裘氏妇科从“气虚瘀热”论治剖宫产疤痕憩室致经期延长经验撷要

夏梦婷 杨华娣 张 晨

浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

剖宫产疤痕憩室（CSD）是继发于剖宫产术后的远期并发症[1]。该病发生机制尚不明确，目前大多认为与子宫切口位置、缝合方式、感染等有关。裘氏妇科继承名老中医裘笑梅先生经验，对于剖宫产疤痕憩室所致的经期延长，按“经期延长”辨治。裘氏妇科认为，剖宫产术后引起的经期延长因其复杂性及特殊性，在临床上兼证互现，多以“虚”“瘀”“热”三者搏结夹杂，并结合女子生理特点，沿用裘老益气养血、清热化瘀的“经期延长”“崩漏”辨治思路治疗剖宫产疤痕憩室而致的经期延长，总结浅述如下。

1 细辨因机：气血亏虚，瘀热互结

随着“二胎政策”开放，我国剖宫产率较前进一步上升，CSD发病率也随之明显提高[2]。其主要临床表现为经期延长、月经淋漓不尽、慢性盆腔痛、痛经等，由CSD导致的经期延长易造成患者情绪障碍及身心健康受损，同时影响夫妻生活。目前西医治疗CSD的方法主要为口服避孕药和手术治疗，但存在相应局限：口服避孕药治疗CSD只是暂时缓解临床症状[3]，停药后症状易复发，且服用期间会有恶心、体重增加等副反应，长期服用增加血栓栓塞风险；手术治疗存在疗效不佳、憩室复发可能，且费用较高，患者接受度不高。

中医古籍并无该病记载，但可将其归于“经期延长”“崩漏”等范畴。宋代《圣济总录·妇人血气门》中指出“劳伤经脉，冲任既虚，不能制其气血，故令月水来而不断也”，可见冲任二脉的精气亏虚使气血失制是经水当断不断的重要原因。清代医家唐容川在《血证论》中提出“旧血不走则新血断然不生，新血日生瘀血无处可留”，说明瘀血亦是经期延长的一个重要病因。同时，《叶天士女科证治·调经》指出“经来十日半月不止乃血热妄行”提示血热是经行不止的又一重要诱因。而《沈氏女科辑要笺正》提出“经事延长，淋漓不断……必当潜藏龙相”，明确指出了“龙雷之火”与“相火”与月经淋漓不尽的关系，说明除实热之外，龙雷之火上炎以及相火妄动同样可以导致经事延长，治疗上在清泻之余，还当注重潜藏虚火。综上，可见历代医家多将经期延长的病因归为气虚、血热、血瘀等，治法主要有补气摄血、养阴清热、活血祛瘀。

裘氏妇科创始人裘笑梅先生辨治经期延长时指出，该病往往虚实寒热夹杂，治疗时需审证求因，创立了参芪芎归汤、三黄忍冬藤汤、活血祛瘀化癥汤等方剂。裘氏妇科沿袭裘老经验，认为剖宫产手术后胞宫为金刃损伤，产后母体本气血亏虚，气虚则无力收敛伤口，血虚则无法濡养伤口，使伤口愈合不良、宫腔腔隙形成。月经来潮时部分经血积聚于此，血不归经，而成瘀血，阻于冲任，瘀血不去，新血难安，故见经期延长，淋漓不净。瘀血阻滞胞宫，日久郁而化热，瘀与热结，扰动冲任，更加重经期延长的症状。故其主要病机为气血亏虚，瘀热互结，病性为虚实夹杂。此外，月经周而复始，长期经期延长使阴血暗耗，一方面不断加重血虚，气随血脱，则更进一步加重气血亏虚，使伤口愈合不佳、疤痕憩室扩大；另一方面，阴血暗耗，虚热内生，虚热与瘀热互结滞留于疤痕憩室，在下次月经来潮，扰动阳气、迫血妄行，加重经期延长。由此不难看出，气血亏虚、瘀热互结始终与周而复始的月经相伴随。

2 活立治法：益气养血，清热化瘀

针对本病虚、热、瘀夹杂的特点，裘氏妇科认为，治疗上以益气养血，清热化瘀为主线，扶正与祛邪并举，标本兼顾，遵循月经周期贯以中药序贯疗法。经前期及行经期（月经前1周至月经第4天）加强活血祛瘀以缩短经期；经后期及经间期（月经第5至15天）加强益气养血，兼以清热以助子宫疤痕憩室愈合。

