浅谈疏散伏热法治疗皮肌炎

陈丽莹 王伟杰 冯 波 陆定其 王新昌#

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第二医院 浙江 杭州 310005

皮肌炎是一组与遗传、环境因素和免疫失调相关，以皮肤损害、四肢近端肌无力为主的骨骼肌非化脓性炎症性疾病。皮肌炎在中医学上无相应病名，根据其肌无力的表现可归属于“痹证”“痿证”“肌痹”等范畴，若伴皮肤特征的临床表现则可归属于“阴阳毒”“皮痹”等范畴。本文主要总结探讨温病理论中的“伏热”致病与皮肌炎的关系，联系皮肌炎的中医临床诊治特点，详述疏散伏热法在皮肌炎不同时期治疗中的应用。

1 伏热病因理论和皮肌炎

1.1 伏热理论渊源与内涵：“伏热”一词最早出现在《黄帝内经素问·本病论》，其定义为热邪深伏于体内的发热病证。宋元明清时期，在外感六淫基础上，“伏热”理论论述产生了重大的发展和变革。宋代医家庞安时首次提出了“伏热温毒”致病的论述，补充和发展了单纯六淫致病和伏寒化温理论[1]。当前狭义伏热指的是伏气温病，外邪侵犯机体，正气不能托邪外出，使邪气伏匿于膜原、筋骨及五脏六腑，逾时而发。刘吉人在《伏邪新书》论述伏热之所以有感邪不即发而过后才发，与正气强弱密切相关。伏热的发病类型可以分为两种：初起即可见里证的，称为伏热自发；以里证为主，兼有卫分表证的，称为新感诱发。对于伏热发病的论治，医家也给出不同的角度。《重订广温热论·清凉法》提及伏热治法，主张先用辛凉，继用轻清，终用甘寒滋清气分燥热。《温热经纬》对伏气温病传变方式进行了深入探讨与阐述，主张先治血分，后治气分；初起宜投清解营阴之药，等待伏邪从气分而化，久居人体而无出路，郁而化生火热，再清气分热邪。若伏邪较重，宜大清阴分伏邪再解气分。清·柳谷孙针对当时“重新感，轻伏邪“的风气，强调伏邪为病，致病轻重，伏热内发初起往往以里热为主，热邪治疗原则以清泄里热为主，兼顾温肾育阴，疏解新邪；若为新感诱发伏热，则先要注重宣透达郁，使伏热有向外透达之机。叶天士总结卫气营血辨证时提及“入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”,对伏热在不同层次的治疗提出相应辨证方法。从清代医家对伏热温病的记载心得来看，大多强调病变过程，对伏热的辨治多从卫气营血辨证和三焦辨证的角度出发，根据病因、脏腑部位、阶段、传变和病变程度来辨证论治。并非全然一派辛凉、苦寒，因易损中焦脾胃，乃巧用透热转气、宣透达郁之法，使伏热外出而不伤正气。

1.2 伏热致皮肌炎机理：“热伏于内”是皮肌炎的发病基础。伏热与血相结，耗损津液，灼伤营阴，导致血液黏稠致瘀，发为血管炎。伏热熬液为痰，炼津为瘀，痰瘀痹阻肺络，故有肺痹或肺痿之证候，若逆传心包可致心血管病变，故皮肌炎后期脏腑功能失调会出现间质性肺病、心脏损害等合并症。总之，皮肌炎患者伏热内蕴，或时邪侵袭，与伏热相合，热蕴成毒是重要的继发病理因素。皮肌炎病因以伏热为主，发展到中后期则有湿热、热毒、伤阴等病机，病位主在肺、脾，与肝、肾相关[2]。章虚谷《医门棒喝》言：“热闭营中，故多成斑疹，斑从肌肉而出。”笔者认为温病“伏热”皮肌炎致病的关键是伏热郁于肌肤腠理或者肺脾等脏器，闭阻气机，深入营血。伏热与邪毒、水湿、瘀血等病理产物相合，使气血津液失常，脏腑经络受损，是发生皮肌炎的重要病机，治疗务必遵循疏散伏热的原则。

2 温病伏热论治疗皮肌炎

2.1 初期宜辛凉疏散卫、气分伏热：伏热随卫气循行于肌表腠理，旦逢肌表经脉虚弱，卫气不能遏抑伏热，则热伤脉络，出现皮肤瘙痒、斑疹；或遇外感，营卫失和，卫气损耗，热邪外溢，亦会导致发病。若伏热炽盛、虚不胜邪，伏热自内而动，外达于表，则内外皆热。《素问·风论篇》说：“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄。”风邪引动伏热与之相合并客于肌肤，营卫失调，皮肌炎患者可出现高热、恶风、无汗等；其深藏于肌肤，灼伤血络，则可见皮疹似风善行数变，时出时退，退而复现。吴又可《瘟疫论》提出“邪之伤人也，始而伤气，继而伤血”，因此邪在气分则易疏透，所以治疗上注重宣透达郁，轻举上行，

