林兰教授治疗糖尿病视网膜病变经验

包银兰，林 兰，倪 青，王立军，陈 岩

（1.中国中医科学院望京医院眼科，北京 100102；2.中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053；3.中国中医科学院广安门医院推拿科，北京 100053；4.中国中医科学院广安门医院国际医疗部，北京 100053）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病严重的并发症之一[1]，随着我国人民的生活水平不断提高、生活方式的改变，DR 发病率呈逐年上升趋势。据流行病学调查[2]，在我国糖尿病患者中病程15 年以上者患病率60%，病程超过20 年以上者几乎都有不同程度的视网膜病变[3]。

林兰教授是中国中医科学院广安门医院教授，首席研究员，全国第四批、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医药防治糖尿病及并发症六十余载，医术精湛，尤其对中医药防治糖尿病视网膜病变有独特见解。笔者有幸从师临证，收益良多，兹将林兰教授辨证治疗糖尿病视网膜疾病的经验整如下，以供临床借鉴。

1 病位侧重肝脾肾，抓目疾之根本

DR 属中医眼科“视瞻昏渺”“云雾移睛”“血灌瞳神”及“暴盲”等内障眼病。林兰认为糖尿病视网膜病变与肝脾肾功能失调有关，故在临证中强调抓目疾之根本，治疗侧重肝脾肾。

1.1 从肾论治 视觉形成和发育过程中，肾精具有特殊意义。《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子。”傅仁宇曰：“目乃先天之窍，肇始之元明。”这些记载说明肾精是构成视觉的物质基础，又是原动力。肾为水脏，神水之源，《灵枢·五疲津液别篇》记载“五脏六腑之津液，尽上渗于目”，故津液化为神水与肾密切相关[4]。林兰认为消渴目病的主要病机是肝肾阴虚，肝气挟火上扰目络，迫血妄行则云雾移睛、暴盲，或消渴日久，气血津液失输，目失濡养则视物昏渺。此外，林兰提出糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病均属于微血管病变，其发病机制与中医学肾与眼的关系颇为相似，互为因果[5]。肾气亏虚，气化失调，水液潴留出现眼底渗出、黄斑水肿等[6]，因此糖尿病肾病患者多伴有视网膜病变。

1.2 从肝论治 肝对维持视觉功能起到重要功用，《灵枢·师传》说 ：“肝者，主为将，使之候外，欲之坚固，视目小大。”《素问·金匮真言论》曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”肝藏血的盛衰直接影响视觉功能，《审视瑶函·目为至宝 论》云：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也 。”说明目依赖肝血视万物、辨形色。肝主疏泄调畅气机，《知医必辨》云：“故凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅不病 。”林兰认为消渴患者忧思恼怒，情志不畅，肝郁气结，瘀血凝滞于目络或肝血亏虚，不能上荣于目，则视物模糊；肝肾同源，若水不生木，则肝阳上亢，迫血妄行，出现隔云视物、不辨明暗[7]。

1.3 从脾论治 脾胃是食物代谢过程的中心环节。《伤寒明理论》云：“脾者土也，应中央，处四藏之中，为中州，治中焦，生育荣卫，通行津液。”糖尿病患者多为痰湿肥胖体质，常饮食不节，损伤脾胃，湿热内蕴日久伤阴发为消渴。《素问·奇病论》曰：“夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也……甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”林兰认为脾气升清无力，酿浊生痰，上蒙清窍致视瞻昏渺，或脾气亏虚，失于统摄，血溢脉外而导致血贯瞳神。脾升胃降与肝木疏泄功能正常与否甚为密切，林兰遵循治未病思想，提倡“抑木扶土”原则，脾实者“见肝之病，当先实脾”，顾脾防传；脾虚者注重健脾，兼以疏肝，达到“土得木而达”。

2 治疗侧重益气养阴、活血祛瘀

林兰遵循中医四诊八纲理论，对糖尿病进行系统研究，最终创立了“糖尿病三型辨证”理论，将糖尿病分为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型，分别代表糖尿病早、中、晚3 个不同发展阶段。糖尿病视网膜病变是糖尿病血管并发症之一，属于中医消渴病变证范畴，应与糖尿病有相似的发病机理[8]，其特点也是以阴虚为本，燥热为标，兼夹血瘀，因此本病的辨证属“三型辨证”理论的扩展和延申。糖尿病视网膜视网膜病变与血瘀有一定关系[9]，两者均为血流不畅、血液瘀滞、血管阻塞[10]，并且两者分布按照阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚的发展顺序递增。糖尿病早期以“阴虚燥热”为主，阴虚日久，津枯血燥，脏腑精气不能上输目窍，目络失养或凝结成痰瘀。病情发展致气阴两虚则气虚无力推动，血行不畅瘀血阻于目络。晚期病情加重后，从气阴两虚逐渐发展为阴阳两虚，真元耗伤，脏腑虚损，阳虚则寒凝，影响目络的血液运行，又导致新的瘀血，因此瘀血既是糖尿病视网膜病变发展中的病理产物亦是致病因素[11]。

