国医大师王烈教授应用二白饮论治小儿湿热泻经验

王佳佳，原晓风，刘彦晶，荆 薇，孙丽平*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

泄泻是以大便次数增多、粪质稀薄或如水样为特征的小儿常见病[1-2]。本病一年四季均可发生，夏秋季发病率高，在1～59 月龄的儿童中，因腹泻死亡的占10%，居于第二位[3]，是我国婴幼儿最常见的疾病之一。临床上小儿湿热泻多见于西医学所言的急性腹泻病，西医对于急性腹泻病的治疗方法包括继续饮食，预防脱水，纠正脱水与合理用药[4]。5 岁以下儿童是细菌感染性腹泻主要发病人群，占 80.74%[5-6]，尤其是 2 岁以下的婴幼儿[7-8]。王烈教授认为小儿泄泻以湿热泻最为常见，创立二白饮治疗，疗效显著，总结如下。

1 脾伤为本，湿热毒蕴为标

小儿脾常不足，饮食不知自节，故内外因相合更易伤脾，脾伤失运生湿；且小儿为纯阳之体，阳常有余，阴常不足，小儿热病居多，故湿邪蕴久在小儿更易化热；小儿肌肤弱，藩篱疏，寒温不适，易于感受外邪，客邪至与内湿相引，故病湿热；湿热下注，水谷清浊不分，可发为泄泻；肠中有热，热邪似火，火性急迫，故可见泻下如注。症见：泄泻，泻下急迫或泻而不爽或伴腹痛，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

2 和脾之阴阳，脾运湿化液自生，脾健药运泄方止

李中梓《医宗必读》说：“统而论之，脾土强者，自能胜湿，无湿不成泄，故曰湿多成五泄，若土虚不能利湿。则风寒与热皆得之而为病”[9]。薛生白说：“热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速”。王烈教授认为：“湿热泻为本虚标实之证，脾伤泻，泻亦伤脾，治泻当治脾，治脾必顾其阴阳，脾运湿化液自生，以防伤津失液，脾健药运泄方止，否则药物不达病所随泄泻而出，药效亦不达”。基于此理念，王烈教授创立二白饮，方中白术温补脾阳，白芍补益脾阴，二者共为君药，即为二白散[10]共奏和脾、健脾之功，且补脾而不壅滞。刘完素曰 ：“以白术之甘，能入胃而除脾胃之湿，芍药之酸涩，除胃中之湿热，四肢困”[11]。然而药达病所除须脾健之外，亦需引经之药，二白饮中使药为苍术，是足阳明经的引经之药，气味辛烈，强胃健脾，可发谷气，可径入诸经，疏泄阳明之湿，通行敛涩，二术相合亦可健运脾胃，开胃增食；且二白饮味甘偏甜，甘甜亦入脾，既无苦寒伤脾败胃之弊，患儿又更易于接受。

3 清热利湿解毒，慎用大寒大热之品

王烈教授认为“湿热之邪，一分为二，湿属阴，热属阳，相合则病进，两孤则病易去”。治湿热之毒，单纯清热则药多苦寒，易碍湿邪湿不易去，单纯燥湿则药多苦温，易于助热热难消，正如吴鞠通所言：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽[12]”，且湿热无路外排，故治以清热利湿毒，既清热而不碍湿，又利水而不伤正，给湿热之毒以出口。对于小儿湿热泻的治疗强调慎用大寒大热之品，如黄连、黄柏、附子、干姜等；善用温药，如白术，王烈教授常言“用白术必审大便尔”，认为“白术可治泻亦可致泻，辨证关键，大便辨证尤关键，注意用药剂量的权衡”[13]；喜用白芍，王烈教授认为“白芍虽为酸收之品，但敛阴而不碍邪”；相伍避其太过而伤脾，意在使其津液通行，气血流转，但对于阴阳偏颇甚者则不避之。基于此理念，二白饮中黄芩为臣药，味苦能降、能燥、能坚，寒能除热，又擅清肺，肺与大肠相表里，可入大肠经以发挥清热燥湿、厚肠止痢之功；《神农本草经》言：“黄芩主诸热黄疸，肠澼，泻痢……”。黄芩合白芍可清里热、缓腹痛，对湿热泻具有显著疗效；二白饮中车前子、薏苡仁共为佐药，车前子性寒、味甘，寒能清热，甘淡渗湿邪，利小便以实大便；薏苡仁淡渗利湿，亦有健脾之功，且利水而不伤正，兼佐助白术健脾益气。二者合用因势利导，淡渗利尿使湿热之毒从膀胱而走，清浊自分。

