超声引导臂丛置管神经阻滞在上肢手术术后镇痛的研究进展

余孔清

广西崇左市人民医院麻醉科,广西崇左 532200

周围神经阻滞因具有操作简单、麻醉区域小、对机体功能影响小等优势而被广泛应用于上肢手术治疗中。然而,随着近年来临床医学技术水平的不断提高,人们对周围神经阻滞在上肢手术术后镇痛的要求越来越高。传统的上周围神经阻滞并置管在寻找神经组织是需要借助局部解剖体表标志、动脉搏动、针刺异感或神经刺激器来探查定位追踪,过程较复杂繁琐,且术后镇痛效果不太理想,患者接受度不高[1]。而伴随着超声引导技术的快速发展,超声引导下置管神经阻滞作为一项新型技术开始在临床上得到普及,该技术由于具有较高的持续术后镇痛质量而被患者所接受。经超声引导后,麻醉科医师就可直接通过超声成像技术用肉眼观察臂丛神经与其周围的组织结构,且能在实时超声引导下准确穿刺目标神经周围,并能实时观察局部麻药的扩散情况,从而为阻滞后置管的准确置入和采取上肢手术持续术后镇痛提供有效保障[2]。超声引导下臂丛置管持续术后镇痛目前已是较为成熟的一项神经阻滞术后镇痛技术,在临床上应用极其广泛。为此,该文就针对超声引导臂丛置管神经阻滞在上肢手术术后镇痛的临床研究进展进行简要分析。

1 超声技术基础知识

超声波在人体内传播时其声能会减弱,而在兆赫频率范围内,其减弱系数与频率呈正比关系。超声波的波长与频率均为特定的,其波长和频率呈反比,波长主要与穿透性有关,频率则与分辨率有关。而人体组织内声能衰减按照从大到小顺序可分为骨、瘢痕、肌腱、肌肉、脂肪、血液及囊液。10 MHz超声分辨力即可达到0.075 mm,人体软组织内的穿透性最大深度为4 cm。通常情况下,临床应用的超声频率主要控制在2.5～20 MHz,超过10 MHz以上就可清晰显示神经组织的分布、走行及粗细情况。常见的超声扫描方式为短轴与长轴,其中短轴扫描超声波束和神经走向呈垂直状态,臂丛神经包括类圆形、圆形及卵圆形的小低回声区和围绕周围的小强回声区；而长轴扫描的超声波束与神经走向呈平行关系,神经组织呈条索状且多数平行排列,但又不完全连接低回声区和分隔其间的强回声区。

超声引导穿刺技术包含平面内和平面外两种技术,平面内穿刺技术平行于探头轴线,针与穿刺目标均完全可见；而平面外穿刺技术垂直于探头轴线,仅能显示出针的截面。鉴于以上问题,临床目前主要采用短轴平面内技术进行穿刺,其不仅能将目标清晰显示,还能实时反映针尖与药物扩散情况。有学者建议[3],临床在穿刺时,为提高斜角肌间隙、锁骨上和腋窝区域结构清晰度,可将探头频率设置在8 MHz以上,最佳频率为12～14 MHz,而锁骨下与喙突区最好控制在6～10 MHz,此频率能有效提升穿透力,进而精准定位神经。随着超声仪器检验技术与分辨率的不断提高与发展,经超声引导下能清晰显示周围神经,精确定位臂丛神经,并能经臂丛神经的粗细、深度、位置、周边结构等清晰显示出来,同时还能在麻醉前实施解剖学检查,以便更进一步明确进针位置和控制进针深度。因此,阻滞效果是否良好主要取决于针尖注药部位和神经对应位置。

