孤立性结核球CT误诊为肺黏液型腺癌：12例分析

魏东波，戚元刚，董 强，范明新

[1.北大医疗鲁中医院放射科，山东 淄博 255400；2.山东省肿瘤防治研究院(山东省肿瘤医院)影像科，山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东 济南 250117；3.山东省医学科学院附属医院影像科，山东 济南 250031]

结核球是临床较常见肺部良性病变[1]，增强CT多表现为球形或卵圆形病灶，边界清晰，增强扫描无强化、轻度强化或边缘细线状强化等[2]，其形态及强化特点与肺黏液型腺癌有较多重叠，鉴别诊断较为困难。目前关于结核球误诊为肺黏液型腺癌的影像学报道较少。本研究分析12例误诊为肺黏液型腺癌的孤立性结核球的CT征象。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年1月—2019年12月12例经外科切除术后或活检病理证实为肺结核球患者，男8例，女4例，年龄39～74岁，平均(54.2±10.8)岁。纳入标准：①肺部单发病灶；②术前影像学诊断为肺黏液型腺癌。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips 128层iCT扫描仪。嘱患者仰卧，行胸部轴位CT平扫，扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mAs，层厚5 mm，层间隔5 mm。之后经肘前静脉以流率3.0 ml/s团注80 ml～100 ml非离子型对比剂碘海醇(350 mgI/ml)，分别于开始注射后30、90 s行动脉期、静脉期扫描。重建平扫及增强扫描图像，层厚1.0 mm。

1.3 图像分析 将图像上传至图像存储与传输系统，由2名具有5年以上工作经验的放射科医师观察结节形态及位置等，重点观察有无卫星灶，即结节周围3.0 cm内存在1个以上粟粒灶，除外仅结节远端存在粟粒灶者，意见不一致时经协商决定；测量病灶平扫CT值及增强扫描静脉期CT值，计算其差值，以差值≤5 HU为无明显强化，5 HU<差值≤20 HU为轻度强化，差值>20 HU为中重度强化。以上参数均测量3次，取平均值作为结果。

2 结果

2.1 平扫CT表现 8例(8/12，66.67%)病灶位于肺尖部、上叶后段或下叶背段；8例(8/12，66.67%)边缘线样密度增高、中心密度较低；10例(10/12，83.33%)病灶平扫CT值≥30 HU(图1B)。4例(4/12，33.33%)边缘可见毛刺征；2例(2/12，16.67%)伴钙化；6例(6/12，50.00%)周围存在卫星灶(图1A)。

2.2 增强CT表现 1例(1/12，8.33%)轻度强化、3例(3/12，25.00%)呈中重度强化，其中3例(3/12，25.00%)可见线样强化、4例(4/12，33.33%)均见分隔样强化。8例(8/12，66.67%)无明显强化(图1C)。

2.3 病理 光镜下可见肉芽肿性炎伴干酪样坏死、上皮细胞及朗汉斯巨细胞(图1D)；免疫组织化学：肺泡上皮CKpan(+)、CK7(+)、CK5(-)、CK6(-)、CD68组织细胞(+)、溶菌酶组织细胞(+)。

3 讨论

结核球好发于肺尖、上叶后段及下叶背段，本组66.67%(8/12)病灶位于以上部位，与既往报道[3-4]相符。结核杆菌沿支气管扩散，于病灶周围形成沿支气管走行分布的卫星灶，为其特征性表现。本组50.00%(6/12)病灶周围可见卫星灶，另外6例未见卫星灶。考虑到结核球的持续强化特点，本研究仅测量了静脉期CT值。本组66.67%(8/12)病灶平扫CT见边缘线样密度增高而中心密度较低，查询文献少见相关报道，有待进一步观察。

梁远凤等[1]采用能谱平扫CT定量分析周围型肺癌与结核球，发现40～70 keV平扫图像中肺癌组CT值高于结核组。结节型黏液型腺癌由富含黏液蛋白的肿瘤细胞、纤维组织和肺泡腔黏液蛋白组成[5]，故平扫CT值较低；结核球由纤维组织包裹干酪样坏死组织形成，密度较低，但易发生钙化，部分钙化呈细砂样散在分布，致CT值偏高。本组83.33%(10/12)结核球平扫CT值≥30 HU，为导致误诊的重要原因之一。

沈比先等[2]认为孤立性结核球多无明显强化，平扫及增强扫描静脉期CT值差值<20 HU，可呈环形、分隔及线形强化；但YI等[6]发现部分结核球与肺癌强化方式相似，呈显著强化。本组8例(8/12，66.67%)结核球无明显强化；4例强化，其中3例(3/4，75.00%)可见线样强化，而4例(4/4，100%)均见分隔样强化，与沈比先等[2]报道相符。结核球病灶中央多为干酪样坏死，无血供，周边可见包膜，包膜内层为含有血供的肉芽组织，依随干酪样坏死程度及肉芽组织含量，增强CT可无强化，也可见环形、条索样、线样等多种强化形式。同样，随肿瘤细胞实性成分、纤维组织及黏液成分比例不同，黏液型腺癌可无强化或明显强化，表现为环形强化、分隔及线样强化等复杂方式。肺结核球与黏液型腺癌强化方式相似，是本组病例误诊的主要原因。

综上，结核球周围常伴卫星灶，平扫密度较高；增强扫描边缘呈线样强化、分隔强化或无强化时，易被误诊为肺黏液型腺癌。本组样本量少，部分结节密度不均，可能影响CT值测量结果。