使伏热有向外透达之机，用药宜性寒凉、味苦辛、气味芳香[3]。依据卫气营血辨证理论，本病发于气分者，以轻清宣散为主；兼有卫分证者，在清解伏热的同时，更要加入清解宣透以透邪外达；卫分证过用苦寒之品易使苦寒直折，凝滞气机，邪不外出而内陷入里。伏热之邪壅实，但卫分气分邪浅，以辛凉微苦流动之品轻灵拨动气机，透散无形表热，宜选辛凉解表联合清热解毒之药物。银花、连翘乃辛凉透表；荆芥、防风开宣肺气，宣畅气机以导热邪外透；蝉蜕、僵蚕源自《伤寒瘟疫条辨》之升降散，其升清降浊，散风清热，主治温病表里三焦大热，其证不可名状者。张锡纯认为大队寒凉之品与轻清宣散之品相合，自能排除伏热，息息自腠理达于皮毛以透出。生石膏、炒知母、连翘、蝉蜕相配伍取自《医学衷中参西录》中的寒解汤，石膏、知母清气分之伏热，泻脾胃之余火，具有清热生津、疏表透邪之功效。诸方皆旨在疏散卫、气分伏热以透热外达。

2.2 急性期宜滋清营分、血分伏热：皮肌炎西医分为急性期和缓解期，急性期素体热盛，外加疫毒饮食劳倦触动伏热之邪，气分伏热未解，营分亦受其害，或胶着血分，气血两燔，血行不畅成瘀，久则累及他腑，三焦皆受热邪，甚则热入心包，蒙蔽神志。此期表现为高热，水肿性紫斑明显，关节肌肉疼痛，舌红绛、苔黄腻，血清激酶水平升高，重症见神昏谵语。临床治以清热解毒、清营凉血。《赵绍琴临证验案精选》指出：“其属血分伏热，发为肌肤皮损，故当治以凉血化瘀之剂。”因此临床上常用牡丹皮、赤芍、生地黄泄血中伏热，凉营透气，紫草、生茜草、旱莲草清热解毒，凉血活血。叶天士言“入营尤可透热转气”，若疾病日久，则以搜风通络之药向阳分疏通逐邪，如蕲蛇、乌梢蛇、川乌等。

2.3 缓解期兼顾脾胃，清尽脾经伏热：脾主肌肉，是导致皮肌炎之四肢缓弱、皮肤不仁的重要病机。巢元方《诸病源候论·患斑毒病候》指出“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉”，这强调了胃热与斑毒、肌肉病变的相关性。李东垣提出“阴火”理论，其言“脾胃气虚，则下流于肝肾，阴火得以乘其土位”。脾胃运化失司，谷气不升，清阳下陷，则肝肾伏火离位，上乘脾胃，元气虚损,真阳不运，伏火内炽而生湿热痰瘀，这强调了脾胃伏火致病。俞根初在《重订通俗伤寒论》认为：“伤寒当汗不汗，当下不下，使热毒蕴于胃中，血热气盛，从肌透肤而外溃乃发。”皮肌炎用药规律研究证明，其发病多见脾气虚证和湿热瘀阻证，治宜健脾益气、清热燥湿[4]。研究发现治疗皮肌炎多用补脾益气中药，前三位分别是黄芪、茯苓、白术[5]。因脾胃最易感湿邪，故皮肌炎湿热之邪多盛。初期湿热之邪由口鼻、肌表直入中道，犯及脾胃，升降受阻，四肢肌肉无所养而发为肌肉疼痛萎缩。中期表现为发热，或身热不扬，食少纳呆，吞咽乏力，肢体困倦，烦渴，尿赤甚至少尿、无尿，舌质红绛、苔黄腻，脉滑数或濡数等证。后期湿热之邪流连于营血之分，营运失常，肝肾阴虚，气滞血瘀，则易累及他脏。因西医治疗皮肌炎多以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，易损伤胃气，因此清脾胃伏热，又不可伤及脾胃，在清伏热时注意兼顾中焦，运脾化湿，分消走泄，令湿去热清。因伏热未尽，皮肌炎损害累及多个脏腑系统，治疗上应未雨绸缪，尽清伏热，以防复发。若患者低热乏力，需升发脾阳，可采用补中益气汤加减，甘温除热，少佐柴胡、升麻之类升达气机，疏散上焦伏热；若患者出现乏力纳差、便溏等肺脾气虚证候，治疗用黄芪、太子参、白术、半夏、甘草等甘温润泽之品以健脾益气；若中焦脾胃湿热盛而致肌肉痿软无力者，可加茯苓、薏苡仁、山药、炒白扁豆、佩兰之类健脾利湿。若寒凉药物伤及中焦，中焦虚寒，而伏热在内，寒热互结中焦，多见皮肌炎治疗后期，红斑若隐若现，胃脘痞满，畏凉喜暖，体倦乏力，四肢水肿，肠鸣下利，夜寐不安，多用半夏泻心汤加减泻热祛寒，升水降火，辛开苦降。

3 结语

皮肌炎“伏热”传变导致病程发展，急性期与缓解期、初中后期不同阶段表现各异，病程漫长，病情多变。笔者认为“伏热”的发生、发展经历由卫气营血逐渐传变，在卫在气引起皮肤腠理改变，可辨为“温毒发斑”；在营在血则与他邪相合而表现为血管炎，深入营血引起人体肺脏、心脏等脏腑的实质性损害。因此，治疗皮肌炎需要在辨病的基础上抓住疾病“伏热在内”的本质，根据皮肌炎不同阶段患者的主要矛盾辨证论治，皮肤红斑、丘疹以温毒发斑治疗，骨骼肌肉病变则按肌痹、痿证论治，始终灵活采用疏散伏热的方法。