粘接固定桥存留率的影响因素及提高对策

刘昱晨 田敏 牛丽娜 方明

军事口腔医学国家重点实验室 口腔疾病国家临床医学研究中心陕西省口腔医学重点实验室 空军军医大学口腔医院修复科 西安 710032

粘接固定桥（resin-bonded fixed partial denture）简称粘接桥，最早出现于20世纪70年代，主要依靠粘接力固位[1]。近年来，因其微创性而备受推崇。相比于传统固定桥修复，粘接桥的牙体预备量极少，不仅不会降低基牙本身的抗力性，也可避免对牙髓组织的伤害；并且在牙体预备过程中无需局部麻醉，可更大程度地减轻患者的痛苦；除此之外，即使粘接桥脱落失败，患者也仍有余地可以选择其他的修复方式。而相比于种植修复，粘接桥的临床操作流程也相对简单，容易实施且费用较低[2]。问世之初，粘接桥容易脱落，一度被认为只能用于过渡性修复[3]。

近年来，由于粘接技术及修复材料的发展，粘接桥的存留率得到显著提高[4]，但是各种并发症的存在使其存留率仍有很大的波动。最常见的并发症为脱粘接和连接体折裂，前者产生的主要原因包括粘接桥设计的不合理、粘接桥表面处理不当、粘接过程中隔湿不当等[3-4]；后者产生的主要原因是连接体厚度不足、修复材料强度较低[4-5]。本文对影响粘接桥存留率的相关因素进行综述，并总结提高粘接桥修复成功率的对策，以期为临床医生提供参考和指导。

1 粘接桥的适应证

把握合适的适应证是粘接桥长期修复成功的保证[6-7]：1）多用于修复单个缺失的前牙或前磨牙，也可用于缺牙隙不超过前磨牙宽度的单个磨牙缺失的修复；2）基牙具有足够的临床牙冠高度和牙周支持力，无龋坏或龋坏范围小，有足量的健康釉质；3）适用于不满足种植条件或不接受种植手术的患者；4）单固位体粘接桥尤其适合于牙弓宽度还处于生长发育阶段的儿童和青少年患者。

2 粘接桥的临床注意事项

临床上患者若出现以下情况，不建议行粘接桥修复[6-7]：1）缺失牙超过2个（除外连续2~4颗下颌切牙缺失，缺隙不过大，下颌前牙区牙弓平直，邻牙稳固，咬合不过紧者）；2）邻缺隙牙残存的健康釉质不足；3）严重的牙周病患者，邻缺隙牙动度明显；4）严重的牙列不齐、咬合异常（如前牙深覆、咬合紧等）或明显咬合副功能的患者。

3 影响粘接桥存留率的相关因素

3.1 缺牙部位

Thoma等[8]总结分析了399例上颌粘接桥及243例下颌粘接桥，其5年存留率分别为95.0%（95%CI： 90.7%~97.3%） 和 87.3% （95%CI： 67.1%~95.5%），并且下颌粘接桥的脱粘接率高于上颌粘接桥，但粘接桥存留率与脱粘接率在上下颌差异均无统计学意义。这与Balasubramaniam[9]和Pjetursson等[10]的系统综述结论一致，即上颌粘接桥的存留率略高于下颌粘接桥，这可能与上颌前牙的粘接面积大于下颌前牙有关。

粘接桥目前主要应用于咬合承受力较小的前牙区，但是也有许多学者将其设计在后牙区[3,8-9]。Balasubramaniam[9]分析了10项临床研究的结果，证实前牙区粘接桥的存留率高于后牙区，其合并比值比为1.915 （95%CI：0.847~4.329）。Thoma等[8]分析了18篇前牙区粘接桥（共计1 277个修复体）和11篇后牙区粘接桥（共计602个修复体）的临床研究，总结出后牙粘接桥的脱粘接率（21.8%，95%CI：12.1%~37.5%）明显高于前牙（1.2%，95%CI：7.2%~17.2%），这可能是与后牙区在咀嚼过程中承受较大的咬合力有关。

