葛琳仪“清法”治疗支气管扩张伴咯血经验

袁 晓 姜 宁# 夏涛涛

1 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

咯血是肺系疾病中常见病证，其血由肺或气管而来，经口咳嗽而出，表现为痰中带血，或痰血相间，甚或纯血鲜红。现代医学中，支气管扩张、肺结核等都是引起咯血的最常见病因[1-2]。支气管扩张是指慢性气道损伤引起支气管壁肌肉和弹力支撑组织破坏所导致的一支或多支支气管不可逆扩张[3]。葛琳仪教授为第三届国医大师，第二、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长肺系疾病、脾胃病及疑难病证的诊治。笔者有幸侍学于侧，获益良多。现将葛老运用“清法”治疗支气管扩张伴咯血的经验浅述如下。

1 肺本清，虚则温

葛老论及肺系疾病的病因时，尤赞同刘完素《三消论》中“肺本清，虚则温”的论述：一方面诸脏与四时相应，肺对应秋凉，正为肺脏清凉之生理特性；另一方面肺脏本性清凉，其德清洁，当肺脏虚损出现病变之时，易于生热化燥，或易受火热阳邪侵袭而津伤气耗，多出现“温、热”之病理变化，即所谓“肺热叶焦”。

咯血一证，属于肺系常见疾病，乃肺络受损、血溢脉外而致。究其病因病机，葛老认为“邪之所凑,其气必虚”，故必有肺脏虚损之病理基础。肺脏虚损，则“为温、为热”，火热之邪作祟：或外邪袭肺，肺气被遏，郁而化热；或受燥火之气，燥热乘肺；或痰湿壅肺，日久化热；或肝郁化火，木火刑金；或久咳内伤肺肾，肾中相火妄动；此等种种皆导致火热之邪上干于肺，若灼伤肺络，则致血溢脉外而见咯血。

2 病多温热，清法为治

咯血病证多由火热病邪所致，故在其临床治疗上，葛老主张立“清法”为治。“清”，取自“温者清之”（《素问·至真要大论》）之意，传统“清法”，乃指清泄肺中热邪，即投以“凉”药，以顺肺之德、之性，使肺行宣降之令。在咯血治疗中，葛老以“清法”为治疗大法，清泄肺热贯穿治疗始终。对于刻下症见咯血者，则当重投清泄肺热之品，肺热清则直折其火热之势，邪热灼伤血络、迫血妄行之势必减；若刻下咯血症缓或咯血已止，则轻施清泄肺热之法，意在恢复肺脏本性清凉、清洁之性。清泄肺热常用药选银花、连翘、蒲公英、黄芩、鱼腥草、野荞麦根等，其中黄芩、鱼腥草、野荞麦根三者人称“三把斧头”，是葛老继承杨氏（杨继荪）内科用以清肺泄热的代表药物。

同时，葛老拓展传统“清法”之意，在清泄肺热基础上，根据不同患者以及病证不同阶段的病因病机和证候特点，合以降气、化痰、润泽、补养之法，以成清降、清化、清润、清补诸法，灵活运用。对于肺失清肃、气火上炎，血随气逆而出，常伴有胸闷气促等症者，多取“清降”之法，清泄肺热之时配以宣降肺气之品，符合肺气以降为顺之特性。常以麻杏石甘汤、三子养亲汤等加减；药选黄芩、蒲公英、麻黄、杏仁、生石膏、苏子等。对于痰热胶着、热毒壅盛，迫血妄行者，因痰浊不化则热毒难清，故以清热化痰并进，取“清化”之法，清泄肺热之时，佐以燥湿化痰之品，常以清金化痰汤、泻白散等加减；药选金银花、连翘、蒲公英、黄芩、鱼腥草、野荞麦根、杏仁、桔梗、前胡、浙贝、川朴花等。对于肺燥津亏、虚火灼伤肺络，或肺肾亏虚、气不摄血，或咯血已止、肺气虚损者，以阴虚或气阴两虚之病理本质为多见，宜调体固本为要，故多立“清润”“清补”之法，清泄肺热之时，加以益气养阴之品。常以生脉散、清燥救肺汤加减；药选金银花、连翘、蒲公英、黄芩、北沙参、麦冬、五味子、百合、羊乳参、人参叶等。

