基于《针灸大成》探析外关穴的临床应用

范雨洋 吴清明

湖南中医药大学第二附属医院 湖南 长沙 410005

《针灸大成》又称《针灸大全》，全书共十卷，由明代杨继洲在《卫生针灸玄机秘要》一书的基础上，广集各家经典针灸著作，并结合自己的临床经验而著成。本书较为系统地总结了明代以前针灸学成就，推崇针灸药物按摩并重、针法灸法并重、穴法手法并重的学术思想，时至今日，仍对现代针灸的临床发展有着重大影响。不论古今，外关穴始终都是临床应用最广泛的穴位之一。在《针灸大成》中有多处与外关穴相关的条文，笔者通过分析整理这些条文，总结前人对于外关穴的认识及应用，以期为现代针灸临床应用提供参考。

1 穴位定位

关于外关穴的定位，《针灸大成》中有多处论述，并且含义基本一致。《针灸大成·百穴法歌》中曰“腕后二寸外关络”，《针灸大成·穴法》云“外关：在腕后二寸，两骨间陷中。”书中穴位定位与《经络腧穴学》中相同，即在前臂后区，腕背侧远端横纹上2寸，尺骨与桡骨间隙中点。

2 操作方法

在《针灸大成》中，对于外关穴操作方法的记载有很多，主要分为刺法、灸法及推拿法。在针刺深度方面，《针灸大成》中外关穴的针刺深度有“三分”“一寸二分”之别，分别见于《手少阳经穴主治考正穴法》《穴法》及《八脉图并治症穴》，虽并未特别指出不同的针刺深度对应的不同疾病，但《八脉图并治症穴》中明确提出“外关二穴，……针一寸二分，主风寒经络皮肤病，与临泣主客相应”，即针刺一寸二分，可主风寒经络皮肤之病。根据外关穴的位置及解剖结构特点可知，针刺一寸二分，在针灸临床的应用上更加接近于外关穴透刺内关穴，而现代相关研究证明[1-2]，外关穴透刺内关穴治疗耳鸣、疼痛等疾病有良好的疗效。

在补泻手法方面，《手少阳经穴主治考正穴法》中提到“外关……主耳聋……实则肘挛，泻之；虚则不收，补之”，由此可知，临床针刺外关穴时，应辨别病证的虚实，实证采用泻法，虚证则采用补法，灵活操作。

在艾灸方面，本书关于外关穴的艾灸壮数有“二壮”“三壮”“五壮”之分，分别见于《手少阳经穴主治考正穴法》及《穴法》。本书并未记载不同艾灸壮数治疗同种疾病的疗效差别，在使用时应当根据病人具体情况灵活选用，不应拘泥。

在推拿方面，在《阴掌图各穴手法仙诀》中有云“推外关、间使穴，能止转筋吐泻”，大抵是取外关穴通调气血、平衡阴阳的作用。

3 临床应用

外关穴，最早见于《灵枢·经脉》，为手少阳经脉之络穴。其中曰：“三焦手少阳之脉……上项……至目锐眦。”根据“经脉所过，主治所及”的治疗原则，外关穴可治疗三焦经循行所过部位的病症，尤其是头颈、耳、目部疾病，《手少阳经穴主治考正穴法》有“外关：主耳聋，浑浑焞焞无闻，五指尽痛不能握物……又治手臂不得屈伸”的记载，进一步强调了外关穴可治疗耳、手指、手臂等部位的疾病。同时，外关穴作为三焦经的络穴，可与心包经之原穴大陵穴相配，共同构成“原络配穴法”，治疗相表里脏腑的疾患，对此《十二经治症主客原络图》中有记载：“包络主三焦客：……大陵外关病消释。”其中可治疗的证候主要包括：手指痉挛、臂痛不能伸、胸膺胁满等等，遇到这些症状时，可先刺大陵穴，再刺外关穴。外关穴作为八脉交会穴之一，从手少阳三焦经上肩，与阳维脉相通，可治疗目外眦、头颈、肩、四肢等疾患，《八脉交会穴歌》曰“外关二穴……临泣二穴……合于目锐眦、耳后、颊、颈、肩”。以及本篇中“外关二穴……四肢不遂头风……伤寒自汗表烘烘，独会外关为重”的论述，也进一步为这一结论提供了理论支持。综上所述，外关穴治疗范围极广，在内、外、妇、儿、五官科等疾病的治疗中均有应用，尤其以内科及五官科中应用最多[3]。下面本文将对其主治病症及配伍使用规律进行总结分析。