3.2 材料的选择

目前，制作粘接桥的材料主要有全瓷（二硅酸锂陶瓷和氧化锆陶瓷最为常用）、金属烤瓷和纤维增强树脂[6]。

纤维增强树脂粘接桥具有花费低、美学效果良好、少量缺损容易修补的优点，但其强度有限，且只适于双端固位体设计。Thoma等[8]总结分析了3篇纤维增强树脂粘接桥修复的临床研究报道，共计267例粘接桥，其5年存留率为92.8%（95%CI：47.9%~99.2%）。而Wei等[11]报道纤维增强树脂粘接桥的5年存留率为70%~75%。2项研究均证实，纤维增强树脂粘接桥的主要失败原因是树脂饰面的分层和脱粘接。这类粘接桥目前长期预后不佳，长期美学效果不稳定，建议仅用于中短期的修复[9]。

金属烤瓷粘接桥有着良好的边缘适合性，金属桥架弹性模量高，不易发生断裂，文献报道5年存留率为91.3%[8]。金属烤瓷粘接桥的失败原因主要是脱粘接，因为金属固位翼厚度薄，具有一定的弹性，在剥脱力等负荷下可能会发生弯曲形变，从而导致粘接界面的破坏[3]。金属烤瓷的非贵金属固位翼的厚度仅需0.3~0.5 mm，牙体预备量极少，适用于咬合紧的区域[3]。

全瓷材料中玻璃渗透氧化铝瓷及增强型玻璃陶瓷强度较低，主要因为连接体折裂而导致粘接桥修复失败，其5年存留率分别为93.4%和95.3%[8]，因此不适用于咬合负载大的后牙粘接桥。但由于其粘接性能较好，可用于咬合负载较小的前牙区[6]。研究[12]证实，粘接桥单端固位体设计并不会减少玻璃渗透陶瓷断裂的概率。为了减少连接体断裂的发生率，建议采用高断裂强度的氧化锆陶瓷制作粘接桥桥架。有文献报道，氧化锆粘接桥5年存留率平均高达100%[8-9]，前牙单端氧化锆粘接桥10年存留率高达98.2%[13]，并且上述研究中均未观察到粘接桥折裂。氧化锆的粘接强度低于硅基陶瓷，理论上更容易发生脱粘接。事实上，大约仅有4.8%的前牙单端氧化锆粘接桥在术后6年内由于外力而脱粘接，经过重新粘接后仍能发挥良好的临床性能[3]。氧化锆的使用可以减少粘接桥连接体折裂的并发症，提高其存留率。

3.3 固位体设计

3.3.1 固位体数目 目前前牙粘接桥多设计为单固位体单端桥形式。Kern等[13]比较了双端和单固位体设计的前牙全瓷粘接桥的10年存留率，证实双端固位体组存留率（73.9%）低于单固位体组（94.4%）。Thoma等[8]综合分析了不同材料及不同缺牙位置的粘接桥，双端粘接桥总的5年存留率为89.7%，而单固位体桥为95.7%。2项研究均建议前牙粘接桥采用单固位体单端粘接桥的设计[8,13]。双端粘接桥的失败原因主要是脱粘接，其脱粘接率（18.8%）显著高于单固位体粘接桥（7.1%）[8]。

功能状态下，双端粘接桥两侧基牙动度和运动方向不一致时会产生扭力，导致单侧固位体脱粘接[3]。例如对于尖牙保护的患者，如果以尖牙和中切牙作为基牙，在咀嚼运动的过程中，尖牙所受到的侧向力会通过粘接桥传递至中切牙，从而单侧固位体易发生脱粘接[2]。

由于另一侧固位体仍能发挥作用，通常不易被患者及时发现，从而造成脱粘接侧基牙的龋坏。而单端粘接桥出现脱粘接后就易发生脱落，引起患者的注意，重新粘接后多数能够正常发挥作用。

此外，单端桥桥体负荷过重时，基牙也容易敏锐感知，利于及时纠正。研究[14]证实，只要咬合和邻接接触恢复合适，未发现单端粘接桥基牙出现旋转或倾斜移位。因此为了提高前牙区粘接桥的存留率，建议采取单固位体单端桥的设计。不过，对于组牙功能的患者，由于在咀嚼过程中前磨牙甚至磨牙会分担尖牙所受到的侧向力，所以这类患者侧切牙缺失时也可考虑双固位体双端桥设计。如果基牙临床冠短，粘接面积有限，则更适合于双端粘接桥设计[2]。

