扁桃体超声研究进展

姜 如，骈林萍，田 婧

(1.河南中医药大学针灸推拿学院，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院超声科，河南 郑州 450000)

咽淋巴环由腭扁桃体、咽扁桃体、咽鼓管扁桃体及舌扁桃体构成[1]，系抵御病原体的最外围免疫屏障。近年来，超声广泛用于诊断扁桃体周围感染及评估扁桃体形态和体积改变。本文对正常腭扁桃体超声声像图特征，超声诊断扁桃体炎、扁桃体癌及评估预后的研究进展进行综述。

1 正常腭扁桃体声像图特征

腭扁桃体位于软腭、腭舌弓和腭咽弓之间，是机体的重要免疫活性组织，了解正常腭扁桃体体积对及时、准确诊断腭扁桃体周围感染至关重要。超声越来越多地用于诊断腭扁桃体疾病，特别适用于儿童。既往研究[2]表明，超声测量腭扁桃体体积与其实际体积具有较高一致性，但评估3个月以下婴儿腭扁桃体较为困难。

临床超声实时扫查腭扁桃体时，多使用线阵高频探头，频率9～15 MHz，使受检者取仰卧位，颈部向体后尽量仰伸，以充分暴露颈部下颌区域；行纵切面扫查，探头标志指向受检者头侧，紧贴皮肤、略垂直于下颌骨测量腭扁桃体上下径与前后径；行横切面扫查时，探头标志指向受检者右侧，紧贴皮肤略平行于下颌骨测量其左右径[3]。儿童腭扁桃体超声多表现为椭圆形低回声或条形中等回声，呈波浪状规则排列；腭扁桃体后方的咽缩肌呈条状低回声；显示供应腭扁桃体的多支颈外动脉分支[2]可同时显示。

腭扁桃体体积与年龄、身高及体质量呈显著正相关；在3～12岁儿童，腭扁桃体体积有随年龄增长而增大趋势，但差异并不显著。AYDIN等[4]以超声扫查274名健康儿童双侧腭扁桃体，发现其平均体积为(1.5±0.9)cm3，与既往研究[3]结果相似，少数测量结果约为1.8 cm3，可能与入组儿童年龄分布不同有关；且认为腭扁桃体体积与体质量指数的相关性最强。HOSOKAWA等[3]则认为身高与腭扁桃体体积相关性最强。综合近年超声评估正常腭扁桃体体积的研究结果[5]，以体质量指数联合超声评估腭扁桃体体积较为适宜。

2 超声诊断扁桃体炎

2.1 扁桃体炎 扁桃体炎主要由病毒或细菌感染引起，常累及腭扁桃体及咽扁桃体，多见于6～12岁儿童[6]；病原体中，病毒主要为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和冠状病毒等，毒性较低，较少引起并发症，细菌则主要包括A组β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等[7]。无论何种病原体，单纯性扁桃体炎多表现为扁桃体体积增大，但无渗出液。BANDARKAR等[8]认为超声显示扁桃体至少一个径线增大幅度>2 cm且内部回声结构尚均匀时，应考虑为单纯性扁桃体炎；根据横切面或纵切面上增大幅度可对其进行分型：增大<3 cm为轻度，3～4 cm为中度，>4 cm为重度，并由此实现扁桃体形态及结构的可视化。单纯性扁桃体炎若未能及时诊治可进展为扁桃体周围蜂窝织炎、扁桃体内脓肿或咽旁间隙脓肿。

扁桃体周围蜂窝织炎多见于腭扁桃体包膜和咽肌组织之间，被认为是单纯性扁桃体炎与扁桃体周围炎的中间状态。其典型超声表现为扁桃体体积增大，周围软组织水肿，病灶周围回声增强[9]，但可随炎症程度而变化；扁桃体实质内可见小面积低回声区，多<1.5 cm，为水肿、出血、坏死或脓肿的表现。对此类患者首先应采取保守治疗，并在使用抗生素24 h后重新评估。

对于扁桃体脓肿，颈部超声是安全、经济且准确的影像学检查方法，有助于选择治疗方案，尤其适用于急诊患儿。扁桃体内脓肿较少见，超声表现为扁桃体内数个囊状低回声区[10]。扁桃体周围脓肿位于腭扁桃体和咽肌之间，超声可于近腭扁桃体外侧见无回声区，多<2 cm，边缘模糊，内部回声欠均匀[11]；CDFI多无明显血流信号。扁桃体周围脓肿经单独抗生素治疗即可改善。HUANG等[12]的研究结果显示，临床仅约三分之一小儿扁桃体周围脓肿得到准确诊断；接受超声检查患儿的住院时间、手术率和CT扫描辐射暴露率显著低于未接受超声者，二者再入院率无显著差异。

咽旁间隙脓肿是累及咽旁间隙的深颈部感染，发病无特定年龄，但常见于儿童和青少年，其早期症状与急性咽炎或单纯性扁桃体相似；超声可见扁桃体后方低回声区，不与扁桃体相连，可转动探头进行多切面观察及鉴别[13]。

2.2 合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS)指睡眠时上气道萎陷后反复出现的以呼吸暂停、低氧血症和睡眠紊乱为表现的临床综合征[14]，可损伤心血管、内分泌及中枢神经系统功能，影响儿童生长发育[15]。咽扁桃体和/或腭扁桃体肥大是引发儿童OSAHS的主要原因[16]。咽扁桃体又称增殖体或腺样体，为淋巴组织，位于蝶骨体和枕骨斜坡，其下界为软腭；腺体表面粗糙，存在数条纵行沟隙，受到过敏原影响或反复炎症刺激时可出现病理性增生，使肥大的咽扁桃体阻塞气道而影响呼吸和全身健康。

