浙江省医疗服务价格改革对省级中医医院影响分析

陈 瀛 周 杰 靳宗达

1 浙江大学公共卫生学院 浙江 杭州 310012

2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

医疗服务价格是医务人员在进行医疗服务过程中的价值表现[1]。理顺医疗服务价格一直被认为是公立医院转换机制的重要内容[2]。2019年7月1日，浙江省医疗保障局和浙江省卫生健康委员会联合印发了《浙江省省级公立医院医疗服务价格改革方案》（浙医保联发〔2019〕8号）。在浙江省目前提供的6049项医疗服务项目中，本次医疗服务价格改革共涉及11类938项医疗服务项目的价格，其中价格提高879项，价格降低59项。本研究通过某省级中医医院2019年1月1日至2019年12月31日的实证数据分析，探索本次公立医院医疗服务价格改革对省级中医院的影响，为改进本次公立医院医疗服务价格改革，促进公立医院建立更加有效的协调发展新机制提出政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源：本研究使用某省级中医医院2019年1月1日至2019年12月31日的月度数据。纳入的变量分为控制变量（执业医师和执业助理医师总数、实有床位、实际开放总床日数），医疗服务量（门急诊人次、出院人次），医疗费用（医疗收入、门诊均次费用、住院均次费用），费用结构（医疗服务收入占比、百元医疗收入的医疗支出），医疗质量（住院患者院内死亡率、院内感染总发生率）5个维度。

1.2 统计方法：间断时间序列（ITS）是一种有效评价干预措施长期影响的准实验研究[3]，它在综合考虑事物原有发展趋势的基础上，通过干预措施实施前后事物状态的比较，来发现干预措施的实施效果。本研究使用间断时间序列模型分析浙江省医疗服务价格改革对某省级中医医院的影响[4]。本研究建立利用间断时间序列模型：Y=β0+β1·X1+β2·X2+β3·X3+εt。其中，Y为因变量，本研究中为医疗服务量、医疗费用、费用结构、医疗质量等评价指标；β0为常数项，是起始阶段Y的水平；X1为时间序列，X2表示观测点所处的医疗服务价格改革政策干预阶段，X3表示医疗服务价格改革政策干预后的时间序列；εt表示随机误差。β1为医疗服务价格改革政策干预前Y的变化趋势，β2为医疗服务价格改革政策干预时Y的变化水平，β3为医疗服务价格改革政策干预后Y的变化趋势与干预前的差值，β1+β3为医疗服务价格改革后Y的变化趋势。在部分因变量的研究中，引入执业医师和执业助理医师总数、实有床位、实际开放总床日数等变量作为控制变量。本研究使用STATA14.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 对医疗服务量影响分析：分别以门急诊人次、住院人次作为因变量，执业医师和执业助理医师总数、实有床位和实际开放总床日数作为控制变量建立间断时间序列回归模型，分析医疗服务价格改革对门急诊人次和出院人次的影响。研究表明，医疗服务价格改革对门急诊人次的变化水平（P=0.323）和变化趋势（P=0.387）均没有影响；对出院人次数的变化水平（P=0.588）和变化趋势（P=0.687）均没有影响。

2.2 对医疗费用影响分析：①以医疗收入作为因变量，门诊人次和住院人次作为控制变量建立间断时间序列回归模型，分析医疗服务价格改革对医疗收入的影响。研究表明，医疗服务价格改革时，医疗收入没有显著的水平变化（P=0.380）；医疗服务价格改革后，医疗收入上涨幅度减缓（β3=-1198738，P＜0.1）。②以门诊均次费用作为因变量，门诊人次作为控制变量建立间断时间序列回归模型，分析医疗服务价格改革对门诊均次费用的影响。研究表明，医疗服务价格改革对门诊均次费用的变化水平没有影响（P=0.118），但改革后门诊均次费用变化趋势由上升改为下降。③以住院均次费用作为因变量，出院人次作为控制变量建立间断时间序列回归模型，分析医疗服务价格改革对住院均次费用的影响。研究表明，医疗服务价格改革对住院均次费用的变化水平（P=0.0.339）和变化趋势（P=0.628）均没有影响。

