胸壁野与区域淋巴结野混合调强放疗在乳腺癌根治术后的应用效果

郑维奇　李瑞锋　李小阳　叶景乐

【摘要】 目的：探討乳腺癌根治术后，胸壁野与区域淋巴结野混合调强放疗技术对比传统放疗结束的剂量学分布特点及其优势。方法：回顾性分析2016年1月-2017年10月本院就诊的60例乳腺癌根治术后胸壁野和区域淋巴结野均需放疗患者的临床资料，根据放疗方法将患者分为对照组（n=29）与观察组（n=31）。对照组给予患者传统的切线野三维适形放射治疗（3D-CRT）加锁骨上区电子线照射的方法治疗，观察组给予患者胸壁野与区域淋巴结野混合调强放疗的方法治疗。比较两组IMRT靶区剂量分布适形性、均匀性及危及器官的受量。结果：两组靶区Dmin、Dmean比较，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组靶区的Dmax、V95、V105、V110、HI均小于对照组，CI大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。左侧乳腺癌中，两组心脏V20、Dmean比较，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组心脏V10、V30、V40均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。右侧乳腺癌中，两组心脏V10、V20、V30、V40、Dmean比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组肺V10、V20、V30、V40、Dmean均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组对侧乳房和对侧肺Dmean均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在乳腺癌根治术后采用胸壁野与区域淋巴结野混合调强放疗解决了剂量不均匀、提高靶区剂量适形性和射野间衔接问题，能够更好地保护心、肺等器官，值得临床推广。

【关键词】 胸壁 区域淋巴结 混合调强放疗 乳腺癌根治术

[Abstract] Objective： To investigate the dosimetric characteristics and advantages of combined mixed intensity modulated radiation therapy of chest wall field and regional lymph node field compared with traditional radiotherapy after modified radical mastectomy of breast cancer. Method： The clinical data of 60 patients with breast cancer who needed radiotherapy for chest wall field and regional lymph node field after modified radical mastectomy in our hospital from January 2016 to October 2017 were retrospective analyzed， they were divided into control group （n=29） and observation group （n=31） according to different radiotherapy methods. The control group were treated with traditional tangential field three-dimensional conformal radiotherapy （3D-CRT） plus electron line irradiation in the supraclavicular region， the observation group were treated with mixed intensity modulated radiation therapy combined with chest wall field and regional lymph node field. The conformal and homogeneity of IMRT target dose distribution and the dose of organs at risk were compared between two groups. Result： There were no statistically significant differences in Dmin and Dmean of target region between two groups （P>0.05）. The Dmax， V95， V105， V110 and HI of target region of observation group were lower than those of control group， and the CI of observation group was higher than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In left breast cancer， there were no statistically significant differences in heart V20 and Dmean between two groups （P>0.05）， while heart V10， V30 and V40 of observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. In right breast cancer， there was no statistically significant difference in heart V10，V20，V30，V40 and Dmean between two groups （P>0.05）. Lung V10， V20， V30， V40 and Dmean of observation group were lower than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The Dmean of contralateral breast and contralateral lung of observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Mixed intensity modulated radiation therapy of chest wall field and regional lymph node field was used after radical mastectomy to solve the problems of uneven dose， improving the conformation of dose in target region and the connection between radiation fields， can better protect the heart， lung and other organs， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Chest wall Regional lymph node Mixed intensity modulated radiation therapy Radical mastectomy

First-author’s address： Guangqian Hospital， Quanzhou 362321， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.009

