浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012
“双心医学”最早在我国由著名心血管专家胡大一所倡导[1],强调在临床诊疗过程中要同时注重患者的心脏、心血管疾病和精神心理障碍,治疗多采用治疗心脏、心血管疾病方法联合抗焦虑、抗抑郁药物、改善睡眠药物,联合认知行为疗法、森田疗法等心理治疗,但存在药物不良反应多、药物间相互作用、上述方法效果欠佳等问题[2-3],中医药在治疗“双心”疾病发挥其特色,为患者减轻痛苦。
笔者基于心与脾的关系:心藏神,在志为喜;脾藏意,在志为思。心“为脏腑之主,而总统魂魄,并赅意志……思动于心则脾应”(《类经·脏象类》)。五脏藏神,心为主导。人身以气血为本,精神为用。血气者,身之神。心生血而主血脉,脾胃为气血生化之源,生血而又统血。血为水谷之精气,总统于心而生化于脾。血之与气,一阴一阳,两相维系,气能生血,血能化气,气非血不和,血非气不运。气血冲和,阴平阳秘,脾气健旺,化源充足,气充血盈,充养心神,则心有所主。心血运于脾,心神统于脾,心火生脾土,脾强则能主运化,而生血统血。因此,心与脾常相互影响,形成水谷不运化和心神不安等,故心系疾病可从脾论治。由此鉴于脾“主升”和“喜燥恶湿”的特性,提出“温补脾阳”“健脾升清”“清脾祛湿”法从脾治此病,效果较好,今结合医案介绍如下。
患者陆某某,女性,70岁。因“心脏起搏器植入术后感觉异常3月”住院治疗。患者10余年前因“反复胸闷气促、活动耐量下降”在我院心血管科诊断为“扩张性心肌病”,2018年5月29日因“晕厥1次”住院期间予以行“经皮CRTD埋藏式起搏器植入术”,植入敦力脉冲发生器DTBC2QQ,起搏方式为DDD。术后3月来患者自觉左侧植入部位周围麻木不适,伴上腹胀,下腹部有灼热的气从下至上漫布至全胸,1天发作4~5次,严重影响生活,2018年8月收住我科。入院查体未见明显异常,起搏器植入处皮肤愈合佳,无明显红肿,起搏器功能检查未见明显异常。中医四诊:患者腹胀明显,平素畏寒,担心自己发病晕厥,偶有腹部灼热气感从下至上,逐渐弥漫至胸部,胸部及以上发冷,遂觉胸闷,当时即有烦躁不安、乏力感,胃纳一般,便秘明显,大便难解,质尚软,小便清长,无四肢浮肿,入睡困难,舌胖大有瘀点、苔白腻,脉紧、结代。入院查汉密尔顿焦虑量表(HAMA)18分,入院诊断:西医诊断:①扩张性心肌病,心律失常,CRTD植入术后;②焦虑障碍。中医诊断:奔豚气,中阳不足证。入院后予以温阳理气,方选理中汤合桂枝茯苓甘草大枣汤加减:党参15g,炒白术、茯苓各12g,桂枝、大枣、干姜、炙甘草、鸡血藤、川芎各9g,法半夏、陈皮各6g。并予以暗示治疗、认知行为治疗。2周后患者腹胀有所缓解,下腹至上腹灼热感较前发作次数减少,偶有1天1次或2天1次,夜间入睡改善。1月后患者胸口麻木、腹胀、气上冲、睡眠均较强明显改善,予好转出院。出院后长期随访,自诉同出院时状态,1月内上述腹部不适感情况发作小于5次,睡眠及胃纳可,不影响生活。
按:本例患者基础为心肌病、起搏器植入术后,患者术后有明显的心肌疾病难以解释的躯体症状,伴有明显的情绪、睡眠习惯变化,综合考虑为焦虑障碍表现的躯体化症状。患者长期患心肌疾病,脾失心阳温煦,脾阳不足、气机调畅失常致气逆而上,则畏寒、乏力;致水停中下焦,故气上冲胸;脾阳不足运化失常则腹胀、胃纳一般;推动乏力则血行不畅,舌有瘀斑。大便难解但又质软不坚,舌胖大、苔白腻,脉紧结代均为脾阳不足之证。本案从脾论治予以温阳理气,其中桂枝、干姜温通脾阳,党参补益脾气,炒白术、茯苓健脾渗湿,陈皮、法半夏理气化痰,鸡血藤、川芎行气活血,炙甘草调和诸药且能通阳复脉,使得脾阳得运,气血通畅,“土强自可制水,阳建则能御阴”而平奔豚之病。诸药合用,共奏温阳理气之功。