3 标本兼顾，重视肝肾

治疗咯血，葛老还主张“标本兼顾”，指出患者若刻下咯血，其本虽在火、在热，需以清泄肺热为要；然咯血之标所当急顾，咯血不止，易形成瘀血等新的病理产物，或是气随血耗，加重病情；且咯血不能速止，易造成患者紧张不安情绪，故葛老临床常以清泄肺热与宁络止血并进，选方用药上，常选白茅根、侧柏叶炭、花蕊石三者合用。白茅根味甘、性寒，归肺、胃、膀胱经，凉血止血，清热利尿；侧柏叶味苦、性寒，归肺、肝、脾经，凉血止血兼能化痰止咳；花蕊石性平，味酸、涩，归肝经，功在化瘀止血；三者合用既能性味寒凉以助清泄肺热，又有止血化瘀之攻，是葛老治疗咯血一证中用以止血的常用药对。

葛老常言，咯血病位在肺，但切不可孤立以肺论治，以脏腑功能及五行生克乘侮关系而言，咯血与肝肾两脏关系密切。临床亦常见“金水相及”，酿为宿疾，则佐以金水相生、母子同治之法，以百合固金汤、六味地黄丸为代表方；或见“木火刑金”、灼伤肺络之证，主张高者抑之、佐金平木之法，加强疏肝泄热之力，常用柴胡、黄芩、郁金等。

4 病案举隅

章某，男，68岁，退休工人。患者30余年前出现咳嗽咳痰，痰中带血，诊断为“支气管扩张”，未规律诊治，平素症状常有反复。近3年来，咳嗽咳痰较多，痰色黄而黏稠，时有痰中带血或咳出纯红鲜血，甚则每月咯血4～5次，常需静滴抗生素等治疗。来诊时诊见：便可，夜寐尚安，舌质偏红、苔薄黄腻，脉滑。西医诊断：支气管扩张伴咯血；中医诊断：咳血，痰热壅盛证。拟清肺化痰、凉血止血。处方：金银花、黄芩、前胡、杏仁、浙贝各9g，连翘、鱼腥草、野荞麦根、蒲公英、花蕊石、侧柏炭、仙鹤草、徐长卿、厚朴、羊乳参各15g,白茅根30g，苏梗、苍术各12g。7剂。每日1剂，水煎服。药后患者咳嗽咳痰及咯血减少，自行配药再服14剂。二诊：患者咳嗽、咳痰明显减少，近1周来未再咯血。舌质偏红、苔薄黄略腻，腻苔较前已化，脉滑。拟清肺化痰、益气养阴，处方：金银花、前胡、杏仁、浙贝、黄芩、柴胡、麦冬、百合各9g，连翘、蒲公英、鱼腥草、徐长卿、厚朴、人参叶、北沙参各15g，白茅根30g，苏梗12g，五味子6g。14剂。每日1剂，水煎服。三诊：患者诉2周来未再咯血，咳嗽咳痰较前明显减少，再拟原方出入调养。

按：本患支气管扩张伴咯血多年，初诊症见咳嗽咳痰及咯血，舌质偏红、苔薄黄腻，脉滑，四诊合参，当属痰热壅盛、灼伤肺络所致，故取“清化”之法，佐以凉血止血。以金银花、连翘、黄芩、蒲公英、鱼腥草、前胡、杏仁之品清肺化痰；白茅根、花蕊石、侧柏炭等凉血止血，标本同治。平素葛老常以前胡降气化痰配以桔梗宣肺祛痰，一升一降，使得肺气宣降有序。然对于咯血患者，葛老常去桔梗，恐其舟楫之药，使得血随气升而致咯血加重。患者苔薄黄腻、脉滑，乃痰湿之象，故以苏梗、厚朴、苍术等辛润之品，以展化气机，健脾化湿；又以徐长卿入药，发挥其现代药理研究结果所显示的抗过敏作用以止咳[4]。二诊时，患者未再咯血，且薄腻苔渐化，故“清化”同时，佐以“清补”，加用北沙参、麦冬、五味子等益气养阴之品，减少止血用药；继用苏梗、厚朴，以防养阴之品滋腻而阻滞脾肺气机，蕴生湿热。