近年来，乳腺癌已成为女性中最普遍的恶性肿瘤，其年龄标准化发病率显著上升，并达到了女性肿瘤的15%[1]。去年全球最新癌症负担数据显示乳腺癌发病率首次超过肺癌，11.7%的发病率使其晋升为成全球发病最多癌症，乳腺癌已成为威胁女性健康的第一杀手[2]。乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的方式之一，术后辅助放疗可有效降低复发率和转移率[3-4]。传统的放疗技术给予患者常规切线野三维适形放射治疗（3D-CRT）加锁骨上区电子线照射，然而传统的放疗技术具有剂量分布不均匀、适形性较弱以及危及器官高剂量照射与体积大等缺点[5]。本研究回顾性分析60例单侧乳腺癌根治术后患者的临床资料，比较传统常规放疗与胸壁野联合区域淋巴结野混合调强放疗两种技术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月-2017年10月于本院就诊的需行放射治疗的60例单侧乳腺癌根治术后患者的临床资料。纳入标准：（1）腋窝无肿大的淋巴结或有小而活动的淋巴结;（2）乳腺原发病变≤5 cm;（3）确诊为乳腺癌;（4）接受单侧乳腺癌根治术且需接受辅助放疗。排除标准：有胸壁放疗史或合并结缔组织疾病。根据放疗方法的不同将其分为对照组与观察组。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 患者治疗前采用CT模拟机行增强扫描模拟定位，螺距3 mm，靶区勾画主要参照复旦版早期乳腺癌术后辅助放疗靶区勾画共识，均选用直线加速器6 MV-X线，胸壁野皮肤表面均加5 mm的组织填充物，处方剂量均为50 Gy/25F，常规分割照射。观察组：PTV采用胸壁切线野方向以小角度多个IMRT布野，必要时增加0°，以提高锁骨上、内乳区受剂量。对照组：胸壁（内乳）切线野：采用2个对穿切线半野，增加子野以挡高剂量;锁骨上下野：采用6 MV光子半野与9～12 MeV电子线混合照射，根据深度及患肺受剂量调整，两者剂量比例为1︰1～1︰1.5。两组均在Monaco系统完成放疗计划设计及优化，使得PTV：95%处方剂量覆盖的靶区体积;心脏：（左乳癌患者）V30<30%;平均<8 Gy，内乳照射时平均<10 Gy;同侧肺：V20<25%;内乳照射时V20<30%;对侧乳腺：Dmean<2 Gy。

1.3 观察指标与判定标准 观察两组接受放疗时IMRT靶区剂量分布适形性、均匀性及危及器官的受量。器官的受量包括：两组患者心脏、同侧肺的V10、V20、V30、V40和Dmean，对侧乳腺和肺的Dmean。HI=（D2-D98）/D50，公式中D2、D98、D50分别指靶区体积所受的剂量，HI越接近0则均匀性越好;CI=Vt，ref/Vt×Vt，ref/Vref，其中Vt，ref是参考等剂量曲面所包绕的靶区体积，Vref为参考等剂量曲面所包绕的三维空间体积，Vt是靶区体积，CI值在0～1之间，越接近1则适形度越好[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄31～54岁，平均（41.63±2.14）岁;左侧乳腺癌16例，右侧乳腺癌13例。观察组年龄32～56岁，平均（42.56±2.38）岁;左侧乳腺癌22例，右侧乳腺癌9例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者靶区剂量学比较 两组靶区Dmin、Dmean比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组靶区的Dmax、V95、V105、V110、HI均小于对照组，CI大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者心脏剂量学比较 左侧乳腺癌中，两组心脏V20、Dmean比较，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组心脏V10、V30、V40均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。右侧乳腺癌中，两组心脏V10、V20、V30、V40、Dmean比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2、3。

2.4 两组患者同侧肺及对侧乳房、肺剂量学比较 观察组肺V10、V20、V30、V40、Dmean均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组对侧乳房和对侧肺Dmean均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4、5。

3 讨论

乳腺癌患者术后需要采取相应的措施以减少复发率，提高生存率[7]。经过临床实践的证明，乳腺癌术后辅助放疗的治疗模式降低了失败率且提高了总生存率，被越来越多的患者所选择，已成为国际上公认首选的治疗方式[8-9]。传统的放射治疗方法通常采用3D-CRT技术，然而这种方法難以处理射野间的衔接问题，且实行度不尽人意，靶区剂量分布不够均匀，同时还会造成心、肺等组织受照量高，乳腺上下、两侧部位都存在高剂量区域，且最高可达处方剂量的115%～120%甚至更高，使其急性副反应加重[10-11]。有研究表明，使用调强放疗技术（IMRT）代替传统的照射技术，IMRT可以使用非均匀的剂量分布对患者进行治疗，不同剂量选择性地分布于危及器官，可有效减少关键器官的放疗剂量，同时仍然充分覆盖肿瘤靶标，同时可减少畸形和迟发性毒性[12-13]。目前，对乳腺癌根治术后实行IMRT的报道较少，因此本研究创新性地使用胸壁野与淋巴结野混合调强放疗的方法，回顾性分析60例患者的临床资料，以评估其应用效果。