后牙区由于咬合负载大，粘接桥修复建议采取双端固位体设计，并且后牙区由于咬合力垂直于牙体长轴，很少出现双端固位体的动度及受力不一致的情况[11]。

但是也有学者[3]在临床中采取单端固位体的设计，其长期临床效果有待考察。一项实验室研究[15]表明，单颗前磨牙缺失设计以嵌体为固位形（邻面箱装洞形及面指状延伸）的单端粘接桥时，联合颊舌侧双固位翼可增加粘接面积，有助于提供足够的粘接强度。

3.3.2 固位体设计形式 基牙固位体的设计形式是决定粘接桥固位效果，进而影响粘接桥存留率的关键因素之一[9]。

前牙区固位体设计：前牙粘接桥固位体多采用舌侧翼板的设计，根据材料的不同其厚度要求也有所差异：非贵金属为0.3~0.5 mm，氧化锆陶瓷至少0.7 mm，二硅酸锂玻璃陶瓷至少1.0 mm[16]。烤瓷粘接桥的金属固位翼由于厚度薄，具有一定的弹性，极易受外力而弯曲变形，导致水门汀粘接强度下降，甚至脱粘接。

因此，为了抵御剥脱力，延长粘接桥的存留率，研究者建议在基牙邻面各预备1~2个互相平行的邻面沟，舌隆突处制备钉洞[2-3]。而全瓷材料刚性较大，不易产生金属一样的弯曲变形，因而全瓷粘接桥牙体预备时不用制备邻面沟。但建议在基牙靠近缺牙区的邻面釉质范围内制备1个小箱状洞形和舌隆突上的钉洞，其作用是限制粘接桥的就位道方向[2-3]。

后牙区固位体设计：后牙粘接桥可根据牙体缺损的情况，灵活选择嵌体、支托和面/颊/舌侧翼板等形式或组合，也可增加轴沟、钉洞等辅助固位形，同时还需注意设计抗沉结构，以防止修复体在咬合力作用下向龈方下沉[17-18]。现已证明粘接桥的修复效果与固位体覆盖釉质的表面积有关，固位翼覆盖舌侧牙尖及面窝沟可以提高釉质覆盖面积，从而提高粘接强度，抵抗剪切力及脱位力[19]。

以往有学者[20-21]在设计双端嵌体粘接桥时，由于材料的强度不够（如二硅酸锂玻璃陶瓷）以及采用双层氧化锆结构，易导致粘接桥的断裂以及表面饰瓷的折裂，造成嵌体双端粘接桥极低的存留率。一项随机对照试验[22]比较了嵌体和面翼板（伴有轴沟及面沟的辅助固位形）两种固位形设计用于单层氧化锆双端粘接桥的1年存留率，结果表明，固位形采用嵌体的粘接桥存留率（100%）高于面翼板（93.3%），但其长期临床效果仍有待观察。

3.4 连接体设计

合适的连接体设计能够避免粘接桥连接体折裂，提高粘接桥的存留率，当选用弯曲强度及断裂强度不够理想的玻璃陶瓷材料时尤其需注意。

玻璃陶瓷粘接桥建议在基牙靠近缺牙区的邻面釉质范围内制备1个小箱状洞形，约2 mm×2 mm大小，深度0.5 mm。这个结构可以显著增加全瓷粘接桥的断裂强度[3,17]，对于高断裂强度的氧化锆粘接桥，邻面箱状洞形则不是必需的。

氧化锆粘接桥连接体横截面积在前牙区至少应满足3 mm×2 mm，后牙区至少3 mm×3 mm，以保证桥架刚性，抵抗折裂[3]。二硅酸锂玻璃陶瓷连接体横截面积前牙区至少应8 mm2，后牙区至少10 mm2。金属烤瓷连接体横截面积至少应6.25 mm2。