2 超声引导臂丛置管方法

2.1 超声引导肌间沟臂丛置管

肌间沟臂丛神经主要分为上、中、下三干,若单独使用神经刺激器进行定位时,其位置相比表浅上干更容易被触及,所以上干的阻滞效果通常优于中、下干。借助超声引导定位时,可以在视频图像引导下任意对每一处目标的神经进行阻滞。肌间沟臂丛神经阻滞技术适用于所有上肢近端及肩部手术,比如肩关节脱位或者长时间的上肢手术,均表现出良好的阻滞效果。在胡玉藏等[4]报道中,针对行上肢手术患者分别采取超声引导下肌间沟径路和锁骨上径路臂丛神经组织,结果发现,两种方式在麻醉效果、麻醉后并发症发生率方面相近（P＞0.05）；说明在上肢手术治疗中,不论是应用超声引导肌间沟臂丛神经置管方式还是锁骨上径路神经阻滞方式,麻醉效果均良好,安全性均较高。另外,近年来连续性臂丛神经阻滞置管法应用于上肢手术术后镇痛开始备受人们关注,其中以超声引导肌间沟置管连续性臂丛神经阻滞技术使用最频繁。郭力等[5]研究显示,与神经刺激器相比,经超声引导肌间沟置管连续性臂丛神经阻滞在肘关节松解术后镇痛效果较为理想,可根据具体情况调节止痛的深度,且不良反应较少,安全性高。在范万华[6]的研究报道中,同样是在上肢手术中采用经超声引导连续臂丛神经阻滞,报道结果显示,与单次臂丛神经阻滞置管法对比,超声引导下连续性臂丛神经阻滞置管的局麻药毒性反应发生率明显更低,且阻滞后2、4、6、8 h术区疼痛VAS评分也较低（P＜0.05）。表明超声引导肌间沟臂丛置管神经阻滞应用于上肢手术术后镇痛中,能获得较佳的麻醉与镇痛效果,患者舒适度更高。

2.2 超声引导锁骨上臂丛置管

连续臂丛神经阻滞常被应用于术后镇痛,但需要在精准定位基础上将导管准确置入神经周围,才能获得最佳镇痛效果。经超声引导下实施锁骨上臂丛神经阻滞时,其定位图像特征主要表现为锁骨下动脉与第1肋骨。需要注意的是,在穿刺时针尖保持不超过锁骨的下动脉下缘水平线,以免肺部被刺伤和气胸发生。研究表明[7],置入导管前在神经周围先扩张一个液体间隙,能确保导管顺利放置,且在导管放置前于神经周围注射0.5%罗哌卡因30 mL,获得的超声图像更为清晰,导管放置也相对顺利。在章宦飞等[8]研究报道中,分别对行上肢手术患者采取超声引导下锁骨上臂从神经阻滞置管和传统锁骨上臂从神经阻滞置管,结果证实,在超声引导下置管安全性较高、阻滞效果良好,是切实可行的阻滞方式。锁骨上臂丛神经由于分布表浅,加上有锁骨上动脉、胸膜和第一肋骨等作为典型定位标志,使得其超声成像较为简单且辨识度高。在实时超声引导下行臂丛神经阻滞置管,可通过超声影像图清晰显示导管尖端,直观观察导管进入情况,掌控整个置管过程,为后续精准穿刺提供一定技术保障。另外,经超声引导臂丛神经阻滞还能清晰观察患者颈部血管、胸膜顶影像、肌肉以及穿刺过程中针体及针尖的显影,确保穿刺更加精准有效,提高阻滞效果。

2.3 超声引导锁骨下臂丛置管

通过超声实时引导行锁骨下臂丛神经阻滞可更好地借助超声图像对局麻药扩散与神经束推动情况进行观察,从而显著提高麻醉阻效果与成功率。黄硕等[9]研究显示,对行上肢手术的患儿采用超声引导下臂丛神经阻滞,并与同期采用喉罩全麻阻滞患儿相比发现,前者术后镇痛效果较显著,追加镇痛药次数较少,且不良反应发生率较低。说明超声引导锁骨下臂丛神经阻滞应用小儿手术中也具有较高的安全性和镇痛效果。在有关报道中表明,在高频超声引导下行臂丛神经阻滞上肢手术的一次性穿刺率更高,麻醉效果较好,血管损伤、穿刺部位水肿等并发症较少。另外,张颖辉等[10]研究报道显示,分别对择期全麻行肘关节松解术患者行神经刺激器引导置管和超声引导置管,术后再通过留置的导管持续注入0.125%甲磺酸罗哌卡因进行镇痛,结果发现,与同期采用神经刺激器引导置管法患者相比,采用超声引导置管的患者术后1、6、24、48、72 h的静息和运动时的VAS评分均明显降低(P＜0.01),罗哌卡因用量减少(P＜0.01),辅助镇痛率低(P＜0.01)；两组术后均有个别患者出现药液渗漏,无其他严重并发症。说明超声引导锁骨下臂丛置管神经阻滞自控镇痛置管位置更精准、镇痛效果更佳且并发症少,可作为肘关节松解术后镇痛的首选置管方法。采用超声引导置管,通过视频图像可清晰显示臂丛神经三束和周围组织的解剖图像,同时能实时显示针尖在组织内的走向,在肉眼直视下置入导管,使导管能顺利置入目标神经周围[11]。