3.1 内科病症：分述如下。

3.1.1 肢体经络疾患：肢体经络病的产生大多与气机不畅有关。外关穴具有舒筋通络之功，故针刺外关穴能治疗因经脉痹阻不通所导致的肢体经络疾患。外关穴属少阳经穴，手足少阳经脉经气相通，故外关穴可治疗手足少阳经所过部位的经脉阻滞不通的疾患。同时，《标幽赋》中指出：“阳跷、阳维并督带……阳维脉者……外关是也……主治肩背腰腿在表之病。”说明外关穴作为与阳维脉相通的八脉交会穴之一，可以治疗手指、肩、背、腰等在表之病，这也为外关穴治疗肢体经络疾患奠定了理论基础。

手少阳三焦经起于手指，沿手臂上行，故针刺外关穴可治疗手指关节挛痛及手臂疼痛，正如《十二经治症主客原络图》中言：“手挛急……大陵外关病消释。可刺手厥阴心包经原，复刺手少阳三焦经络。”治疗时，外关穴可单独使用，如《手足腰腋门》中云：“五指皆疼：外关。”也可作为主穴，先取外关，再依次取其余配穴，如《八脉图并治症穴》中载“臂膊红肿，肢节疼痛：肘髎、肩髃、腕骨”“手指节痛，不能伸屈：阳谷、五处、腕骨、合谷”。外关穴也可作为配穴治疗痹证，例如《八脉图并治症穴》中有“四肢风痛：曲池、风市、外关、阳陵泉、三阴交、手三里”，《手足腰腋门》记载“手臂痛不能举：曲池、尺泽、肩髃、三里、少海、太渊、阳池、阳溪、阳谷、前谷、合谷、液门、外关、腕骨”。外关穴与足临泣相配使用，主四肢疾病，可治行痹，共同构成“主客配穴法”，如《八脉图并治症穴》中记载“带脉，临泣二穴……主四肢病，与外关主客相应……四肢走注：三里、委中、命门、天应、曲池、外关”。外关穴属少阳经穴，手足少阳经脉经气相通，足少阳经循行经过胁肋部，止于足趾，故外关穴可用来治疗胁肋疼痛[4-5]及足趾疼痛，正如《治症总要》中所说“胁肋疼痛：支沟、章门、外关”，《八脉图并治症穴》中云“足指节痛，不能步行：外关、内庭、太冲、昆仑”。

中医学认为中风后拘挛多由筋脉受损、气血不通、瘀阻经络所致，针刺外关穴可以舒筋通络，故《八脉图并治症穴》有云“杨氏治症：中风拘挛：中渚、阳池、曲池、八邪”，《中风瘫痪针灸秘诀》有云“中风腕痠，不能屈伸，指痛不能握物：外关（针灸）”。现代研究发现[6-10]，针刺外关穴可引起与运动、感觉相关等多个相应大脑功能区域以及与运动相应的小脑功能区的激活，为针刺外关穴治疗脑血管后遗症提供理论依据。此外，手臂麻木也属于肢体经络疾患的一种，对此，本书中有明确的记载，《手足腰腋门》中云：“手臂麻木不仁：天井、曲池、外关、经渠、支沟、阳溪、腕骨、上廉、合谷。”在《针灸大成》中，外关穴还可用来治疗口噤，《鼻口门》中记载“口噤：颊车、支沟、外关、列缺、内庭、厉兑”，口噤多是因内有积热，外中风邪，痰凝气滞，瘀阻经络所致，也属于肢体经络疾患的一种，选外关穴作为配穴，大抵是取外关穴疏风清热、疏经通络的功效。

3.1.2 脾胃疾患：外关穴作为三焦经的络穴，可与心包经之原穴大陵穴相配，共同构成“原络配穴法”，治疗相表里脏腑的疾患，心包经的循行经过脾胃部，故针刺外关、大陵可治疗脾胃病症，正如《玉龙赋》中所记：“肚痛秘结，大陵合外关于支沟”“腹中疼痛亦难当，大陵、外关可消详。”

3.1.3 血证：在中医基础理论中，气为血之帅，临床治疗血证时当先调气。三焦为元气运行的通道，可通调上、中、下三焦元气，三焦经为多气少血之经，外关穴作为三焦经上的穴位，先调气，再治血，可治疗三焦热极或五脏六腑结热所致的气血妄行。外关穴治疗血证时，很少单独使用，多配伍背俞穴，既可以调理气血，还可以调理相应脏腑功能，共奏治血之功。一如《八脉图并治症穴》中所言，先取外关，后依次取之：“五脏结热，吐血不已：心俞、肺俞、脾俞、肝俞、肾俞、膈俞”“六腑结热，血妄行不已：胆俞、胃俞、小肠俞、大肠俞、膀胱俞、三焦俞、膈俞。”在临床具体应用的过程中，根据“病在脏者，取之井”的取穴原则，外关穴还可加以井穴相配，以求在调理气血的同时加强调理脏腑的作用，如《八脉图并治症穴》中的“吐血衄血，阳乘于阴，血热妄行：中冲、肝俞、膈俞、三里、三阴交”等等。当因虚损气逆而至血证时，可加选丹田、膏肓以补虚摄血，如《八脉图并治症穴》中：“虚损气逆，吐血不已：膏肓、膈俞、丹田、肝俞。”

