从“肾与三焦相通”论治类风湿关节炎

崔玮璐，袁 博，杨 越，张解玉，曹 炜*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，以关节滑膜炎及血管翳形成为基本的病理改变，主要累及关节，表现为关节疼痛、肿胀、僵硬。除关节症状外还可出现多脏器受累的全身表现，严重损害身体功能和生活质量。目前，类风湿关节炎的西药治疗方法大多是使用生物制剂、疾病修饰抗风湿药物（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）类固醇和非甾体抗炎药以及止痛药[1]。虽然这些治疗方法大多是有效的，但患者仍然受到药物费用高昂及停药后可能复发的困扰[2]。

类风湿关节炎在中医属“痹证”范畴，又有“尪痹”“顽痹”“历节”等名称。焦树德[3]认为其病因可以概括为正虚与邪侵，而正虚为肾元亏虚，其本责之于肾虚。现代医学研究表明，肾虚的本质涉及人体相关免疫细胞及因子功能的活性改变，例如T 淋巴细胞、自然杀伤细胞（NKC）等，从而导致机体免疫功能紊乱[4]，故肾与类风湿关节炎发病关系密切。“肾与三焦相通”[5]，肾虚则三焦功能失常，气血津液运化失度，停痰、留饮、成瘀，阻滞经络导致肢体关节出现酸楚、麻木、疼痛等症状。“肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾”[5]，治疗可从肾与三焦共同论治，运用补肾、疏利三焦之法。

1 肾与三焦相通

《灵枢·本脏》有言“肾合三焦与膀胱”，明代李梴[5]的《医学入门》首次引用了《五脏穿凿论》中相关的理论“心与胆相通……肾与三焦相通”。三焦作为六腑之一与肾脏同居腹部，其在生理上密切相关，在病理上相互影响[6]。唐容川在《中西医汇通医经精义》[7]中记载“三焦之根，出于肾中……人饮之水，由三焦而下膀胱，则决渎通快”，认为三焦之根源在于肾。

1.1 肾与三焦之原气疏布 《黄帝内经太素》曰“三焦行原气，经营五脏六腑，故三焦者，原气之别使也，行气”，又“三焦者，原气之别使，主行三气”，《医门法律》载“三焦者，始于原气，出于中脘，散于膻中，皆相火之自下而上也”[8]。相火源自肾间命门，称命门之火即是肾阳，其具有温养脏腑的功能，肾阳充足，温化而升，肾升则三焦气动，方可布散“原气”于上。肾中原气通过三焦的气道以布散，其有主持诸气、联络五脏六腑之功，通达上下，沟通表里，为气机升降出入的枢纽。阴中有阳以升，阳中有阴而降，肾水之阳，化气上升，君火之气，化血下行，如唐容川《血证论》中载“气升水布，火降血下”[9]。于十二经脉的升降中，三焦随肾升，故足少阴肾经气化升腾，手少阳三焦经随之上升，原气升腾布散，升已而降，散于周身，水阴随气升腾而为津液布散，可概括为“气升水布”。

1.2 肾与三焦之津液输布 《素问·逆调论》有“肾者水脏，主津液”，肾对津液输布起着主宰作用，肾中阳气的蒸腾气化是津液输布的动力。《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃……水精四布，五经并行。”肺下输于肾的津液经肾之气化，通过三焦方可布散周身。胃肠道中水液经三焦渗入膀胱，由肾气蒸腾气化以发挥升清排浊的功能。“三焦者，决渎之官，水道出焉”，气能布津，三焦对津液有通调决渎之功，是人体津液代谢之通道，是水谷运化和布散之道路。而三焦决渎又依赖肾阳之蒸腾，肾阳蒸腾又须取道于三焦。津液在人体中正常的运化输布、升清排浊都需要肾与三焦的协同作用。若三焦气化失司，运化输布之通道、道路不通，气机阻滞，水道失司，则邪气留恋，停痰、留饮、成瘀。气血津液升降之通道不畅，则肾失濡养，肾虚者，肾之升腾气化功能失调，进一步加剧三焦气化失司。

1.3 现代研究 实验室研究[10]表明，疏利三焦法通过转化生长因子-β（TGF-β）途径抑制足细胞凋亡，缓解糖尿病肾病病情。应用疏利三焦法的糖肾模型鼠其肌酐、尿素氮、24 h 尿蛋白定量均明显降低，可见疏利三焦与肾功能关系密切。郭登州等[11]在疏通三焦理论的指导下对升降散加减方治疗免疫紊乱疾病——IgA肾病进行实验室研究，结果表明升降散可减轻大鼠肾脏的病理变化，且其降低尿中蛋白，改善血肌酐及尿素氮，减轻肾脏病理变化的效果与贝那普利相当，可见疏利三焦法对于免疫紊乱大鼠有治疗作用，其作用机制可能与降低血清中TGF-β1、IL-6、Gd-Ig A 的含量有关。由以上研究可见，三焦与肾存在密切联系。

