重症病毒性肺炎

开化县中医院 浙江 开化 324300

1 病史摘要

汪某，男，86岁。因“右侧臀部会阴部疼痛伴疱疹1月，发热乏力纳差3天”于2019年12月8日入院。患者带状疱疹近1月后出现发热纳差乏力，气短，头痛，肌肉酸痛，干咳等症状。入院查体：神清，精神软，体温（T）38.1℃，血压（Bp）116/62mmHg，脉搏（P）106次/分，呼吸（R）24次/分，高流量吸氧经皮脉氧85%～90%，颈软无抵抗，两肺呼吸音粗，可闻及散在湿性罗音，心率106次/分，律齐，未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，四肢无浮肿。舌红、苔根黄腻，脉濡滑。辅助检查：心电图：窦性心动过速，ST-T改变；胸部CT平扫：双肺大片状实变影，内含气管征，以右肺为主，双侧胸膜肥厚、粘连，双侧胸腔后壁及心包周围见条带状高密度影，影像学诊断：两肺炎性病变（以右肺为主），双侧胸腔少量积液伴胸膜肥厚、粘连；心包少量积液。血气分析：PH值7.435，氧分压 4.96Kpa，二氧化碳分压5.09Kpa，乳酸1.6mmol/L，实际碳酸氢盐25.2mmol/L，氧饱和度69.6%（未吸氧时），实际碱剩余1.6mmol/L，阴离子间隙12.9mmol/L，氧浓度21.0；血常规：红细胞4.39×1012/L，血红蛋白128g/L，白细胞9.0×109/L，中性粒细胞百分比89.21%，血小板102×109/L；急诊生化：直接胆红素8.9μmol/L，谷草转氨酶44U/L，葡萄糖9.57mmol/L，乳酸脱氢酶346U/L，超敏C反应蛋白111.2mg/L，脑钠肽209pg/ml；凝血全套：凝血酶原时间15.30s，PT活动度55.70%，国际标准化比值1.33，部分凝血酶原时间37.8s，D-二聚体测定0.70mg/L。甲流抗原咽拭子检测-，乙流抗原咽拭子检测+。氧合指数177mmHg，急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）21分。西医诊断：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），带状疱疹性肺炎？乙流性病毒性肺炎？中医诊断：风温肺热病（卫气同病）。中药予以清热解毒和疏表透邪卫气同治。并行高流量吸氧及对症支持治疗，予头孢哌酮舒巴坦、磷酸奥司他韦广谱抗炎抗病毒治疗。

2 病例讨论

住院医师：汇报病史。

主治医师：详悉病史，认为患者有如下病史特点：①老年男性，原有“高血压”病史。②以“右侧臀部会阴部疼痛伴疱疹1月，发热乏力纳差3天”为主诉。患者带状疱疹诊断明确，1个月后出现发热纳差乏力，气短，头痛，肌肉酸痛，干咳，微恶寒，汗出，无咽痛鼻塞等呼吸道及全身症状。③入院查体：T：38.1℃，Bp：116/62mmHg，P：106次/分，R：24次/分，高流量吸氧经皮脉氧85%～90%，两肺呼吸音粗，可闻及散在湿性罗音，心率106次/分，律齐，舌淡红、苔黄腻，脉弦。④辅助检查：心电图：窦性心动过速，ST-T改变；胸部CT平扫：两肺炎性病变（以右肺为主），双肺大片状实变影，内含气管征，双侧胸腔少量积液伴胸膜肥厚、粘连；心包少量积液。左心房室增大。氧合指数177mmHg，APACHEⅡ21分。从临床症状、体征、血常规、胸部CT和APACHEⅡ看，重症肺炎，ARDS诊断明确。带状疱疹引起疱疹病毒性肺炎一般1周左右出现，而患者近1月，不符合。近期本地有甲型、乙型流感流行，患者孙确诊乙流，有接触史，结合CT应考虑“甲流”“乙流”引起的病毒性肺炎可能。应做“甲流”“乙流”核酸检测确定病原学。治疗应该予以抗奥司他韦病毒治疗。根据此患者重症肺炎的发病特点和临床表现，个人认为中医诊断为“风温肺热病”比较合适。需鉴别：①肺痈，是指由于热毒瘀结于肺，以致血败肉腐，形成脓疡的一种病证，属于内痈之一。临床表现以发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主。②肺痨，是指由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等症为主要临床表现，具有传染性的慢性消耗性疾病。由于年老正气不足，而复感外邪侵袭肺卫，肺失宣降。肺气郁闭而化热，热伤津液；肺失宣降，津液不能输布，而出现发热、全身酸痛、咳嗽咳痰等症状，病邪深入气血，形成气血两燔证，或营血热盛证，整个过程体现了痰、热、毒、瘀、虚为重症肺炎的病因病机特点。治疗应该清肺化痰，凉血解毒，培补正气。