2.4 超声引导下腋路臂丛置管

与传统盲穿法相比,超声引导定位的方法阻滞效果较理想,可有效避免误穿血管等现象,减少并发症发生,提高患者阻滞安全性。黄标新等[12]经过研究证实,在上肢手术中采用超声引导下腋路臂丛神经阻滞,其麻醉效果优良率94.64%更高于神经刺激仪辅助下臂丛神经阻滞81.48%（P＜0.05）；且阻滞感觉起效时间、阻滞运动起效时间均短于神经刺激仪组,术后2 hVAS评分、并发症总发生率均低于神经刺激仪组（P＜0.05）。充分说明超声引导下腋路臂丛神经阻滞的效果更确切,更为安全可靠,值得在临床上推广。在黄霖彦等[13]报道中,也对上肢手术中行超声引导下腋路臂丛神经阻滞得效果进行了观察分析,结果显示,40例患者的麻醉有效率为97.50%,术中仅有2例出现寒颤、恶心呕吐,术后未发生局麻药中毒及呼吸困难等严重不良反应,镇痛与麻醉效果良好。相比于传统下腋路臂丛神经阻滞,经超声引导下腋路臂丛神经阻滞操作时间较短,能减少反复寻找神经位置引起的神经和周围组织的损伤,并能减少神经周围组织和局麻醉中毒等并发症的发生。另外,腋路臂丛神经阻滞比较表浅,其正中神经、桡神经及尺神经邻近腋动脉壁,肌皮神经的走形较具有特征性变化,且腋窝区域操作空间大,因此在超声引导下行腋路臂丛神经阻滞相对容易,多数患者对于此法的麻醉效果也较为满意。

3 臂丛置管持续术后镇痛常用药物

通常情况下,外周神经阻滞在选取局麻药时会考虑多方面因素,但大部分时候主要考虑阻滞时间,一些主要24 h以上的患者往往要选用更为长效的药物进行阻滞,比如布比卡因、罗哌卡因等。其中,布比卡因是一种典型的长效酰胺类局麻药物,感觉神经阻滞效果较好,但由于长期使用会产生心脏毒性作用而被限制使用。而罗哌卡因也是一种常见的局麻药,其同样具有相对的运动和感觉阻滞分离特征。基于药效学角度分析,布比卡因的效应更大于罗哌卡因。但也有部分学者认为,在硬膜外麻醉的正常浓度范围内,这两种药物的药效差异并不会对患者的临床效果产生影响。另外,阿片类药物目前也被广泛应用于外周神经阻滞中,舒芬太尼就是一种具有较强脂溶性的阿片类药物。此类药物虽具有一定的阻滞效果,但无法加速药效起效时间,也不能提高药效强度与延长阻滞持续时间,因此临床通常建议与局麻药复合使用于椎管内麻醉中,以进一步增强镇痛效果,延长镇痛的时间。有报道显示,对行上肢手术并行连续臂丛神经阻滞术后镇痛患者采取罗哌卡因复合舒芬太尼后,与同期单独采用罗哌卡因的患者相比,其镇痛效果更为显著,且药物使用量较低,术后不良反应也较少。另外,在陈书萍等[14]研究报道同样显示,单独使用罗哌卡因阻滞的患者,其药物消耗量、自控镇痛次数均多于复合使用罗哌卡因和舒芬太尼的患者（P＜0.05）,并且术后不同时间段的VAS评分也低于复合组（P＜0.05）。可见局麻药与阿片类药物合用于椎管内麻醉术后镇痛效果更好。研究表明,臂丛神经阻滞时加入丁丙诺啡、芬太尼等也能提高外周神经阻滞的成功率,使阻滞时间延长,但目前临床关于这方面的研究报道较少,所以还需要更多学者继续补充研究。

综上所述,经超声实时引导下行臂丛置管神经阻滞不但能精准定位,还能实时监控与引导穿刺针和导管的方面及置入深度,减少神经周围组织的损伤。此法能提升臂丛阻滞的效果,为上肢手术术后镇痛效果提供良好的保障。但其在实际操作中程序较复杂,且对操作者要求较高,需要有高质量的影像学、神经阻滞技术、超声引导解剖学知识进行支撑,所以该技术后续的应用与发展,还需临床研究者们加强研究,不断积累经验。