2 肾与类风湿关节炎

类风湿关节炎在中医属痹病范畴。《黄帝内经·素问》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，《黄帝内经太素》言“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人”，提出正虚为痹病发病之本。《证治准绳》对其虚进一步阐释：“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也；肾虚，其本也。”[12]痹病的发生，其本在肾，肾气足、肾精充沛时，髓海有源，骨与关节、软骨得到濡养，则骨坚筋韧，且肾间气动则卫气生，卫外而为固。又吴谦的《医宗金鉴》载：“历节之病，属肝肾虚。肝肾不足于内，筋骨不荣于外，客邪始得乘之而为病也。”[13]肾精亏损，卫气不充，风寒湿杂合而至，客留关节，发为痹病，邪气留注，损伤筋骨，同时肾虚髓乏，骨髓化源不足，骨与关节软骨失养，共致骨枯髓空。《素问·六节藏象论》曾言：“肾主骨，生髓。肾者，其充在骨。”类风湿关节炎的主要病位在筋骨，关节骨破坏而致畸、致残是类风湿关节炎患者的主要终点。研究表明，类风湿关节炎肾虚者关节破环风险高于非肾虚患者，肾虚可能是导致类风湿关节炎患者关节狭窄及骨质破坏的病理因素[14]，补肾法须贯穿类风湿关节炎治疗的始终。

肾虚是类风湿关节炎起病的根本，其发病有一定的遗传倾向。现代研究[15]表明某些HLA II 类分子在类风湿关节炎患者中的存在增加，有力地支持了遗传因素在类风湿关节炎中的作用。肾精作为人体生命活动的基本物质能够调节机体内在的阴阳平衡，发挥出类似现代医学免疫系统中的自稳与监视功能[16]。肾虚与免疫器官、免疫细胞、免疫分子存在密切联系，肾虚患者可出现一系列的免疫功能平衡失调和紊乱[17]。肾主骨、生髓，B 细胞起源于骨髓中的造血干细胞，骨髓为其发育和成熟的场所。免疫失耐受后的B 细胞与自身抗体的产生密切相关，激发免疫炎症，导致类风湿关节炎发病[18]。刘茜等[19]的研究表明肾虚型类风湿关节炎患者存在抑制性受体FcγRIIB表达的下调，其下调会导致B 细胞过度活化，自身抗体水平升高，使肾虚型类风湿关节炎患者产生更加严重的骨质侵蚀与破坏。石亮等[20]通过40例类风湿关节炎患者的临床观察证实，以肾为本辨治类风湿关节炎不仅可以显著改善类风湿关节炎患者的临床症状、体征，同时在降低生化指标、抑制致炎因子、调节免疫功能等方面效果明显。这些现代研究为临床从肾论治类风湿关节炎提供了理论支持。

3 三焦与类风湿关节炎

《灵枢·本藏》曰“三焦膀胱者，腠理毫毛之应”，可见三焦功能与肌肉腠理密切相关。三焦通畅，气血正常运行，方可荣养腠理，若是“荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御……便为历节也”。可见，古代学者已发现三焦失司、荣卫不得输布与类风湿关节炎发病的相关性。现代医学揭示缺氧是RA 的重要微环境特征，缺氧诱导因子（HIF）是调节细胞氧平衡反应基因表达的核转录因子。研究表明，缺氧和HIF 可调节类风湿关节炎的重要病理生理特征，包括滑膜炎症及软骨破坏等[21]。可见，三焦与气血津液的输布与类风湿关节炎发病密切相关。

若三焦气化不利、水道失司，津液留滞化生湿邪日久，加之外邪侵袭、饮食劳倦、药毒所伤等而产生湿邪、痰浊、瘀血，弥漫三焦，进一步加重三焦的枢机不利，输布之道路受阻，邪不得出，痰湿、湿热、瘀血留存体内，湿热瘀血蕴于经络，痰瘀互结，脉络阻滞，瘀热化毒，流注骨节，最终导致骨质破坏。类风湿关节炎的基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，患者体内处于高凝状态，出现血管内皮增生以及血小板异常升高等情况[22]，这些临床表现与中医学上痰瘀互结、脉络阻滞的病理特征相符。同时在解剖学研究中三焦应归属筋膜层结构，即结缔组织[23]，而类风湿关节炎则属于结缔组织病，进一步证明三焦与类风湿关节炎发病密切相关。