3.5 修复体粘接前处理

粘接桥最主要的并发症是脱粘接[12]，粘接前修复体的正确处理可有效避免脱粘接的发生。

金属烤瓷粘接桥可通过电化学蚀刻、喷砂、预氧化、硅涂层、使用合金专用处理剂等方法提高其粘接性能，其中喷砂是最常见的处理技术之一，它对粘接力的提高已得到广泛认可。通常使用直径为37~250 μm的氧化铝颗粒进行喷砂，主要作用为清洁和粗化粘接面[23]。Coskun等[24]研究证实，在压强为75 Pa下使用直径为110 μm的颗粒距离表面20 mm处喷砂30 s，可在镍铬合金表面获得理想的表面粗糙度。

二硅酸锂玻璃陶瓷粘接桥可通过氢氟酸蚀刻[25]及硅烷化处理提高树脂粘接剂的粘接强度[26]。氢氟酸蚀刻可形成不规则的蜂窝状结构，扩大粘接面积，增加机械固位[25]。

氧化锆具有化学惰性，表面呈疏水性，羟基含量低，润湿性较差，因此氧化锆与牙体组织或复合树脂间的粘接强度较低。为了提高氧化锆的粘接强度，目前可应用机械方法进行表面粗化，获得理想的粘接界面，包括氧化铝喷砂、低温等离子体处理、硅涂层、酸蚀、激光、选择性渗透蚀刻技术等方法[27-28]。其中，硅涂层技术可以增加氧化锆表面的润湿能力，硅烷层经氢氟酸蚀刻后获得粗糙表面，有利于与树脂水门汀获得微机械锁结结构，与硅烷偶联剂联用可明显提高氧化锆与树脂水门汀的粘接强度，并且其平均粘接强度高于其他机械表面粗化处理后所得到的粘接强度[27]。

目前，硅涂层技术主要有摩擦化学硅涂层、溶胶凝胶硅涂层等[28]。摩擦化学硅涂层技术可用硅修饰的氧化铝颗粒进行喷砂，也可用长石质或者白榴石玻璃陶瓷颗粒，其效果均优于传统的喷砂处理。并且与白榴石玻璃陶瓷颗粒相比，长石质陶瓷颗粒可能对氧化锆的力学性能影响较小[28]。可用于氧化锆表面处理的瓷处理剂通常含有酸性功能单体10-甲基丙烯酰氧癸二氢磷酸酯（10-methacryloxydecyl dihydrogen phosphate，10-MDP）。由于10-MDP中的磷酸酯基团与氧化锆表面的羟基反应生成稳定的共价键，形成P-O-Zr结构，因此含有10-MDP成分的瓷处理剂可以有效增强氧化锆修复体与树脂的粘接强度[29]。

Thammajaruk等[27]分析了161篇关于氧化锆与复合树脂粘接强度的文献，证实在老化条件下，应用硅涂层技术及含有MDP的瓷处理剂，氧化锆与复合树脂的平均粘接强度最高。Scaminaci Russo等[30]分析总结了80篇实验室研究，证实在老化条件下摩擦化学硅涂层技术与硅烷偶联剂的联用、传统喷砂与瓷处理剂（如含有酸性功能单体10-MDP）的联用均可以提高氧化锆与树脂水门汀的粘接强度，但是他们认为水热循环会大大影响喷砂处理后的氧化锆与含有10-MDP树脂水门汀之间的粘接强度，其长期稳定性仍需进一步探究。相比于Thammajaruk等[27]的研究，因为各个实验室研究的异质性，Scaminaci Russo等[30]的研究中效应值并未选择合并粘接强度，这可能是两者结果产生差异的原因之一。

目前，氧化锆表面处理的实验室研究结果具有高异质性，评估多种技术常产生矛盾的结果，因此，需要更多的具有同质性的实验室研究探究氧化锆表面处理的最优方案。此外，关于氧化锆表面处理的临床研究还十分有限，尤其是随机对照临床试验，且其表面处理方法多集中于传统喷砂[31]，因此很难对氧化锆不同表面处理方式的临床效果给予客观的评价。目前较为公认的方法是先进行0.10~0.25 MPa下50 µm Al2O3喷砂，再使用磷酸酯类树脂水门汀粘接[31]。