4 留心兼症，灵活加减

王烈教授基于二白散拟方二白饮治疗小儿湿热泻，辨证上思路朴素，临床应用数十载收效显著。若乳食减少，食纳差，可加佛手、山楂开胃进食，消食化滞，常言：“佛手上可进食，中可止痛，下可除胀，为进食除胀良药”；如徐大椿所言：“夹宿食而病者，先降其食，则敌之资粮已焚”。若体温高，可重用黄芩以增清内热之力或加柴胡疏散邪热以助热解，常言“柴胡退外热居长，黄芩清里热为专，二者相伍，内热外热皆可除”；若恶心、呕吐，可加竹茹、芦根降逆止呕；若腹胀痛，可加枳壳、木香以行气宽中、除胀止痛；若口渴，可加葛根、生地黄以清热生津；腹痛加白芍、延胡索。

5 病案举例

患儿，男，2 岁，初诊时间为2018 年8 月20 日。主诉：大便稀溏2 d。2 d 前无明显诱因出现大便次数增多，日4～6 次，大便为水样，臭秽味明显，便中无黏液及脓血，体温不高，伴恶心、食纳差，家长自行给与益生菌口服（具体用药用量不详），病情未见好转遂就诊于我院。查体：体温36.3 ℃，形体发育正常，面色萎黄，眼窝无凹陷，哭时有泪，口唇干，心音有力，节律规整，心率116 次/min，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，腹部皮肤弹性尚可，肠鸣音亢进，约8 次/min，舌质红、苔黄腻，指纹紫。辅助检查：粪便常规未见异常。中医诊断：小儿泄泻（湿热泻），西医诊断：小儿腹泻病。治则：和脾之阴阳，清热利湿解毒。处方：二白饮（组成：白术10 g，白芍10 g，黄芩10 g，车前子10 g，苍术5 g，薏苡仁10 g）加芦根10 g，佛手10 g，共1 剂，2 d 1 剂，水煎服，早、中、晚空腹温服。嘱适寒温，节饮食。

2018 年8 月22 日二诊：腹泻痊愈，无恶心，食纳欠佳，舌质淡红、苔薄白，指纹淡紫，隐于风关。初诊方减黄芩、车前子，加山楂10 g，共2 剂，2 d 1 剂，水煎服，早、中、晚空腹温服。嘱适寒温，节饮食。随访1 周未见反复。

按：《景岳全书·泄泻论证篇》载：“泄泻之本，无不由于脾胃,盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血，以行营卫，若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣”[14]。对于湿热下利，叶天士和薛雪均认为是由湿热邪气阻遏气机，致脾胃传导失常所致，治疗上多使用温药、寒药，少用凉性和热性药，较多使用苦、辛、甘味药；叶天士较多使用黄芩、白芍、黄连、猪苓、茯苓、泽泻；薛生白常用的药物有茯苓、陈皮、厚朴、藿香、甘草、当归、白芍、白扁豆、葛根、乌梅、草果、砂仁以及黄连、黄柏[15]。当代医家见解也有所不同，贾六金认为泄泻病因虽为多种，但无不离湿邪。治疗上提出治湿五法，包括利水渗湿法、清热利湿法、健脾燥湿法、芳香化湿法、温阳化湿法，其中清热利湿法多用于小儿湿热泻，临床上合用葛根芩连汤、四苓散之药物治疗湿热泻疗效显著[16]。李新民善用清肠解热，祛湿止泻治疗小儿湿热泻，方选葛根芩连汤加减[17]。对于湿邪较重的泄泻，缪希雍认为当“专以风药”，用药如羌活、防风、升麻、柴胡、白芷之类，必二三剂，缘“除风能胜湿”故也[18]。原晓风基于“三因为纲，五脏为目”及“五脏一体论”治疗小儿泄泻[19]。

中医认为脾为后天之本，气血生化之源，亦有“四季脾旺不受邪”之说，均强调了护脾的重要性，小儿脾本虚弱，乳食不知自节，过食肥甘厚味，易于伤脾生湿，久而蕴热。患儿就诊时腹泻2 d，日4～6 次，大便为水样，臭秽味明显，无黏液及脓血便，查体见面色萎黄，眼窝无凹陷，哭时有泪，舌质红、苔黄腻，指纹紫，证属湿热证，治以“和脾之阴阳，清热利湿毒”为主，予二白饮加减。方中以白术、白芍和脾之阴阳；《本经逢原》谓白术为补脾阳之要药；《本草崇原》言白芍乃敛阴之品。黄芩清脾湿热；车前子、薏苡仁淡渗利湿；苍术为点睛之笔，引药入诸经疏泄阳明之湿，全方共奏运脾、解热、利湿、解毒之功，初诊兼见恶心，加芦根生津止呕；兼见食纳差，加佛手以开胃窍、消积滞、增食欲。1 剂后复诊，腹泻痊愈，纳差，湿去热散，脾虚未恢复健运，去车前子和黄芩。全方以健运脾胃为主，兼见食纳差，如王肯堂《医学津梁》所言“酸气入鼻，最能开胃”，故加味酸之山楂以开胃进食。