三焦在历代医家的论述中均对人体生理功能具有重要的作用，如《中藏经》[24]论曰：“三焦者，人之三元之气也……总领五脏六腑、营卫经络、左右上下之气也。”三焦从解剖学研究角度虽属结缔组织，但其复杂的功能仅由其形上的论述是无法解释的。古人对于三焦作为一个脏腑的认识与现代医学中的脏腑组织无法完全相对应。三焦具有津液、原气输布的生理功能，人体细胞外液，即内环境可通过物质交换为组织细胞提供其所需营养物质，将二者比较可得其具有相似性[25]。目前普遍认为，类风湿关节炎患者内环境稳态失调，细胞与体液免疫功能严重紊乱，并与急性期的炎症活动关系密切[26]。孙玥[27]的研究表明：机体内环境紊乱的情况下，内环境因子会干扰细胞的正常免疫功能，从而参与类风湿关节炎的发病。可见三焦通利即类于内环境稳态，与类风湿关节炎关系密切。

4 补肾、疏利三焦治疗类风湿关节炎

《中西汇通医经精义·脏腑通治》[12]曰“三焦之原，即发于肾系，故肾与三焦相通，三焦为肾行水化气，故肾病宜调和三焦……三焦病不能行水，则宜滋肾阴，不能化气，则宜补肾阳。”唐容川对“肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾”这一治法进行论述及举例说明，其提出肾气丸其功在温补肾气，然方中用茯苓、泽泻以泻三焦之水，三焦化气、行水功能障碍又应从补肾阴、肾阳区别论治。本文通过对肾与三焦相通及其分别与类风湿关节炎的关系进行论述，得出肾、三焦与类风湿关节炎关系密切，现基于此治法，将肾与三焦同治应用到类风湿关节炎的治疗当中，补肾、疏利三焦，治本同时治标。

4.1 补肾以治其本 《灵枢·营卫生会第十八》载“卫出下焦”，肾阳为“生气之原”，肾阳充足则卫气生，风寒湿之邪不得虚而不能独伤人。同时，三焦气化以肾为根，肾阳蒸腾鼓气以升，肾气升则三焦气动，气血津液正常输布，邪不留滞筋骨关节。肾阳以潜藏为顺，易出现腾越之变，宜使用味厚、质重、沉降之品，如此方可使真阳回归于下焦[28]。附子、肉桂、牛膝、生龙骨、生牡蛎等味厚、气薄、沉降之品可使真阳回返。现代研究[4]表明，补肾法可以调节、促进及恢复生命机能，调控生命最基本的层次。补肾中药可调节人体的细胞及体液免疫，修复受损免疫器官，提高机体免疫力，重建免疫稳态[29]。Shen 等对于补肾中药淫羊藿的研究[30]发现，其可调控机体淋巴细胞和炎性细胞因子的表达以及NF-κB 和ERK-p38-JNK 等信号通路，以发挥抗炎、增强免疫的作用。

4.2 疏利三焦以调其标 张仲景认为“元真通畅，人即安和”“元真通畅”即形容三焦的正常状态，在此状态下，方能“三焦出气，以温肌肉”。调畅三焦既为祛邪外出之法，又有清源扶正之意。在选药上以宣通为主要原则来调畅三焦，多选用化湿行气、流动性较强之品，以三焦通畅而无积滞为目的[31]。中焦为气血化生之源，气机升降之枢，故疏调三焦尤当重视中焦之畅通，若中焦阻滞、升降失司，上下二焦自难通泰，故调畅三焦应牢记變理中焦，使无阻滞。药物常用如僵蚕、蝉蜕、桔梗开宣肺气、疏风清热，可使湿随气化，清利上焦湿热；藿香芳香化湿，苍术、厚朴、砂仁、薏苡仁可健脾化湿、升降气机、枢转中气，焦山楂、焦神曲、焦麦芽、酒大黄消食通腑治脾胃、调畅枢机；猪苓、葶苈子、益母草能淡渗利湿、通腑泄浊，黄柏清下焦湿热而燥湿，均可通调下焦。

