超微血管成像评估甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)4级甲状腺结节血流特征

杨光旭，万 静，吴作辉，王意丹，胡瀚中，彭格红*

(1.遵义医科大学附属医院超声科，贵州 遵义 563000；2.遵义医科大学第三附属医院影像科，贵州 遵义 563000)

甲状腺结节是临床常见疾病，其中恶性占5%～15%[1]，观察病灶的新生血管特征有助于鉴别其性质[2]。通过改良传统多普勒显像的滤波方式和采用新的自适应算法，超微血管成像(superb micro-vascular imaging， SMI)可在不需要造影剂的情况下清晰显示病灶微血管构架，显示微小血管及低速血流更为敏感[3-4]。本研究采用彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging， CDFI)与SMI观察甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS)4级[5-6]甲状腺结节的血流分型及内部血管特征，评价其鉴别诊断TI-RADS 4级甲状腺良恶性结节的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年11月—2019年8月115例于遵义医科大学附属医院经病理学证实的TI-RADS 4级甲状腺结节患者，男24例，女91例；年龄15～79岁，平均(46.1±14.2)岁；共123个结节，TI-RADS 4a级65个，TI-RADS 4b级58个；结节大小1.0～7.8 cm，平均(28.60±16.20)cm；其中良性结节69个，包括40个结节性甲状腺肿(8个伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎)、25个甲状腺腺瘤、2个桥本甲状腺炎及2个肉芽肿性炎；恶性结节54个，包括45个甲状腺乳头状癌(9个伴淋巴结转移)、4个滤泡癌，髓样癌及淋巴瘤各2个(各1个伴淋巴结转移)及1个未分化癌。纳入标准：①甲状腺结节直径≥1.0 cm；②经穿刺活检或术后病理证实。排除标准：①甲状腺弥漫性癌；②囊性为主的囊实性结节。本研究通过院伦理委员会批准。检查前患者或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aplio 500超声诊断仪，L14线阵探头，频率5 MHz。嘱患者仰卧，充分暴露颈部，由2名具有5年以上工作经验的超声科医师分别扫查甲状腺横、纵切面，记录甲状腺结节位置、大小、形态、回声、边缘、纵横比、钙化及颈部淋巴结等特征；之后先后启动CDFI及SMI显像模式，以统一彩色增益及速度标尺检测同一结节，并调整至最佳，观察并记录结节的血流分布、内部血管分支及走行。采用改良Chammas分型[6]评价血流分型：0型结节无血流信号，Ⅰ型结节仅周边有血流信号，Ⅱ型结节内部及周边均有血流信号，Ⅲ型仅结节内部可见血流信号；以Ⅲ型结节为恶性。参照文献[7-8]评价结节内部血管特征：血管分支异常指分支粗细不均、异常吻合或分支杂乱；血管走行分为平直或扭曲；血管穿支指单切面探测到的长度大于病灶长径1/3的血管，并存在稳定的多普勒动脉频谱；单穿支指血管由结节外穿入结节内，混合穿支指环绕结节周围的血管发出分支穿入结内。意见分歧时经协商达成一致。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。以频数和百分率表示计数资料，采用χ2检验或Fisher精确概率法比较结节血流分布和血管特征的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流分布 123个甲状腺结节无0型血流，良性结节以Ⅱ型为主，恶性结节以Ⅲ型为主。SMI对良性结节Ⅱ型及恶性结节Ⅲ型血流的显示率高于CDFI(P均<0.01)；CDFI对良性结节Ⅰ型和恶型结节Ⅱ型血流显示率高于SMI(P均<0.05)；SMI及CDFI诊断甲状腺良性结节Ⅲ型和恶性结节Ⅰ型血流差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1及图1。SMI诊断甲状腺良恶性结节的效能高于CDFI，见表2。

表1 TI-RADS 4级甲状腺良、恶性结节超声血流分型[个(%)]

表2 SMI及CDFI诊断TI-RADS 4级甲状腺良、恶性结节的效能

图1 患者男，23岁，甲状腺峡部乳头状癌 A.CDFI示结节内及周边均有血流信号； B.SMI示仅结节内可见血流信号(红箭)，且穿支血管走行扭曲(黄箭)； C.病理图(HE，×100)

2.2 血管特征 CDFI对良性结节内分支异常血管的检出率明显高于SMI(P<0.05)；SMI与CDFI对良性结节内走行扭曲血管及穿支血管检出率差异均无统计学意义(P均>0.05)。SMI对恶性结节内走行扭曲血管及穿支血管检出率均明显高于CDFI(P均<0.01)，SMI与CDFI对恶性结节内分支异常血管检出率差异无统计学意义(P>0.05)。SMI与CDFI对良、恶性结节分支异常及走行扭曲血管的检出率差异均有统计学意义(P均<0.05)，对穿支血管检出率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 CDFI及SMI模式下TI-RADS 4级甲状腺结节的血管特征(个)

SMI和CDFI检测甲状腺结节内穿支血管的敏感度分别为91.42%和74.28%，差异具有统计学意义(χ2=10.86，P<0.01)；其特异度分别为75.00%和68.75%，差异无统计学意义(χ2=0.15，P=0.69)；准确率分别为87.80%和72.35%，差异具有统计学意义(χ2=3.49，P=0.06)。

3 讨论

目前有多种方法可用于观察甲状腺结节的血流分布分型模式，其核心点均围绕结节血流信号：良性结节以周边血流为主，恶性结节以内部血流为主[9-10]。SMI无血流信号外溢，血流连续性好；相比CDFI，显示血流更为直观，可清晰显示管径>0.1 mm、流速>0.8 cm/s的低速微小血管[11]；且在低流速、高增益情况下彩色血流几乎无外溢，可清晰显示病灶的微血管构架[4]。本研究采用SMI和CDFI两种超声模式，以“仅结节内部可见血流信号”，即Ⅲ型血流为标准诊断甲状腺良恶性结节，结果显示SMI的诊断敏感度高于CDFI，原因可能在于SMI显像可检出部分CDFI提示部分血流为Ⅰ型或Ⅲ型良性结节内部或周边的纤细血管而将其评为Ⅱ型；而部分CDFI提示为Ⅰ型或Ⅱ型血流的恶性结节在SMI显像中表现为Ⅲ型血流，将其中部分Ⅱ型调整为Ⅲ型是因结节周边血流信号实际上是边缘密集分布的细小穿支血管。甲状腺结节的病理性质及大小各不相同，恶性结节血流丰富程度存在差异[6]，如甲状腺滤泡癌血流丰富，而乳头状癌则乏血供。MOON等[12]仅于7%直径≤1 cm恶性结节中探及血流信号，而直径>1 cm恶性结节中则有28%可探及血流信号。

本研究发现甲状腺恶性结节内血管分支多异常、走行扭曲，而良性结节内血管分支呈树枝状分布，走行自然，与既往研究结果[7，13]相符。SMI模式下，甲状腺良、恶性结节之间，血管分支异常及走行扭曲存在明显差异(P<0.05)；SMI对恶性结节内走行扭曲血管的检出率高于CDFI(P<0.01)，检测甲状腺结节内穿支血管的敏感度亦明显高于CDFI(P<0.01)。

综上所述，TI-RADS 4级甲状腺良、恶性结节之间血流分布存在差异，SMI可为鉴别诊断提供更多诊断依据。本研究的主要不足在于入组病例均为TI-RADS 4级甲状腺结节，未对其他级别结节进行分析，有待进一步观察。