近年中医药治疗糖尿病足概述

上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心(上海，200235) 徐海丰

糖尿病足[1]是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏，临床主要表现为足部溃疡及坏疽，是我国糖尿病患者致残、致死的严重的慢性并发症之一[2]。2015年国际糖尿病足相关指南指出，目前全世界有超过3.87亿的糖尿病患者,并且患者数量逐年升高，而这些患者中约有25%会发生足部溃疡[3]。因此对于糖尿病足的治疗显得尤为重要。中医药在糖尿病足的治疗方面具有方法多样、疗效显著以及副作用小的优势。本文对近年来中医药治疗糖尿病足的概况作一综述。

病因病机

现代医学认为，糖尿病足是糖尿病合并下肢中小血管及微循环障碍、周围神经病变及机械性损伤和感染所致。中医学自古将糖尿病足归属于“消渴”“脱疽”范畴。近年来，中医主流思想认为，糖尿病足主要病机是本虚标实、虚实夹杂。本虚主要以阴虚和气虚为主，标实主要以气滞、血瘀、寒凝、热毒、痰湿为主。但也有许多医家持有不同观点。胡庆锦等[4]认为，糖尿病足是因气络受损，脉络瘀阻，血瘀痰凝化热损络所致。颜菊等[5]从叶天士“营血”理论探析糖尿病足的病机变化，认为营热阴亏、络脉瘀阻而发糖尿病足，是营分证在糖尿病足的基本病机，热灼血瘀、脉络受损而发糖尿病足，是血分证在糖尿病足病程后期的病机变化。杨九一等[6]从中医玄府学说视角阐述糖尿病足的病机变化，认为玄府郁闭不通，全身气液循行不畅，致肢体失养而发本病。

由此可见, 目前各医家对糖尿病足仍没有形成完全统一的病因病机认识。

中医内治

根据患者的临床症状和足部溃疡的发展阶段分别形成分型和分期两种治疗理念。

1.分型治疗

现代各医家根据糖尿病足患者的症状类型不同，辨证论治对症下药，取得较好的治疗效果。李秋萍[7]将48例患者根据临床表现辨证分为六型治疗：阴虚毒盛型行清热解毒、养阴活血之法，用四妙勇安汤加减; 气虚血瘀型行益气通脉、活血散瘀之法，用补五还阳汤加减; 瘀毒蕴结型行解毒止痛、通络化瘀之法，用桃红四物汤合五味消毒饮加减; 湿热阻滞型行活血解毒、清热除湿之法，用四妙散加减; 气血不足、余邪未清型行补气活血、托毒生肌之法，用托里透脓散加减; 阳虚阴寒型行温阳散寒之法，用阳和汤加减。结果显示，按照辨证分型治疗糖尿病足的总有效率达到95.83%。袁洁青等[8]认为气阴两虚、脉络闭阻是本病常见证型。治疗以补气养阴、化瘀通络为主要治法，运用内服生脉饮合血府逐瘀汤加减方，结果显示治疗组患者踝肱指数和创面愈合时间明显好于对照组。李亚廷[9]根据多年临床经验总结出，糖尿病足患者以气阴两虚为本，寒湿、湿热火毒、瘀血为标。通过对57例糖尿病足患者进行辨证分型，分为寒湿阻滞型、湿热炽盛型、瘀血内停型、气阴两虚型论治，最终总治愈率达到86.49%。

2.分期治疗

现代也有众多医家根据足部溃疡不同的发展阶段，分期内服中药，疗效可见。李进东[10]将60例早期糖尿病足患者进行分组研究，结果显示黄芪桂枝五物汤加减治疗早期糖尿病足，能有效控制患者血糖，改善患者血液流变学指标，缓解患者临床症状。尤其是在血液流变学指标及血糖指标方面，研究组均明显优于对照组。祁琳等[11]对32例糖尿病足患者在联合西医控制感染、改善循环及营养神经功能等常规治疗的基础上，予以中医辨证分期论治: 在急性发作期(湿热壅盛期)给予四妙勇安汤合萆薢渗湿汤，在缓解期(热毒内蕴期)给予顾步汤，在恢复期给予十全大补汤合桃红四物汤。结果显示总有效率高达90.60%。