4.3 验案举例 患者，女，58 岁，2020 年10 月11 日初诊。主诉：全身多关节间断疼痛8 年余，加重2 周。患者2012 因受凉诱发双手近端指间关节、腕关节肿痛，于当地医院诊断为类风湿关节炎，予美卓乐、甲氨蝶呤治疗，症状反复发作。证见：双手PIP2-5关节肿痛，双腕关节肿痛明显，局部皮肤无泛红及皮温升高，晨僵30 min 左右，双膝关节疼痛，腰膝酸软，双足底不适，足趾发僵，纳尚可，失眠多梦，大便不成形、质黏、日行1 次，夜尿频、每晚2～3 次，无尿急、尿痛，舌暗、尖红、苔白腻微黄，脉沉细滑。实验室检查：类风湿因子（RF）43.5 IU/mL，C-反应蛋白（CRP）10 mg/L，血沉（ESR）41 mm/h，肝肾功能未见异常。双手X 线摄片提示：符合类风湿关节炎改变。双腕关节超声示：右腕关节骨赘、骨侵蚀，多肌腱腱鞘滑膜炎；左腕少量积液，多发骨侵蚀。西医诊断：类风湿关节炎；中医诊断：痹病（肾虚、痰湿瘀阻证）。法当补肾以固本培元，疏利三焦以祛湿化痰活血。处方：独活15 g，桑寄生30 g，盐补骨脂9 g，烫骨碎补9 g，炒苍术15 g，炒薏苡仁15 g，附子10 g，细辛3 g，木香10 g，姜厚朴15 g，姜黄15 g，酒大黄9 g，僵蚕9 g，蝉蜕6 g，川牛膝15 g。28 剂，日1 剂，分2次水煎服。2020 年11 月14 日2 诊：双手指、双腕关节肿痛较前减轻，双膝关节疼痛明显减轻，偶有行走时疼痛，晨僵约30 min，纳可，眠差但较前改善，大便成形，小便频较前缓解，夜尿每晚1～2 次，舌淡暗、苔白腻，脉沉滑。实验室检查：类风湿因子（RF）36.7 IU/mL，C-反应蛋白（CRP）6.89 mg/L，血沉（ESR）30 mm/h。处方：独活15 g，桑寄生30 g，盐补骨脂9 g，炒苍术15 g，炒薏苡仁15 g，附子10 g，细辛3 g，木香10 g，姜黄15 g，酒大黄9 g，僵蚕9 g，蝉蜕6 g，川牛膝15 g，制远志9 g，炒酸枣仁15 g。28 剂，日1 剂，分2 次水煎服。2020 年 12 月 16 日3 诊：双手、双膝关节疼痛基本缓解，双腕关节持物时仍有疼痛，晨僵稍活动可缓解，纳可，眠差，仍有难以入睡，但较前改善，二便调，舌暗苔白，脉沉。实验室检查：类风湿因子（RF）28.1 IU/mL，C-反应蛋白（CRP）4.19 mg/L，血沉（ESR）23 mm/h。效不更方。予上方28 剂，日1 剂，分2 次水煎服。2021 年1 月中旬复诊：关节无明显疼痛，睡眠较前有缓解。嘱其规律服用中西药物，遵循补钙方案，适度关节功能锻炼，定期复查。

按：本案患者为老年女性，“人年四十，阳气自半”，且患者类风湿关节炎病史达8 年，经中西医联合治疗，病情反复发作，肾虚为其关键病机。初诊时多关节肿痛伴晨僵，但局部无泛红及皮温升高，腰膝酸软，失眠多梦，夜尿频多，舌暗、尖红、苔白腻，脉沉细滑。中医辨证为肾虚痰湿瘀阻证，予独活寄生汤合升降散加减，补肾以治本，升清降浊、通利三焦以治标。方中独活、桑寄生、盐补骨脂、烫骨碎补、附子、细辛、川牛膝共用以补肾强骨，祛风湿而止痹痛。其中独活、牛膝可引药下行；苍术、薏苡仁可健脾祛湿消肿，枢转中焦气机；升降散中“取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”[28]。诸药共用，疏利三焦，调畅气机，祛湿化痰活血[32]。2 诊时，关节疼痛较前减轻，小便频较前缓解，但仍失眠多梦，去骨碎补、厚朴，加制远志、炒酸枣仁健脾养心、安神益智以调睡眠。3 诊时诸症均有改善，眠仍差，继续予原方以稳固疗效。

5 结语

类风湿关节炎是一种主要累及关节的自身免疫性疾病，在中医属尪痹范畴。“正气存内，邪不可干”，其根本病机在于肾虚，为其发病之本，湿、热、瘀之邪蕴结，伤筋损骨是其发病之标。对于类风湿关节炎的中医治疗，大多数医家认为祛邪扶正、攻补兼施是其基本原则。急性期类风湿关节炎其本质仍是正虚在内，祛邪而失于扶正，邪气易再复[33]，目前治法主要有健脾利湿、清热活血解毒，也有医家提出补益肝肾等治疗，但是对于补肾与疏利三焦相结合的治法尚未有人提出。本文通过“肾与三焦相通”的理论将其发病之标、本联系起来，提出肾虚为本，三焦失司为标，依据“肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾”之法，应用补肾、疏利三焦法治疗类风湿关节炎，标本同治。