“救阴不在血，而在津与汗”用治热病1例体会

新昌县中医院 浙江 新昌 312500

清代医家叶天士著《叶香岩外感温热篇》，其“救阴不在血，而在津与汗”实为经典之语。近日余在1例热病会诊中体会颇深，特记述如下。

董某某，女，69岁。2018年12月15日因“发热20余天”入院。患者糖尿病病史10余年，平素自服“二甲双胍缓释片、瑞格列奈片”治疗。查体：精神软，慢性病容，贫血消瘦貌，两肺呼吸音偏低，可闻及湿罗音，腹软，腹壁稍凹陷，双下肢浮肿，左上肢肌力V级，右上肢肌力IV级，双下肢肌力Ⅲ级。辅助检查：实验室检查：邵逸夫医院EB病毒IgG+、IgM+。当日本院血常规示：白细胞计数14.27×109/L，中性粒细胞百分比88.5%，C-反应蛋白135.08mg/L，血红蛋白67g/L，血小板计数351×109/L。西医诊断：①发热待查：感染性心内膜炎？EB病毒感染？②2型糖尿病；③贫血。予停口服降糖药，改为门冬胰岛素30特充早晚6u降糖治疗；患者血象升高，考虑感染性发热可能，予美罗培南针0.5g静滴q8h抗感染治疗。但一直高热不退，复查全程C-反应蛋白160mg/L，血红蛋白59g/L，一般情况差，特邀余会诊。2018年12月19日初诊：脉细数无力，懒于言语，纳差，思维时有不清，人消瘦，两颧部潮红，全身汗出淋漓，身热夜甚，39℃以上，予消炎痛栓1粒塞肛后退去，舌红、无苔，舌体瘦削而干。辨为邪入营分，拟清热养阴、透邪敛汗为法，清营汤合生脉散加减：水牛角、太子参各40g，生地黄、金银花、连翘、丹参、麦冬各15g，玄参30g，淡竹叶10g，黄连、五味子各6g，铁皮石斛（鲜）12g。5剂。1日1剂，早晚分温服。12月24日二诊：已停包括抗生素所有输液，脉细数无力，舌红、无苔，仍有大量出汗，纳差乏力，语不达意，间隔4天发热1次38.7℃，予消炎痛栓1粒塞肛后退去，热邪仍在营分，守清热养阴、透邪敛汗法，清营汤合生脉散加减。12月29日三诊：出汗明显减少，纳食增加，乏力口干，言语清楚但声音低微，12月27日下午6时体温38.5℃，予消炎痛栓1粒塞肛后退去；热邪已部分透入气分，但营分余热不尽，拟清营养阴、透邪敛汗兼清气分，竹叶石膏汤合清营汤、生脉散加减：玄参、石膏各30g，麦冬、北沙参、生地黄、薏苡仁、山药各15g，五味子、淡竹叶、玉竹各10g，丹参、金银花、连翘、铁皮石斛（鲜）、生晒参各12g。7剂。神清热退。经上方加减调治14剂，1月7日起患者即无发热，因血糖控制不佳，2019年1月15日转本院内分泌病房继续治疗。

按：本例患者发热20余天，病因不明，使用多种抗生素治疗均无效；热伤阴液，致低蛋白血症、贫血，入院后连续高热不退，病属危重。初诊脉细数无力，体温39℃以上，舌红无苔，舌体瘦削而干，此正是邪入营分、气阴两伤之候，由于多次静脉补充白蛋白、红细胞及输液，津液得到补充，有作汗之源，故汗出淋漓，拟清营汤合生脉散加减，重用水牛角清营分热毒，以玄参、麦冬、生地、鲜铁皮石斛养阴生津，黄连清心解毒，丹参清热凉血，并配银花、连翘、竹叶轻清外透，促其透出气分而解，此即叶天士所谓“入营犹可透热转气”；由于热邪伤阴必伤及气，故入太子参气阴双补，汗出淋漓，入五味子敛汗收津，全方清热养阴、透邪敛汗，恰中病机，故效果立竿见影，停抗生素及所有输液，间隔4天才发热1次。二诊患者脉舌未有大的改观，热邪仍在营分未去，故仍守一诊方加减。三诊出汗量明显减少，胃纳增、言语清楚，营分热邪已经部分外透至气分，故以竹叶石膏汤合清营汤、生脉散加减，清气营二分热毒和透邪、养阴、收汗并进，由于方药随证而转，直中病机，故患者高热不再，随之低热自然退去。由此可见，叶天士“救阴不在血，而在津与汗”，诚不我欺。