3.1.4 伤寒表证：外关穴通阳维脉，阳维脉维络诸阳，主一身之表，故针刺外关穴可疏风解表，《八脉图并治症穴》中就有相关论述：“阳维脉，外关二穴……主风寒经络皮肤病，与临泣主客相应。”手少阳三焦经为多气少血之经，而三焦多火热，针刺外关穴可以清热疏风解表，一如《通玄指要赋》中提到的“伤寒在表并头痛，外关泻动自然安”，《杂病穴法歌》中记载的“一切风寒暑湿邪，头疼发热外关起”等，均是对外关穴疏风清热解表的具体应用。

3.2 外科病症：在《针灸大成》的记载中，外关穴主要可治疗外科病症中的瘰疬。瘰疬，表现为颈项、耳后、腋间等处结核累累如珠，病机可概括为风热毒气蕴积脏腑，搏于肝经，而颈项、耳后正是手足少阳经所过之处。针刺外关穴可疏调少阳经气，清泄郁热，以外关穴为主穴，配合患处局部取穴，远近结合，共达疏风清热、散结通络之功。如《八脉图并治症穴》中记载“项生瘰疬，绕颈起核，名曰蟠蛇疬：天井、风池、肘尖、缺盆、十宣”“左耳根肿核者，名曰惠袋疬：翳风、后溪、肘尖”“右耳根肿核者，名曰蜂窝疬：翳风、颊车、后溪、合谷”等等。除瘰疬外，外关穴在其他外科病症中也有应用，如破伤风，系风毒侵入伤口而致病，针刺外关穴可疏风清热，解痉通络，《八脉图并治症穴》中记载：“破伤风症：承浆、合谷、八邪、后溪、外关、四关。”此外，还有“手背生毒，名附筋发背：液门、中渚、合谷、外关”等论述，大抵都是对外关穴疏风解表、清热解毒功效的应用。

3.3 妇科病症：《针灸大成》将外关穴应用于妇科病症时，主要用于胎衣不下。女性产后，气虚血弱，正难敌邪，针刺外关穴可通调三焦气机，疏风解表通络，扶正祛邪，故《标幽赋》中言：“又言照海、外关二穴，能下产妇之胎衣。”

3.4 五官病症：外关穴是手少阳三焦经上的腧穴，擅治五官病症。手足少阳经经气相通，《足少阳经穴主治》中有“其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”，外关穴又是通于阳维脉的八脉交会穴之一，《八法交会八脉》云“外关二穴……临泣二穴……合于目锐眦、耳后、颊、颈、肩”，明确指出带脉、胆经、三焦经、阳维脉四经在循行路线中相合的部位及四经所主治的病症，重点可以概括为目、耳、颊、颈、肩等五个部位，这也为外关穴治疗五官疾病提供了理论基础。利用外关穴治疗五官病症，不仅符合“经之所过，主治所及”的治疗规律，同时也是远道刺法的重要体现。

《八脉交会穴歌》中云“临泣胆经连带脉，阳维目锐外关逢”，指出外关穴可治疗眼疾。在治疗眼疾时多与眼周穴位相配，远治与近治相结合，标本兼顾，如《八脉图并治症穴》中的“目暴赤肿疼痛：攒竹、合谷、迎香”等即是取外关穴清热之功，“风沿烂眼，迎风冷泪：攒竹、丝竹、二间、小骨空”则是取外关穴疏风之效。目翳，病机多为风热上炎、肝肾阴虚或气血郁滞，《八脉图并治症穴》中的“目生翳膜，隐涩难开：睛明、合谷、肝俞、鱼尾”则是利用外关穴疏风散热的作用以达明目之效。胬肉攀睛，系目眦疾病，病机多为热积于心肺或脾胃，或是阴虚火旺，针刺外关穴可清泻三焦之热以通络明目，正如《八脉图并治症穴》中记载：“目风肿痛，胬肉攀睛：和髎、睛明、攒竹、肝俞、委中、合谷、肘尖、照海、列缺、十宣。”

三焦经又称耳脉，擅治耳部疾患，尤其是耳聋，如《主治考正穴法》中提到：“外关：主耳聋。”现代临床研究证明[11-12]，针刺外关穴对治疗耳聋具有良好的疗效。此外，外关穴还可治其他耳系病症。三焦经多火热，故针刺外关穴泻热，主要用于治疗耳系病实证，如“耳内或鸣、或痒、或痛”取外关为主穴，配“客主人、合谷、听会”，现代研究证明[13-14]，耳鸣患者外关穴处压痛阈值明显高于非耳鸣者，治疗时可作为优先选穴。