主任医师：同意主治医师诊断。肺部影像学表现进展快的感染性肺炎还有肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、革兰氏阴性菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、卡氏孢子虫肺炎（PCP）。前四类肺炎肺部影像学以实变为主，白细胞及中性粒细胞升高，从现有资料看不支持。PCP多发生于细胞免疫缺陷的患者或接受免疫抑制剂治疗患者，该患者无相关病史，T细胞亚群正常，所以不吻合。治疗上抗病毒为主，出现细菌感染如降钙素原升高，应予以抗菌治疗。需要注意的是流感易导致曲霉菌感染，临床应该观察影像学变化。中医诊断上还需考虑近段时间的流行病特点，“乙流”流行，应该考虑戾气致病。戾气是“非其时而有其气”的“气”，有别于一般的外感六淫之邪。我院省名中医总结戾气致病特点：外感性、季节性、地域性、环境性、暴发性、传染性、特适性与偏中性。我谈一下个人认识。《灵枢·百病始生》言：“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”明确指出人体正气不足是导致邪气入侵人体发病的主要因素。叶天士曰：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”戾气从口鼻侵入人体后，首先侵犯肺卫，表现为发热、咳嗽、胸闷等肺系症状，因肺与胃直接相通，故有纳差乏力等不适，肺与大肠相表里，常伴有腹胀、大便不爽等疾患；若不及早祛除戾气，戾气郁闭化热，入至阳明，腑实不通，则会加重肺气郁闭；阳明腑实，戾气有所依附，湿热化毒，瘀闭肺络及心包，可见咳嗽喘憋、动则气喘、腹胀便秘等症状，更甚者出现呼吸困难、神昏烦躁、汗出肢冷等内闭外脱之症。所以治疗上应增加通腑类中药。

