全胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗肺结核(附25例报告)*

齐海亮 李亚斋 李姿健 徐慧海

(河北省胸科医院胸外科，石家庄 050041)

肺结核作为一种常见的传染性疾病，仍以化学药物治疗为主。肺结核常会引起一些并发症，如咯血、支气管扩张或狭窄、肺不张、毁损肺，还有部分患者伴曲霉菌感染、痰菌持续阳性等，甚至出现耐药性肺结核，药物治疗难以达到满意的效果，此时需要手术彻底切除病灶，故选择合适的病例，手术干预，效果确切，预后良好。电视胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)发展迅速，在肺结核的外科治疗中广泛应用[1～3]。解剖性肺段切除术在肺恶性肿瘤的治疗中应用广泛，保留更多的肺实质，在不增加患者并发症和死亡率的情况下有效地保留患者的肺功能，具有创伤小，恢复快的优势[4]。2017年5月～2019年7月我科对25例肺结核行全胸腔镜下解剖性肺段切除术，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男15例，女10例。年龄18～68岁，(39.2±15.1)岁。7例无症状，体检时胸部CT显示肺部结核球；咯血13例，咳嗽4例，胸痛1例。病史0.5～11年，中位数4.1年。影像学表现：空洞型肺结核14例，结核球7例，结核后支气管扩张4例。血沉1～35 mm/h，中位数9.0 mm/h。术前抗结核治疗时间6～15个月，中位数9个月。

病例选择标准：①诊断为肺结核，且规律抗结核治疗6个月以上效果不佳，或出血部位明确且保守治疗无效的大咯血；②病情相对稳定，不处于活动进展播散期；③病变局限于肺段内；④心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能无明显异常，可耐受肺段切除术。排除标准：①有患侧胸腔手术史；②毁损肺、干酪性肺结核、合并支气管黏膜结核或伴有同侧胸膜炎；③病情处于活动期，全身结核中毒症状严重；④胸部CT示双肺广泛病变，或者支气管血管周围淋巴结异常肿大且钙化；⑤合并肺外其他脏器结核，仍在进展；⑥心肺功能差，不能耐受手术。

1.2 方法

气管插管吸入-静脉复合麻醉，双腔气管插管，单肺通气。操作孔位于腋前线第4或5肋间，长3～5 cm；观察孔位于腋中线第7或腋后线第8肋间，长约1.2 cm。操作孔应用切口保护器，不使用肋骨牵开器扩张肋间，全胸腔镜下完成解剖性肺段切除术[5]。肺段切除步骤不固定，肺裂分化好时先分离肺裂，依次处理靶段动脉-静脉-支气管-段间肺实质；肺裂分化不良时，采用“单向式”，依次处理靶段静脉-支气管-动脉-段间肺实质。多应用直线型切割吻合器处理靶段动、静脉及段间肺实质，血管应用白色钉仓，支气管和段间肺实质用蓝色钉仓，较细血管采用超声刀或者4号丝线结扎。应用“肺膨胀-萎陷法”寻找肺段界限：靶段支气管切断后通气胀肺，气体经肺泡间孔(Kohn孔)进入靶段肺实质，随后阻断患侧气管通气，约15 min后，靶段肺实质仍膨胀，余肺实质萎陷，形成界限。电钩在肺表面标记处肺段界限，直线型切割吻合器(依据不同组织厚度选取不同颜色钉仓)切除靶段肺实质，漏气处用缝合线缝合，必要时用可吸收性聚乙醇酸修补材料(奈维NEOVEIL)覆盖创面及漏气处。为防止剩余肺组织扭转，将左肺上叶固有段切除后的舌段、下叶基底段切除后的背段用缝合线固定于邻近肺叶。观察孔处放置胸腔引流管1根。

术后继续抗结核治疗24周。前6个月内每月随访1次，复查包括血常规、血沉、肝肾功能、胸部CT；6～12个月每3个月随访1次，复查胸部CT；12个月以后每6个月随访1次，复查胸部CT，随访24个月后无病情进展则结束。

