机械通气多发伤患者肺不张/实变的超声诊断及影像学特点分析

廖伟增，蔡敏娴，罗志京，詹安南

1.福建省龙岩市第二医院超声科,福建龙岩 364000；2.福建省龙岩市第二医院重症医学科,福建龙岩 364000

ICU机械通气多发伤患者由于肺挫伤、继发肺感染、低潮气量、高浓度氧、体位等原因,多并发肺不张/实变[1],造成患者严重肺部损伤,影响患者病情的康复质量。临床上以早期诊断、对症治疗、去除诱因为主要治疗原则,这离不开影像学的准确诊断[2]。胸部CT是诊断肺不张/实变的“金标准”[3],但胸部CT诊断耗时较长,且不能进行床旁检查,对于危重患者有一定风险,所以采用超声辅助诊断成为一种新的措施[4]。超声能够在床旁进行,且操作简便、诊断快速、重复性好,具有较高的应用价值[5]。为进一步探讨超声在诊断结果上的准确性及影像学特点,该研究比较了该院2018年8月—2019年12月88例机械通气多发伤患者的超声与CT检查结果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院ICU接受机械通气治疗的多发伤患者88例,对患者行胸部CT与超声检查。其中,男性患者69例,女性患者19例；年龄18～88岁,平均年龄(43.44±12.39)岁。全部患者均接受机械通气,其中,经口插管53例,经鼻插管10例,气管切开25例。该次研究经医院伦理委员会批准通过。

纳入标准:①全部患者均完成胸部CT及超声检查,符合机械通气多发伤诊断标准[6],具有临床适应证；②全部患者及家属对该次研究内容及临床措施清晰了解,自愿参与该次研究,签署知情同意书；③所有患者能够配合临床诊断工作。

排除标准:①不能够同时进行胸部CT与超声检查的患者；②严重血流动力学不稳定的患者；③不配合临床治疗的患者；④合并严重胸廓畸形或大量皮下气肿,不能够进行肺部超声检查的患者。

1.2 方法

全部患者均进行胸部CT与超声检查。16排螺旋CT扫描仪进行胸部扫描,设置参数层厚7 mm,层距7 mm,患者需脱开呼吸机,获得患者呼吸末胸部CT影像资料[7]。患者接受胸部CT检查后20 min内进行彩色多普勒超声检查,采用M6便携式超声诊断仪3C5s凸阵探头,平卧位,以双侧前胸部、侧胸部为检查部位,采用BLUE方案,包括上蓝点、下蓝点、膈肌点、PLAPS点等8个检查点。上蓝点为左手第3、第4指间关节处,下蓝点为右手掌中心处,膈肌点为右手小指与腋中线交点,PLAPS点为下蓝点水平延线与腋后线交点。

当出现以下超声征象时,判断为肺不张/实变:①类似于等回声肝组织样征象；②碎片征,等回声位于胸膜下；③支气管充气征象。并将观察的CT和超声病变分为左右两叶及上下两区。其中,呼吸周期中肺组织持续无复张为完全性肺不张/实变,不同程度肺组织复张为不全性肺不张/实变。依据病变厚度可分为大块型和部分型,其中≥5 cm为大块型,＜5 cm为部分型[8]。

1.3 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析与统计处理,计数资料以频数和百分比(%)表示,行χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胸部CT与超声检查结果比较

88例患者共352个肺区中,胸部CT有162个肺区存在肺不张/实变,占46.02%,超声检查有138个肺区存在肺不张/实变,占39.20%,超声检查的敏感性、特异性、准确性分别为85.19%、100.00%、93.18%,数据对比差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。其中,胸部CT检出的162个肺区中大块型92个,部分型70个,超声检出的138个肺区中大块型95个,部分型43个,大块型超声与CT差异无统计学意义（χ2=0.729,P＞0.05）,部分型二者差异有统计学意义（χ2=7.860,P＜0.05）,见表2。