既往检查咽扁桃体的主要方法为鼻内镜或摄鼻咽部X线侧位片，超声应用较少。鼻内镜检查可直接观察异常增生的咽扁桃体，但患者依从性较差，且无法准确测量咽扁桃体厚度。X线存在电离辐射，且无法清晰显示病灶与周围组织结构的毗邻关系。超声可多角度观察咽扁桃体，并可准确测量其厚度[17]。咽扁桃体肥大时，超声可见鼻咽部顶、后壁软组织回声增厚，鼻咽腔隙受压狭窄；肥大的咽扁桃体呈低回声区，并向鼻咽腔内下方或前下方突出，边界清楚，形态可呈弧形或曲波状等，内部回声均匀；CDFI可于腺体内见微量血流信号。通过测量咽扁桃体上缘至鼻咽腔内气体强回声边缘末端的距离可判断咽扁桃体厚度，但存在一定局限性：咽扁桃体附着的骨性结构产生伪影而影响部分咽扁桃体边界成像，导致超声测量咽扁桃体厚度偏小[18]；X线检查时，由于摆位的精准度不足，且患儿配合度有限，导致曝光中心偏移而影响图像质量。

王桂香等[19]对50例不同程度OSAHS患儿行鼻内糖皮质激素联合口服白三烯受体拮抗剂治疗，结果显示抗炎效果有所不同，轻度OSAHS患儿治愈率较高，但该组采用电子鼻内镜和张口压舌法测量肥大腺体，存在一定主观性，准确度不足且无法远期随访。超声可提供腺体大小、形态及内部回声等信息，有助于临床诊疗。基于超声数据对咽扁桃体肥大进行分度，可指导临床制定个体化治疗方案：对轻度咽扁桃体肥大应考虑保守治疗，重度咽扁桃体肥大则应考虑外科手术治疗[20]。超声可准确诊断咽扁桃体肥大，与其他影像学方法互补，有助于诊断单纯性咽扁桃体肥大或合并OSAHS，同时可评判和随访治疗效果。王琰娟等[21]以超声测量621名3～6岁儿童咽扁桃体，其平均厚度为(4.798 0±0.024 3)mm；分析106例接受咽扁桃体切除术患儿咽扁桃体的超声参数，发现手术干预临界值为6.0 mm，即超声测量咽扁桃体厚度≥6.0 mm时应行外科手术治疗，厚度为5.0～6.0 mm时可考虑外科治疗，<5.0 mm时，如无明显症状，可考虑随访观察。此外，超声重复性及安全性均佳，尤其适用于对接受保守治疗的患者进行随访。

3 超声诊断扁桃体癌

扁桃体癌占全部口咽部癌的34.8%，多见于中年男性，吸烟与酗酒为扁桃体癌的主要暴露因素；其早期表现为喉咙发痒、灼热感和气道阻塞，伴随肿瘤生长迅速，持续吞咽时出现疼痛感。约30%～60%扁桃体癌伴有颈部淋巴结转移，多累及颈部淋巴结Ⅰ～Ⅲ区。扁桃体癌可累及双侧，少数可侵犯软腭，形成骨质破坏[22]；超声多表现为颈部椭圆形囊实混合性包块，边界欠清，形态不规则，其内回声不均匀，实质部分可见血流信号[23]。超声发现颈部囊性病变时，应鉴别囊肿与肿瘤；寻找原发病灶时，应注意腭扁桃体及咽扁桃体、鼻咽部或舌根部组织结构。扁桃体癌少见转移至甲状腺，但超声发现甲状腺腺体内回声明显减弱且网格状表现不典型、伴颈部淋巴结异常时，应警惕口咽部癌转移的可能[24]。

FIDEL等[25]报道，以扁桃体癌为原发灶的非胰岛细胞肿瘤也可产生异位激素并导致低血糖。治疗早期扁桃体癌宜采用单纯放射治疗；晚期则推荐采用外科治疗联合放射治疗[26]。早期诊断扁桃体癌至关重要，但肿瘤向黏膜下生长时，常对影像学评估造成不利影响。PAZDROWSKI等[27]对20例扁桃体癌采用触诊、经皮超声、内镜超声及术中超声检查，发现所有病例中组织学边缘与超声检查边缘相符合，故认为术中超声安全、无创，可在手术各个阶段重复应用，无禁忌证或不良反应，为扁桃体癌切除术提供了快速可靠的定位手段；且术中超声声像图所示肿瘤特征与病理活检结果具有较高一致性。此外，对合并接触性出血、牙关紧闭或呕吐反应的扁桃体癌患者不宜行内镜检查，可采用超声检查指导外科和放射治疗决策，并作为筛查口咽癌高危人群的影像学方法[28]。

4 小结与展望

超声具有成本低、操作方便、无电离辐射及组织分辨率高等优势，同时要求超声医师熟练掌握口咽部解剖、扫描技术和设备功能等。由经验丰富的超声医师对扁桃体和舌根部进行实时分区扫查，较PET/CT或MRI更快速，且可实现连续重复检查，受检者可免于接触射线辐射或碘对比剂等。现阶段应进行大样本、多中心的扁桃体超声标准值研究，确定符合国人健康儿童扁桃体的参考值范围，尽早形成完整的标准和规范，以为扁桃体疾病相关诊疗提供更多支持。