2 结果

2.1 术中情况

1例因胸腔粘连严重、出血多(900 ml)中转开胸手术，余24全胸腔镜下完成解剖性肺段切除术。单侧肺段切除 24例，双侧肺段切除 1例，同时行肺楔形切除3例。共切除肺段(包括联合肺段)33个：右侧肺段20个，包括上叶尖后段7个，上叶后段3个，上叶尖段5个，下叶背段4个，下叶基底段1个；左侧肺段13个，包括上叶尖后段3个，上叶舌段3个，上叶固有段2个，下叶后基底段1个，下叶背段4个。手术时间96～225 min，(130.6±66.2)min。术中出血量50～900 ml，中位数120 ml。

2.2 术后处理

围手术期无再次手术，无死亡。术后胸腔引流时间(胸腔引流管拔除指征：胸片显示患侧肺组织膨胀好，无漏气，且引流液50～100 ml/d)3～13 d，中位数6 d；术后引流液总量215～3220 ml，中位数925 ml。术后住院时间5～16 d，中位数9 d。术后病理：肺结核。术后并发症3例，发生率12.0%(3/25)：肺持续漏气(>7 d)2例，1例左肺上叶尖后段切除术后持续漏气，给予胸腔吸引瓶接负压吸引，术后第11天漏气停止拔管，1例右肺上叶后段切除术后持续漏气，胸腔内注入无菌的50%葡萄糖注射液200 ml，术后13 d停止漏气拔管；术后痰中带血(>7 d)1例，为左肺下叶后基底段切除术后，给予加强止血治疗后治愈。

2.3 随访

25例均随访24个月。14例术前症状完全消失，余4例偶有咳嗽、咳痰，但较术前症状均有改善。复查胸部CT示患者膨胀好，肺部无新发病变，痰抗酸杆菌涂片结果为阴性，血沉正常。未发生结核播散、病变复发、出血、支气管残端漏、脓胸等严重并发症。

3 讨论

VATS肺段切除术越来越多地应用于早期非小细胞肺癌的治疗，由于肺段切除术能够完整切除靶段及其内肿瘤，同时完整切除段内及部分段间引流淋巴结，可能使早期肺癌的肺段切除达到与肺叶切除一样的远期效果[6，7]。肺结核为良性疾病，手术目的为切除局部病灶、控制肺结核传染源、控制肺结核引起的并发症，且对于耐药性肺结核，手术使耐药结核的治愈率明显提高[2]。肺楔形切除术是一种非解剖性的肺切除手术，不用仔细辨别肺内的血管和气管，对于位于外周的结核病变，楔形切除术已能够达到治疗目的。但对于病变位置在非优势部位的结核，或同一叶内多发的结核病变，结核引起的段及以下支气管内的病变，楔形切除术并无优势。肺叶切除术可能切除过多的正常肺组织，而无明显必要性，肺段切除术即有其优势。更精确的切除方式，更好地保留肺功能成为肺结核外科治疗的首选。

从肺结核的临床特点来说，结核病变多发于上叶尖后段、下叶背段、后基底段，病变可存在于单一肺段，亦可多肺段侵犯；随病变变化，可形成结核球、空洞、支气管内结核等。1996年Yim[8]报道VATS治疗肺结核，病例选择标准为结核病灶<3 cm，且局限于肺外周边缘1/3以内、或位于肺裂附近，可选择行肺楔形切除术；病灶较大或位于肺叶中央部分，择建议行肺叶切除术。对于肺结核的治疗，多选择肺叶切除术或肺楔形切除术，Yen等[9]认为VATS治疗肺结核不仅适用于肺楔形切除术，而且还可以应用于肺段切除术，尤其是右肺上叶后段、左肺上叶舌段和固有段的切除。车勇等[10]认为对于局限于肺叶的干酪性、空洞性、肺曲霉菌病灶、结核性支气管扩张、支气管结核均应实施肺叶切除术；对于较大的结核球(最大径>5 cm)，可行肺段切除术，最大程度地保护患者肺功能。周逸鸣等[11]、齐海亮等[12]也报道肺结核行肺段切除术。