表1 胸部CT检查与超声检查结果比较（n）

表2 不同类型胸部CT检查与超声检查检查结果比较（n）

2.2 超声影像学特点分析

根据超声图像可将138个肺不张/实变肺区分为大块型与部分型,其中,大块型肺区92个,部分型肺区43个。大块型表现为完全性肺不张/实变68个,不全性24个；部分型中完全性占26个,不全性占17个,且主要征象为碎片样改变,随呼吸肺气体混响回声进入末梢支气管,不同范围的病变对肺复张的影响差异有统计学意义(P＜0.05）,见表3。

表3 不同类型肺不张/实变超声检查结果比较（n）

3 讨论

肺不张是基于患者肺泡内气体减少造成肺泡塌陷、体积缩小形成的肺组织压缩性病因,属于可逆过程[9]。肺实变是基于肺泡内集聚炎性分泌物,肺泡内气体减少,肺通气功能减弱,原因常为肺部感染或肺挫伤[10]。多发伤患者机械通气后,并发肺不张/实变多造成肺组织气体交换功能损害,继而引发其他不良症状如低氧血症、呼吸窘迫等,或造成病理生理改变加重患者病情[11]。

临床上多采用胸部CT与超声检查作为肺不张/实变的影像学诊断措施,胸部CT检查能准确反映胸腔及肺部的病变,目前仍作为临床诊断的金标准。但胸部CT耗时较长,且对于部分危重患者需进行呼吸支持,或血流动力学不稳定的,难以形成较好的检查效果,所以重症医师越来越重视超声的应用。采用床旁肺部超声BLUE方案,能够减少对患者的移动,可重复操作,无辐射危害,并能够快速检查、操作简便,具有较高诊断价值。该次研究中对比超声与胸部CT结果,发现超声的敏感性、特异性及准确性较好,总体诊断患者肺不张/实变的效能与胸部CT相当,特别对肺换气功能影响较大的大块型肺不张/实变较为一致。这说明采用超声检查能够较准确的反映机械通气多发伤患者的肺不张/实变情况,对于床旁诊断工作提供了有效支持。

但该研究发现超声对部分型肺不张/实变漏诊较多（P＜0.05）,可能是由于肺不张/实变主要发生在重力部位,病例主要集中在下区,以下叶背段及基底段为主。多发伤患者体位限制,下蓝点难以完成操作,大部分患者仅能采用BLUE方案8区探查,早期或轻微的病变容易漏诊。而较大区段的大块型肺不张/实变超声容易观察得到。

肺不张/实变超声影像学特点显著,从碎片征象到组织样征象,伴或不伴有支气管充气征象。大块型与部分型肺不张/实变对肺段的影响也不一样,前者区段主要支气管阻塞,常发生完全性肺不张/实变,而部分型肺不张/实变可能由于影响范围较小且病变轻微,部分肺泡能随着呼吸运动而复张,二者差异有统计学意义（P＜0.05）。超声病变的范围和动态图像的差异正好反映了肺部影像学特征和换气功能的一致性,也为超声动态监测肺组织复张提供了理论依据。

该次研究中指出,88例患者共352个肺区中,胸部CT有162个肺区存在肺不张/实变,占46.02%,超声检查有138个肺区存在肺不张/实变,占39.20%,超声检查的敏感性、特异性、准确性分别为85.19%、100.00%、93.18%。该诊断结果与杨俭新等[12]研究中诊断结果较为一致,其研究中指出,胸部CT证实的肺不张/肺实变中,诊断敏感性、特异性、准确性分别为81.8%、100%、91.4%。该次研究中,特异性与准确性较其研究略低,与案例数,假阳性区例数不同相关。

综上所述,机械通气多发伤患者肺不张/实变超声诊断结果与胸部CT一致性较好,特别对于大块型病变。而超声显示的病变范围和随呼吸的动态变化一定程度上反映了肺的换气功能,使其对指导肺复张有较高的临床应用价值。