本研究结果显示，两组靶区Dmin、Dmean比较，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组靶区的Dmax、V95、V105、V110、HI均小于对照组，CI大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。左侧乳腺癌中，两组心脏V20、Dmean比较，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组心脏V10、V30、V40均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。右侧乳腺癌中，两组心脏V10、V20、V30、V40、Dmean比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组肺V10、V20、V30、V40、Dmean均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组对侧乳房和对侧肺Dmean均小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组较对照组靶区剂量更加均匀、适形性更佳，对危及器官的照射体积小于对照组。由于全乳腺外观非规则的特点，采用3D-CRT加锁骨上区电子线照射的方法治疗，其适形性与剂量分布均匀程度以及对危及器官的保护均较差。有研究显示，胸壁与区域淋巴结调强设计，可以改善靶区的剂量分布以及危急器官的放射受量[14]。有研究显示，局部胸壁复发和区域淋巴结转移是治疗失败的首要原因[15-16]。本院通过MONACO计划系统进行乳腺癌术后放疗计划的运算、优化、确定治疗计划，通过IMRT放疗技术，创新性的使胸壁野与区域淋巴结得到均匀的剂量分布，有效地解决了各野间的衔接问题，更好的保护心、肺等危及器官，以减少放射性肺炎的风险和局部复发的概率。有相关的研究表明，使用IMRT技术用于乳腺癌根治术后放疗，对比于3D-CRT技术，大幅度提高了靶区适形性与均匀性、降低剂量，且肺、心器官的急性副反应发生率均降低[17-18]。

综上所述，在乳腺癌根治术后采用胸壁野与区域淋巴结野混合调强放疗解决了剂量不均匀和射野间衔接问题，能够更好地保护心、肺等器官，值得临床推广。

参考文献

[1]魏世鸿，陶娜，欧阳水根，等.左侧乳腺癌根治术后IMRT和3D-CRT放疗技术剂量学比较[J].中华肿瘤防治杂志，2019，26（12）：855-860.

[2] Siegel R L，Miller K D，Fuchs H E，et al.Cancer Statistics，2021[J].CA：A Cancer Journal for Clinicians，2021，71（1）：7-33.

[3] Bradley J A，Mendenhall N P.Novel Radiotherapy Techniques for Breast Cancer[J].Annual Review of Medicine，2017，69（1）：277-288.

[4]陈舒婷，杨帅，姜仁伟，等.乳腺癌根治术后IMRT和VMAT放疗技术剂量学研究[J].临床医学研究与实践，2019，4（9）：13-15.

[5]骆萍，钟晓鸣，张怀文，等.Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌改良根治术后常规放疗与调强放疗剂量学的比较[J].中国医药指南，2014，12（22）：17-18.

[6]邵琰，王昊，陈华，等.适形指数和均匀性指数的临床应用[J].中华放射医学与防护杂志，2017，37（9）：717-721.

[7]高玉强，刘京京，王超.左侧乳腺癌保乳术后两种调强放疗计划的剂量学对比[J].临床医学工程，2020，27（8）：1015-1016.

[8]邱凌云，宋涛，贾勇士.早期乳腺癌患者保乳术后三维适形、调强放疗和混合调强3种放疗计划的比较分析[J].浙江医学，2018，40（3）：240-242，247，316.

[9]高文超，王军良，曹井丽，等.左侧乳腺癌保乳术后两种呼吸模式下调强放疗剂量学参数比较[J].现代肿瘤医学，2019，27（20）：3699-3702.

[10]刘凌湘，张超，邹国荣.乳腺癌改良根治术后逆向与混合调强放疗剂量学比较[J].中国医学物理学杂志，2015，32（5）：742-746.

[11]吴爱东，闫冰，刘磊，等.左侧乳腺癌保乳术后不同调强放疗计划的剂量学研究[J].安徽医科大学学报，2017，52（7）：1012-1016.

[12] Brodin N P，Tome W A.Revisiting the dose constraints for head and neck OARs in the current era of IMRT[J].Oral Oncology，2018，86（1）：8-18.

[13] Chino J，Annunziata C M，Beriwal S，et al.Radiation Therapy for Cervical Cancer：Executive Summary of an ASTRO Clinical Practice Guideline[J].Practical Radiation Oncology，2020，10（4）：220-234.

[14]馬金利，李炯雁，朱传营，等.乳腺癌改良根治术后胸壁和区域淋巴引流区整体化调强放疗剂量学与不良反应分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2012，21（1）：47-51.

[15]陈佳艺，马学军，周卫兵，等.乳腺癌根治术后局部区域性复发的放射治疗和预后影响因素[J].癌症，2009，28（10）：1077-1082.

[16]刘玲玲，林芳，韩耀风，等.中国女性乳腺癌患者术后复发影响因素meta分析[J].中国公共卫生，2017，33（1）：165-169.

[17] Livi L，Paiar F，Buonamici F B，et al.Accelerated intensity modulated external radiotherapy as a new technical approach to treat the index quadrant after conserving surgery in early breast cancer：a preliminary study[J].Tumori，2015，91（3）：227-232.

[18] Liu H，Chen X，He Z，et al.Evaluation of 3D-CRT，IMRT and VMAT radiotherapy plans for left breast cancer based on clinical dosimetric study[J].Computerized Medical Imaging & Graphics，2016，54：1-5.

（收稿日期：2021-06-17） （本文编辑：张明澜）