3 辨证分型

林兰重视微观辨证与宏观辨证相结合，以中医辨证为纲，西医分期辨证为目，将糖尿病视网膜病变辨证为5 型。

3.1 肝郁气滞，目络受阻 多见于糖病视网膜病变I～Ⅱ期，查眼底可见微血管瘤、视网膜静脉扩张或有出血点。症见视物昏蒙，头晕目弦，口燥咽干，善叹息，心胸满闷，舌红，苔簿黄，脉弦细。治则：疏肝行气消滞；方药：丹栀逍遥散加减。

3.2 脾虚湿盛，痰浊阻络 多见于糖尿病视网膜病变Ⅱ～III 期，眼底可见视网膜静脉迂曲、扩张，伴有黄白色硬性渗出或有出血斑。症见头晕头重，眼前黑朦，或如蛛丝飘浮，伴胸满纳呆，肢体困重，大便溏稀，舌淡红，苔白腻，脉濡滑。治则：健脾化痰通络；方药：温胆汤加减。

3.3 肝肾不足，水亏目暗 多见于糖尿病视网膜病变III～IⅤ期，眼底可见视网膜极后部白色棉绒斑，或有玻璃体出血，静脉迂曲成串珠状。症见目眩耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，失眠口干，眼前时见红光满目，或一片乌黑，舌质红，苔薄少津，脉弦数。治则：补益肝肾明目；方药：驻景丸加减。

3.4 气血两虚，目失所荣 多见于糖尿病视网膜病变IⅤ～Ⅴ期，眼底可见新生血管、纤维增殖、玻璃体或视网膜前出血。症见视物昏渺，面色无华，气短懒言，头晕目眩，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉细无力。治则：补气养血明目；方药：八珍汤加减。

3.5 阴虚阳亢，火伤目络 多见于糖尿病视网膜病变Ⅴ～ⅤI 期，眼底可见纤维增殖、视网膜前或玻璃体出血、视网膜脱离等危候。症见骤然目盲，或黑影遮睛，头晕目眩，耳聋耳鸣，急躁易怒，目赤面红，口苦咽干，舌红而少苔，或苔薄黄。治则：清肝凉血明目；方药：犀角地黄汤加减。

4 病案举例

韩某，女，45 岁，2019 年2 月11 日初诊。诊断糖尿病13 年，双眼视力下降2 年，伴有头晕头重，胸闷纳呆，少气懒言，大便溏稀，舌淡苔白腻，脉濡滑。FBG 8 mmol/L，HbA1c 7.7%，BMI 26.5。检查：右眼0.4，左眼0.15，双眼前节（-），OCT：眼底可见视网膜微血管瘤、大量出血，黄白色渗出波及黄斑区，黄斑囊样水肿。诊断：糖尿病视网膜病变II 期，脾虚湿盛，痰浊阻络；治则：健脾利湿，化痰通络。处方：半夏10 g，茯苓10 g，枳实10 g，炒白术10 g，竹茹10 g，陈皮10 g，薏苡仁12 g，丹参10 g，红花10 g，桃仁10 g，益智仁10 g，覆盆子10 g。水煎服，日1 剂。

2019 年3 月20 日二诊：患者自述视物清晰，右眼视力提高至0.5，FBG 5.7 mmol/L，HbA1c 6.7%，OCT：眼底出血渗出部分吸收，黄斑水肿减轻，大便成形，少气懒言有所改善，效不更方，继续服用了4周。

2019 年4 月16 日三诊：右眼视力提高至0.8，FBG 5.3 mmol/L，HbA1c 5.7%，OCT：眼底出血大部分已吸收，黄斑轻度水肿。

按：对于糖尿病视网膜病变的治疗，目前无根治办法[12]。采用中西医结合的方法，是防治糖尿病视网膜病变发生与发展的基础。林兰认为本病患者视网膜病变的症状错综复杂，个体差异比较大，因此必须中医辨证与西医辨病相结合，个体化辨证，发挥中医药独特的优势才能延缓本病的发生与发展。本患者属于痰湿之体，平素饮食不节，损伤脾胃。脾气虚，统摄无力，目络之血外溢；聚湿成痰，上蒙清窍而视物不清。治疗以健脾利湿，化痰通络，方药给予温胆汤加减。益智仁、覆盆子是林兰常用的药对，能益肾健脾、除湿、止泻。加桃仁、红花、丹参可以活血通络、祛瘀生新。