2.1 经前期及行经期：益气养血，清热化瘀，活中有止。此期阴盛阳生渐至重阳，阳盛则开，子宫血海由满而溢，是祛旧生新的好时机。故治疗上在益气养血，清热化瘀的基础上加强活血化瘀，使旧血速去，新血得生，从而缩短经期。裘氏妇科选用裘老验方参芪芎归汤合活血祛瘀化癥汤进行加减。参芪芎归汤（党参、黄芪、川芎、当归等）原治疗气血两亏所致滞产阻生，方中补气养血药与活血行气药共用，使气足血润，如船之顺推，自然促其生产。活血祛瘀化癥汤（当归、川芎、五灵脂、蒲黄、花蕊石等）原治疗膜样痛经，方中使用大量行气活血药，配合软坚化瘀药，成为活血祛瘀化癥佳剂。裘氏妇科遵循两方方义，选取方中药物合成方剂如下：党参、益母草、当归各15g，炒白术、花蕊石、蒲公英、炙鳖甲各12g，川芎、赤芍、丹皮、乌药、蒲黄、五灵脂各9g。方中党参、炒白术益气健脾固冲；当归养血活血，川芎活血行气、通达气血，赤芍、丹皮清热凉血、活血祛瘀；蒲黄、五灵脂合为失笑散，可活血祛瘀，散结止痛，以上活血药合用共奏“活血不动血，凉血不留瘀”之功；益母草活血调经，清热解毒，现代药理学发现益母草有收缩子宫作用[4]，使旧血去，新血生；花蕊石化瘀止血，与以上活血药共用，收放有度；乌药行气止痛，通行上下，气为血帅，气行则瘀血自去；炙鳖甲软坚散结、滋阴退热，与蒲公英共用清瘀热，退虚热。经行腹痛者则加乳香、没药；血块较多者加三棱、红花等。

2.2 经后期及经间期：益气养血，养阴清热，生肌填精。此期血海空虚渐复，子宫藏而不泻，为阴长的高峰时期，故在治疗上应加强益气养血，促进剖宫产疤痕憩室修复。裘氏妇科选用参芪归芎汤合三黄忍冬藤汤进行加减。三黄忍冬藤汤主要药物有黄芩、忍冬藤、贯众等，原治血热所致月经先期、量多或崩漏，方中清热泻火药与凉血止血药共用，共奏清热凉血止血之效。裘氏妇科仿其方义，选药组方如下：党参、仙鹤草、忍冬藤各15g，清炙黄芪、炒白术、葛根、贯众各12g，当归、白芍、香附、山茱萸、黄芩各9g。方中黄芪、党参、炒白术健脾益气，仙鹤草补虚，气能生血，配合当归、白芍、山茱萸，酸甘化阴，共奏益气生血养血之功；此外黄芪益气生肌，葛根有弱雌激素样作用，可促进子宫内膜增长及疤痕憩室修复；香附疏肝理气调经，行气药与补气药同用使补而不滞、滋而不腻；黄芩、贯众清热解毒凉血，血不受迫，自不妄行；葛根又解热透邪，可清热透邪外出，减少炎症发生，促进疤痕憩室的愈合。心烦易燥者加地骨皮、龙骨、牡蛎；腰酸乏力者加杜仲、川断等。

3 典型病案

毛某，35岁。生育史：2-0-0-2。因剖宫产后经期延长6年，于2019年8月30日初诊：患者分别于2010年及2013年各剖宫产1女，2010年剖宫产后经期由原来5天延长至8天，患者未予重视及诊治。末次剖宫产术后1年月经来潮，月经周期规则，经量较多，色黯红夹块，行经前后下腹疼痛不适，经期较术前明显延长，持续13～15天方净。曾行B超检查提示：子宫前壁下段剖宫产切口憩室形成，范围约0.7cm×0.7cm×0.5cm。性激素检查无异常，血HCG阴性。末次月经：2019年8月22日，就诊时仍有点滴阴道出血。平素乏力，白带较多，色黄，胃纳一般，大便欠畅，舌黯、边有齿痕、苔薄黄，脉沉弦。处方如下：党参、仙鹤草、忍冬藤各15g，黄芪、炒白术、葛根、贯众炭各12g，当归、白芍、山茱萸、香附、黄芩各9g。14剂。水煎服。9月12日二诊：诉服药两剂后月经净，乏力，白带量多、不黄，舌黯，边有齿痕，苔薄黄，脉沉弦。处方如下：党参、当归、益母草各15g，炒白术、蒲公英、花蕊石、炙鳖甲各12g，川芎、赤芍、丹皮、蒲黄、五灵脂、乌药各9g。12剂。水煎服。9月24日三诊：末次月经9月20日，行经前后下腹疼痛不适较前缓解，本次月经量中等，无血块，量已减少，未净。处方如下：黄芪、党参、炒白术、仙鹤草各15g，葛根12g，当归、白芍、山茱萸、香附、贯众炭、忍冬藤各9g。14剂。水煎服。此后按上述分期中药序贯法调治至今，经期缩短至5～7天，诸症愈。

4 结语

裘氏妇科根据裘老多年的临床经验，认为剖宫产疤痕憩室所致的经期延长的发病不是由单一的病因造成，而是虚、热、瘀夹杂，金刃损伤为因，气血亏虚为本，瘀热互结为标。因此在治疗上采用扶正与祛邪并举，标本兼顾，以益气养血，清热化瘀为主线，特别强调治疗需顺应女性月经周期不同阶段阴阳气血消长的变化。通过本文的探讨，希望能为剖宫产疤痕憩室所致的中医治疗提供新的思路。