患者陈某某,女性,60岁。因“反复头晕头胀10余年,再发2周”住院治疗。患者既往诊断“高血压病”10余年,最高收缩压达200mmHg,目前长期服用“硝苯地平控释片30mg Qd、培哚普利吲达帕胺片4mg/1.25mg Qd、美托洛尔缓释片 47.5mg Qd”,血压控制欠佳,忽高忽低。患者平素易紧张,既往“睡眠障碍”多年,曾长期服用助眠药,约半年前因“头晕、眠差”在我院门诊诊断为“焦虑障碍”,曾服用奥氮平、唑吡坦、右佐匹克隆、帕罗西汀等治疗,效果欠佳,后一直门诊复诊,目前服用“盐酸舍曲林片150mg、米氮平片15mg、氯硝西泮1mg”。入院查体:血压:165/88mmHg,其余查体未见明显异常,头颅磁共振、24h动态心电图、心脏超声、甲状腺功能等未见明显异常,HAMA:23分。中医四诊:患者反复头晕、乏力、昏昏沉沉,伴耳闷、眠差、纳差,常觉喉中有堵塞感,夜间入睡困难,睡后易醒,夜间睡眠时间三四小时,舌胖大有齿痕、苔白腻,脉细。入院诊断:西医诊断:①原发性高血压3级,极高危;②焦虑障碍;③睡眠障碍。中医诊断:眩晕病,脾胃虚弱、清阳不升证。予以补益脾气以升清阳,方选益气聪明汤加减:黄芪25g,白芍、党参、葛根各 15g,蔓荆子、黄柏各 10g,炒白术、茯苓各12g,升麻、法半夏、甘草各6g,厚朴、大枣各9g,仙鹤草30g。7剂,水煎分2次温服。同时监测血压,患者入院3天后血压趋于稳定,偶有血压相对偏低,收缩压105~110mmHg,予以降压药减量,停用硝苯地平控释片。7剂药后患者头昏沉感、耳闷有明显缓解,血压控制佳,睡眠稍有改善,仍有入睡困难,睡后易醒好转,HAMA复测12分,予以出院。1周后随访,患者病情稳定,睡眠改善明显,睡眠时间延长至6小时,喉中堵塞感亦改善。
按:本例患者基础有心血管疾病——高血压病多年,平素多种降压药联用控制欠佳,血压波动大。结合其焦虑症、睡眠障碍病史,患者老年女性,平素思虑较多耗伤脾气、脾胃虚弱运化失常则清阳不升,清窍失养则头晕、昏沉、耳闷、喉中堵塞感,脾胃虚弱则乏力。故予以从脾论治,法以健脾升清,其中黄芪、党参、仙鹤草、大枣、甘草予以益气补中,茯苓、白术健脾渗湿,法半夏燥湿化痰,升麻、葛根、蔓荆子升清举陷,厚朴下气除满,使脾胃升降有序,水谷精微得以荣养全身。
患者吴某某,男性,75岁。因“反复胸闷气促伴双下肢浮肿10余年,再发伴四肢末端麻木1周”入院。患者的诊断为“冠状动脉粥样硬化心脏病,慢性心力衰竭,心功能Ⅱ级”,长期服用倍他乐克缓释片47.5mg Qd、沙库巴曲缬沙坦钠片100mg Bid,氯吡格雷片50mg Qd,阿托伐他汀钙片20mg Qn。近10年来仍反复觉胸闷气促,患者近1周前受凉后再发胸闷气促,在平地活动后加重,双下肢中度浮肿,伴四肢末端麻木明显,自觉心悸,心情差,兴趣索然,不愿活动,偶有烦躁不安,烦躁时麻木感加重,胃纳差,腹胀不适,夜间睡眠较差,入睡困难。入院查体:血压:110/78mmHg,神志清,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心率:82次/分,律齐,双下肢中度凹陷性浮肿。辅助检查:脑钠肽(BNP):150pg/ml,血气分析:温度纠正后氧分压100mmHg,温度纠正后二氧化碳分压30mmHg,K+:3.3mmol/L。HAMA:23分,汉密尔顿抑郁量表(HAMD):15分。中医四诊:患者双下肢浮肿,伴胸闷气促、乏力、烦躁不安、纳差、口干、腹胀、眠差,四肢端麻木,舌尖红、苔白腻,脉弦。入院诊断:西医诊断:①冠状动脉粥样硬化性心脏病,慢性心力衰竭,心功能Ⅲ级;②焦虑状态;③抑郁状态;④过度换气综合征。中医诊断:水肿病,湿热困脾证。予以利尿、维持水电平衡对症支持治疗,双下肢浮肿明显改善后患者仍有明显指端麻木、口干、乏力明显,心情差、焦虑、不愿活动、烦躁、胃纳差、腹胀、睡眠差等,予以清脾祛湿,三仁汤加减:藿香、淡竹叶、厚朴花、通草各6g,滑石18g,白蔻仁(后下)5g,生薏苡仁15g。7剂,水煎分2次温服。患者服药3剂后自觉腹胀、胃纳差、肢端麻木有所改善,7剂后烦躁不安减轻,乏力好转,心情好转。出院时复测HAMA:13分,HAMD:11分。
按:本例患者基础心脏疾病慢性心力衰竭,本次发病伴有明显的情绪改变。患者本次受凉后发病,薛生白言“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”,湿困脾而致脾运化失常,水谷精微不化则水肿、腹胀、纳差、乏力明显,气血运行不畅则肢端不荣而麻木,湿邪郁而化热,则口干、烦躁、夜寐不安。舌尖红、苔白腻均为湿热困脾之证,且湿重于热。予以三仁汤加减,白豆蔻、生薏苡仁配伍滑石、淡竹叶于化气利湿,藿香芳香化湿,厚朴花除胀行气,通草祛湿利水,湿热之邪去除则脾气得运,脾阳得升。