省名中医：同意诸位分析，西医诊断“乙流性病毒性肺炎”明确。因存在ARDS，予以高流量吸氧经皮脉氧还不稳定，可行气管插管呼吸机辅助通气。从中医学角度看，该患者有以下特点：①起病初有带状疱疹史，说明有正气虚弱。同时近期本地有“乙流”流行，其孙近期患“乙流”，有接触史，感受了戾气，由于戾气之邪具有起病急、来势猛、传变快、变化多的特点，患者症状多迅速进展。②初期即有全身症状如肢体酸痛乏力等湿重表现，为湿邪所致，与普通的风温不同，故诊断为湿热疫。③起病症见发热，肌肉酸痛，乏力纳差，咳嗽，为疫毒阻表损及肺气的表现，湿热蕴结成毒，热毒结瘀阻肺，逆传心包，肺热叶焦，肺失宣降，而出现胸闷气促等症。④患者年老正气本不足，复感戾气毒邪之后，热、毒、湿邪煎熬而使正气进一步亏损。本病病因涉及戾气、湿、热、瘀、毒、虚，病位在肺、膜原，涉及脾胃，总的病机以卫气同病、邪伏膜原，湿热毒瘀阻遏上焦中焦、耗气伤阴为特点。按乙流性病毒性肺炎一般规律可分为早期、中期、极期、恢复期。各期病机特点：早期属于戾气侵袭肺卫，湿热闭阻，卫气同病；中期当属戾气入阳明，湿热蕴毒，邪伏膜原，遏阻少阳，疫毒闭肺；极期表现为戾气湿毒内盛，壅塞肺脾，耗气伤阴，瘀血内滞；恢复期分属正虚邪恋，夹湿夹瘀。治疗上着重把握“透、利、通”。早期邪犯肺卫，清热化湿、宣肺透表、透邪外出是关键，结合湿邪特点，自始至终利湿渗湿使邪有出路，中期、极期，因戾气致病发展迅猛，疫毒迅速入里，邪入气营血分，邪热炽盛，气血两燔，速伤正气。治疗仍当急则治其标，宣肺透邪为主，清热解毒与利湿渗湿、活血化瘀并举，扶正宜早。后期注重宣肺运脾，益气养阴，扶正驱邪。⑤肺与大肠相表里，戾气郁闭化热，入至阳明，腑实不通，则会加重肺气郁闭；阳明腑实，戾气有所依附，湿热化毒，所以治疗上不忘通腑，可予以大黄、枳实、芒硝等。本病易于传变，变证多端，较为凶险，不一定遵循卫气营血的表里次序传变。

患者目前表现为身热不退，腹胀便秘，胸闷，呼吸急促，脘痞，氧合指数177mmHg。舌质红、苔黄腻，脉滑数。此为中期表现，治疗予以利湿化浊，清热解毒。予以甘露消毒丹合升降散，处方：生石膏（先煎）30g，茵陈、金银花、连翘、青蒿（后下）各15g，法半夏9g，云苓、柴胡、藿香、僵蚕各12g，杏仁、姜黄、炒苍术各10g，羌活、蝉衣、白豆蔻各6g，黄芩24g，甘草、生大黄（后下）各5g。每日l剂，水煎服。

3 后记

12月15日，患者发热稍退，12日已行气管插管呼吸机辅助通气，但呼吸机支持力度仍逐渐增加，舌红，脉数。说明邪毒炽盛，气血两燔，热伤气阴。治以清肺化痰，透邪解毒，佐以扶正。方药：金银花、连翘、黄芩、鱼腥草、青蒿、太子参、麦冬各15g，金荞麦、白茅根各25g，生石膏40g，知母、藿香、僵蚕各12g，姜黄、生甘草各10g。2剂，水煎服。12月22日晨起患者体温降至36.5℃，全天最高体温37.1℃，呼吸机支持力度降低，血气分析（FiO240%）示：pH 7.45，二氧化碳分压35.8mmHg，氧分压107mmHg。12月23日上午患者改为高流量吸氧，咳白痰，腹胀仍有。舌红、少苔，脉细。辨证为风邪恋肺，脾虚湿困，气阴两伤。治以疏风止咳，健脾化痰，益气养阴。方药：苏叶、桔梗、黄连、生甘草各10g，枇杷叶、太子参、橘红、黄精、佩兰、麦冬、荷叶各15g，浙贝母、黄芩、苍术各12g，鱼腥草、金荞麦各30g，生黄芪20g。5剂，水煎服。12月28日患者回到普通病房，诉乏力感减轻，偶咳嗽，口干，舌红绛、苔薄黄微腻，脉细。胸部CT提示；病灶范围明显缩小，炎症明显吸收。温病后期，正气虚损，气阴两伤，中药以益气养阴为法，处方：太子参、芦根各20g，麦冬、北沙参、石斛、玉竹各15g，佩兰、僵蚕、西洋参（炖服）各10g。每日1剂。再进5剂。药后痊愈出院。