需手术治疗的肺结核患者，结合我科经验，肺段切除术适应证如下：①病变位于中心位置，且位于某单一或联合肺段内；②多发病变，位于某单一或联合肺段内；③肿物较大，位于某单一或联合肺段内；④病变引起段支气管狭窄或阻塞；⑤性质不明确的肺占位性病变，遵循肺占位诊治原则。术前我们也需要做充分准备：①精准确定病变所在肺段，尤其存在肺内多发病变，尽可能在切除病变的同时保留足够的肺组织，必要时可考虑选择肺段切除+肺楔形切除联合的方式切除病变；②合并支气管内膜结核的患者，术后支气管胸膜瘘发生率高，与手术切缘是否有结核病病变残留及是否包埋等残端处理方法相关[13]，术前尽可能行纤维支气管镜检查，明确气管内情况，尤其是拟切除肺段支气管内情况；③术前足疗程、规范化的抗结核治疗始终是结核治疗的保障。

早期肺癌常为较小的磨玻璃结节，病灶定位属于一个相对困难且需要重视的问题。与肺癌不同的是，需要切除的结核病灶通常为2 cm以上的实性结节，一般不需要钩针穿刺定位等，术前进行薄层扫描的强化CT即可判断病变位置，但是需要注意的是，很多患者的结核病变通常位于多个肺段，比如尖后段，这就需要术前规划好切除范围；另外，在段间平面的处理上，我们应用“肺膨胀-萎陷法”寻找肺段界限，与肺癌不同的是，结核病灶通常存在散在病变，我们在离断段间平面的时候，如果遇到散在病变，可适当向保留肺段偏移。肺结核患者常存在胸腔粘连与淋巴结钙化等特点，手术操作主要难点在于：①肺结核患者大多存在胸腔内粘连，如仅为局部病灶，多为病灶表面局部粘连。胸腔广泛粘连患者，可能既往不仅有肺结核病史，同时存在胸膜炎病史。进入胸腔时需尽量避免肺损伤，尤其是切口下方如有粘连，需将周围粘连分离开后放置切口保护器。对于胸膜粘连严重者，可将切口处粘连分离，和观察孔建立窦道后进入胸腔镜，胸腔镜下逐步分离粘连，或适当延长切口。本组1例手术因粘连严重，分离过程中出血多，转开胸手术。分离粘连过程中，易造成肺膜损伤，是术后早期肺漏气的主要原因，尽量避免肺组织损伤。②肺结核患者常伴有支气管旁或血管旁肿大淋巴结，甚至钙化，与部分肺动脉和支气管粘连在一起不易分离[14]，手术难度大。一般肺结核的手术并无必要将纵隔肿大淋巴结一并切除，肺段切除术反而因远离肺门，从而避免分离肺门粘连。但结核引起的支气管扩张或狭窄，因局部炎症刺激，可能引起和周围组织粘连，支气管动脉的扩张、迂曲、增生，加大手术难度[12]。

术后持续性漏气是肺结核术后的常见并发症[11]，原因较多，常包括分离粘连引起的肺损伤、肺质量差引起的漏气、器械及操作技术等。本组2例持续性漏气全部采取保守疗法。在发现漏气早期，给予患者胸腔负压吸引促进胸腔内积气排出，待肺膨胀起来后，胸腔内注入高渗葡萄糖溶液，促进粘连，取得良好效果[15]。

综上所述，对于肺结核患者，选择合适的病例，掌握好适应证，全胸腔镜下解剖性肺段切除术是治疗肺结核一种安全、有效的方法，值得临床推广。