从古代名家崩漏医案谈中医药在急危重症的应用*

浙江省中医药研究院 浙江 杭州 310007

经血非时而下，或阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏”。崩，始见于《黄帝内经素问》“阴虚阳搏谓之崩”；漏，始见于《金匮要略方论》“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”。崩漏一病，古今涵义虽有不同，但从古至今均是妇科的急危重症，严重影响着女性的生活健康，历来都是医家重点研究的疾病之一,更有大量古代名家医案文献可供学习参考。医案是中医临证的资料，它体现了中医理法方药的综合应用，是中医文献研究的瑰宝。诚如近代名医秦伯未所言：“合病理、治病于一，而融会贯通，卓然成一家言，为后世法者，厥惟医案。”[1]因此，认真研读古代名家案例，对临证辨惑释疑，增强鉴别诊断能力，提高中医药疗效，无疑有着极大的启发和帮助。有鉴于此，本文特从古代名家医案文献中精选数则崩漏案例，并结合笔者学习体会和实践经验予以评析，以期拓宽临证思维。

1 案例

例1：乾内钱氏，年五十岁，辛丑患崩，诸药罔效，壬寅八月，身热肢痛，头晕涕出，吐痰少食。众作火治，转炽绝粒，数日淹淹伏枕，仅存呼吸。兄方浙归，诊之，谓脾胃虚寒，用八味丸料一剂，使急煎服。然胃虚久，始下咽，翌早遂索粥数匙。再剂，食倍热减痛止，兼服八味丸良愈。癸卯秋，因劳役忧怒，甲辰春夏崩复作，六月二十日，胸饱发热，脊痛，腰不可转，神气怫郁。或作内伤，或作中暑，崩水沸腾，兼以便血，烦渴引饮，粒米不进，至七月十三日，昼夜晕愦，时作时止，计无所出。仍屈兄诊之，脉洪无伦，按之微弱，此无根之火，内真寒而外假热也。以十全大补加附子一剂，晕止，食粥三四匙，崩血渐减，日服八味丸，始得痊愈。乾山妻两构危疾，命悬须臾，荷兄远救，诚解倒悬之急。处方神良，知无出此。野人怀恩，姑俟后日玉环之报云尔。嘉靖甲辰季秋表弟方乾顿首拜书。（《女科撮要》）评议：血大至曰崩，此是急证。此患身热体痛，吐痰少食，众作火治，过服寒药，脾胃久虚，转炽绝谷，薛氏立斋予八味丸后，食倍热减痛止而愈。次年劳忧，致崩复发，胸饱发热，神气怫郁，崩水沸腾，昏愦时作，多治不效。唯薛氏凭脉洪无伦，按之微弱，认定此为无根之火，乃内虚寒而外假热也，以十全大补加附子崩减，日服八味丸而愈。如此复杂危重病情，辨证一寒一热，大相径庭；投剂一凉一温，判若天壤，其成败之关键，全在识得其中寒热真假，仰仗于医者之学识与经验耳。

例2：倪少南内人，行经如崩，势不可遏，头晕眼花，脉右寸极软弱，左近快，此气虚血热之候，由气虚而血不固也。仲景云：血脱益气。特用人参、黄芪各三钱，白术二钱，粉草五分，荆芥穗、蒲黄、侧柏叶、姜炭各一钱，三帖全瘳。（《孙文垣医案》）

评议：气虚血热不能摄血之崩漏，非实证之迫血妄行之出血，此证单用止血而血必不能止，非培中气不能补，非补脾土不能摄，案中人参、黄芪、白术、甘草培中补土乃固其本，荆芥穗、蒲黄、侧柏叶、姜炭止血塞流以治其标，其效立见，可见孙一奎氏处方用药之精妙。

例3：大场张公享内正，年逾四旬，伤子悲，崩涌如泉。用四物胶艾或增棕榈棉灰毫不可遏。医颇明义理，谓阳生阴长，无阳则阴不能生。用补中益气以调脾培本，势虽稍缓，然半载以来仍数日一崩，大如拳块，彻夜不卧，胸膈胀满，势甚危殆。邀予诊视，面色青黄，唇爪失泽，四肢麻木，遍体酸疼，六脉芤虚，时或见涩，此病久生郁，大虚挟寒之象。夫脾喜歌乐而恶忧思，喜温燥而恶寒湿。若投胶艾止涩之剂，则隧道壅塞而郁结作矣。若专用升柴提举之法，则元气衰耗而生发无由也。乃以归脾汤加益智、炮姜，大剂，与服四帖而势缓，便能夜寐，胸膈顿宽，饮食增进。调理两月天癸始正，记前后服人参十六斤，贫者奈何。（《旧德堂医案》）

评议：该患崩涌如泉，前医用四物胶艾合棕榈补血止血，然药后毫不可遏，后以补中益气汤调脾培中，症仍反复，说明未能切中病理症结。李用粹审其脉症，认为此乃病久生郁，大虚挟寒之象，虑胶艾过涩，升柴过散，予归脾汤养心与健脾相融，益气与补血共进而获效。

例4：魏玉横曰：刘氏媪，年七十，病血行如壮年月事，久之，淋漓不断两月余，耳鸣心跳，头晕目眩，恶食罕眠，奄奄就毙。医者不一，有与归脾、补中者，六味、四物者,十全、八珍者，诸治未为无见。然服归脾、补中，则上膈胀而面肿，似不宜于补气；服六味、四物，则少腹胀而足肿，似不宜于补血；服八珍、十全，则中脘胀而气急，似气血兼补又不宜。延诊，先告以不宜用补，以症皆缘补而增也。脉之，沉小而涩，两关尤甚，且无神，曰：此肝脾两伤之候也。以七旬之年，两月之病，非补何以能瘳？第余之补，异乎人之补，无虑也。与熟地二两，以一两炒炭，杞子一两，白芍炒、枣仁炒各五钱，酒连三分，四剂而淋漓止。去连四剂，而肿胀消，诸症亦愈。（《续名医类案》）

评议：是患古稀之年，血行如崩，可知病情非缓。其症见耳鸣心跳，头晕目眩，恶食罕眠，奄奄就毙，大有崩决而坠之象，医者莫不谓虚损耳。然归脾、补中补气，六味、四物补血，八珍、十全气血兼补，诸症缘补而增，变症种种，多治未效。后医延诊，触脉沉小而涩，两关尤甚且无神，认定肝脾两伤也，告以不宜用补。然七旬之年，两月之病，非补何以能瘳？疏方大剂熟地，辅以杞子、白芍、枣仁、酒连，四剂而淋漓即止，可谓不补气血，补之肝肾，重在收敛以利其“藏”，于补阴之中行止崩之法，标本兼治，药中病机，故见捷效。

2 结语

医案是历代医家活生生的临证记录，最能反映各医家的临床经验，对临证有着重要指导意义和实用价值[2]。笔者团队最近在编写《古代名家急危重症医案选评》时,发现了大量古代医家诊治急危重症的医案记载，中医药在长期与急危重症做斗争的过程中，积累了丰富的诊治经验，更有着独到的治疗优势。本文仅以数则崩漏医案为例进行研析，探究其治疗经验与用药特色，学习名家灵活运用“塞流、澄源、复旧”治崩三法，同时彰显中医药对急危重症干预的广阔前景。在人们对中医药治疗急危重症普遍缺乏信任以及中医急危重症学术研究相对低靡的环境下，深入整理古代名家急危重症典型医案，挖掘历代名医相关学术思想与临证经验，无疑是中医药学术传承的重要内容，并为临床辨识与诊治此类疾病提供新的思路与方法借鉴。