折；③髌上入路采用磁性导航系统安装远端带锁髓内钉,简单、准确、省时。

综上所述,胫骨骨折髌上入路方法进行髓内钉内固定手术的治疗效果确切,可有效改善患者的膝关节功能和缓解疼痛,减少并发症的发生,且可减轻创伤和缩短治疗时间。