2.3 对费用结构影响分析：①以医疗服务收入占比作为因变量，执业医师和执业助理医师总数、实有床位和实际开放总床日数作为控制变量建立间断时间序列回归模型，分析医疗服务价格改革对医疗服务收入占比的影响。研究表明，医疗服务价格改革对医疗服务收入占比的变化水平没有影响（P=0.409），但改革后医疗服务收入占比的上升趋势更大。②以百元医疗收入的医疗支出（不含药品和卫生材料收入）作为因变量，执业医师和执业助理医师总数、实有床位和实际开放总床日数作为控制变量建立间断时间序列回归模型，分析医疗服务价格改革对百元医疗收入的医疗支出的影响。研究表明，医疗服务价格改革对百元医疗收入的医疗支出变化水平没有影响（P=0.599），但改革后百元医疗收入的医疗支出下降趋势更大。

2.4 对医疗质量影响分析：分别以住院患者院内死亡率、院内感染总发生率为因变量，执业医师和执业助理医师总数、实有床位和实际开放总床日数为控制变量建立间断时间序列回归模型，分析医疗服务价格改革对住院患者院内死亡率和院内感染总发生率的影响。研究表明，医疗服务价格改革对院内感染总发生率的变化水平没有影响（P=0.255）。医疗服务价格改革后，住院患者院内死亡率有瞬时水平下降（β2=-0.0075319，P=0.007），但改革对住院患者院内死亡率的变化趋势没有显著影响（β3=0.0007706，P=0.240）。

3 讨论

3.1 医疗服务价格改革不会影响医院的医疗服务量：对于一般的商品，价格的变化会对需求量产生影响。但医疗服务属于特殊商品，消费者（患者）对于价格不敏感，即价格弹性很低，因此在医疗服务价格改革后医院的医疗服务量没有产生明显改变。

3.2 医疗服务价格改革起到一定的控费作用：医疗服务价格改革起到了一定的控制医疗费用上涨作用，表明政策达到了一定的实施效果，“严格控制医药费用增长，确保医保基金可承受、群众负担总体不增加”的总量控制目标初步实现。本次医疗服务价格改革降低的大型医用设备检查治疗和检验等价格，对遏制过度诊疗起到了一定作用，这可能是导致门诊均次费用降低的主要原因。

3.3 医疗服务价格改革促进了医院转变费用结构：医改的目标之一是转变医院的运行机制，因此本次医疗服务价格改革试图通过价格杠杆扭转机制，改变医院行为。本研究表明医疗服务价格改革后医疗服务收入占比上升趋势增大，说明医院的费用结构更加趋于合理，运行机制更加优化。百元医疗收入的医疗支出（不含药品和卫生材料收入）下降趋势更大，表明医院的可持续发展态势继续向好，医院收支平衡进一步稳定。

3.4 医疗服务价格改革对医院医疗质量没有显著影响：在医疗服务价格改革控总量的前提下，存在医院提供医疗服务不足的隐患。但本研究表明，住院患者院内死亡率和院内感染总发生率两个变量在医疗服务价格改革后没有产生显著变化，因此有理由判定医院的医疗质量没有产生显著下降。

4 建议

4.1 加强医疗服务价格动态调整：医疗服务价格调整不是一次就能完成的，而是一个长期动态调整的过程。随着社会经济的不断发展，医疗服务价格应该相应随时做出调整，以准确反映医疗服务价值。应当按照设置恰当的启动条件和约束标准，定期开展调价评估，科学测算调价空间。

4.2 推进医务人员人事薪酬改革：抓住这次改革窗口期，合理充分利用本次医疗服务价格改革腾出的空间，推进医务人员人事薪酬改革，让医务人员薪酬更能体现其技术劳务价值，促进医疗卫生行业良性健康发展。