3.6 隔湿条件

Wei等[11]比较了在橡皮障和棉球隔湿条件下粘接桥存留率的差异，结果表明，使用橡皮障严格隔湿可以提高粘接桥的粘接效果，有利于提高其存留率。

4 提高粘接桥存留率的对策

4.1 基牙的选择

基牙的选择标准包括以下几个方面。1）首选牙周健康、无牙体缺损、釉质正常，冠高度不低于3 mm（因连接体空间制备的高度至少有3 mm）的活髓牙[3,7]。2）牙周情况：无活动性牙周炎，双端粘接桥要选择松动度一致的基牙[3,7]。3）牙体缺损的情况：补料面积小的牙齿，银汞和玻璃离子充填体需更换树脂；基牙应有足量健康的釉质，必要时可行冠延长术；不宜选择过小牙以及磨损磨耗严重的牙齿[3,7]。4）牙髓状态：活髓牙最佳；仅有开髓孔根管治疗后的前牙应保证其修复止点位于釉质上，且开髓孔处可设计钉洞固位形[3,7]。5）牙齿轴向角度：严重的牙齿轴向角度会导致就位道不良，限制连接体的高度，增加牙体预备量，并且影响美学修复效果[3,7]。6）牙齿位置：单端悬臂桥设计时选择远中基牙有助于减少基牙所受的杠杆力，但是侧切牙缺失的单端粘接桥宜选择中切牙为基牙，因为在动态咬合时尖牙的受力运动方向与切牙是不一致的，将二者分开修复可以避免在粘接界面上形成高应力区[3]。

4.2 材料的选择

纤维增强树脂只适用于中短期修复[9,32]。金属烤瓷适用于咬合紧的区域[3]。全瓷材料建议首选高强度氧化锆，可作为常规长期修复。

4.3 固位体设计

前牙区应设计单端固位体，多为舌侧翼板。金属烤瓷粘接桥建议邻面制备平行的固位沟，舌隆突处制备钉洞。全瓷粘接桥建议邻缺牙区制备邻面箱状洞形及舌隆突钉洞。

后牙区建议设计双端固位体，固位形可根据牙体缺损的情况，灵活选择嵌体、支托和面/颊/舌侧翼板等形式或组合。

4.4 连接体设计

二硅酸锂玻璃陶瓷连接体横截面积至少8~10 mm2且需在邻面制备小箱装洞形；金属烤瓷连接体横截面积至少6.25 mm2；氧化锆连接体横截面积至少6~9 mm2。

4.5 粘接处理

粘接处理包括以下几个方面。1）修复体组织面的表面处理：金属烤瓷（非贵金属）及氧化锆可采取喷砂及含MDP的瓷处理剂；二硅酸锂玻璃陶瓷应选择氢氟酸酸蚀及硅烷偶联剂；纤维增强复合树脂可采取喷砂及硅烷偶联剂。2）金属烤瓷（非贵金属）及氧化锆需选择含有MDP的树脂水门汀，二硅酸锂玻璃陶瓷和纤维增强复合树脂可选择含有硅烷的树脂水门汀或常规Bis-GMA基树脂水门汀[34-35]。3）建议使用橡皮障保证严格的隔湿环境。

5 小结

随着粘接技术和材料的发展，粘接桥的存留率得以不断提高。对于前牙区单颗牙齿的缺失，粘接桥有望成为一种理想的长期修复方式。把握合适的适应证是保证粘接桥成功的首要条件，还需通过材料与基牙的正确选择、固位体的优化设计、规范的粘接操作共同提高粘接桥的存留率。

6 展望

尽管氧化锆粘接桥呈现出较高的存留率，但其仍具有脱粘接的风险，为了进一步提高氧化锆的粘接强度，需对氧化锆陶瓷表面进行预处理以提高其表面润湿性，增加微机械固位作用。目前，关于氧化锆表面处理的临床研究主要集中于传统喷砂处理，且实验室研究异质性较大，因此很难对氧化锆不同表面处理方式的临床效果给予客观的评价。仍需大样本、高质量的病例对照研究，以便更准确地全面评估不同类型粘接桥的长期临床效果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。