由此可见, 现代各医家凭借临床治疗经验分型、分期辨证论治糖尿病足，结果均证实了内服中医药对于本病的治疗具有个体针对性和疗效肯定性的优势。

中医外治

糖尿病足的治疗中被广泛应用于临床的中医外治法大致分为中药熏洗法、中药湿敷法、箍围法、足浴溻渍法、针灸、蚕食清创术、多法联合。

1.中药熏洗法

熏洗疗法是通过水的温热作用使中药药液经过皮肤渗透进入人体，从而改善局部微循环的一种治疗方法。董文静[12]运用中药熏洗法进行治疗，结果显示观察组比对照组更能明显减轻疼痛麻木的症状，改善患肢肤温肤色。张馨允等[13]将98例糖尿病足患者随机分为两组，对照组给予常规治疗，熏洗组在常规治疗的基础上加用中药熏洗治疗，结果显示熏洗组双下肢血液流变学指标、下肢周围神经传导功能、溃疡面积及空腹血糖指标等均明显好于对照组。李晓庆等[14]将60例糖尿病足患者随机分为治疗组40例和对照组20例，两组均给予常规治疗及创面换药，治疗组在常规治疗的基础上，每日应用脉络舒通颗粒外洗，结果显示治疗组创面愈合情况及创面组织中肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6 和血管内皮生长因子的改善情况均优于对照组。

2.中药湿敷法

湿敷疗法是给糖尿病足创面提供一个良好的湿润环境，以有效促进伤口愈合、减少换药频率及减轻伤口疼痛的一种治疗方法。李友山等[15]将720例符合入组标准的糖尿病足溃疡患者随机分组，试验组应用复方黄柏液涂剂湿敷患处，对照组用康复新液冲洗，结果显示复方黄柏液涂剂治疗糖尿病性足溃疡，可以明显促进溃疡面愈合，提高生长因子水平，且安全可靠。唐乾利等[16]从分子机制证明了外敷湿润烧伤膏对糖尿病足有良好的治疗效果。湿润烧伤膏具有活血化瘀、清热解毒、去腐生肌等功效，可有效促进创面的再生修复[17]。黄志锋等[18]将96例糖尿病足溃疡患者通过随机对照分组，分别使用京万红软膏和纳米银凝胶进行治疗。结果显示，外敷京万红软膏与纳米银凝胶均有促进糖尿病足慢性创面愈合的作用，但是使用京万红软膏治疗下，患者疼痛更轻并且治疗体感更舒适。

3.箍围法

箍围法是借助具有束毒、截毒、拔毒作用的箍围药起到清热消肿、化瘀止痛效果的一种治疗方法。孟艳娇等[19]将60例湿热毒蕴证糖尿病足患者随机分为两组，对照组予常规换药，观察组加用清热解毒的药物箍围治疗，结果显示，治疗组在促进溃疡愈合、加快局部水肿消退、改善局部麻木疼痛等症状方面均优于对照组。

4.足浴溻渍法

足浴溻渍法是直接用中药浸泡患足，以达到改善血流循环及周围神经功能目的的一种治疗方法。张智明等[20]将60例糖尿病足患者随机均分为观察组和常规组，探讨自拟肝肾不足方沐足治疗糖尿病足的疗效，结果显示，观察组和常规组的临床总有效率分别为93.33%和70.00%,可见自拟肝肾不足方沐足治疗能有效改善患者足部神经受损程度，改善患足血供，临床疗效显著。丁毅等[21]将80例患者随机分为溻渍组40例与对照组40例，溻渍组中符合中医辨证为湿毒蕴结、腐肉不脱者，每日换药前用溻渍I号方泡洗患足；符合血瘀阳虚、新肉不生者，每日换药前用溻渍II号方泡洗患足，结果显示，溻渍组疮面显效率高于对照组，尤其在炎性渗出与坏死组织的减少方面表现突出。其作用机制可能是 MMP-2 、MMP-9酶的活性下降控制了疮面细胞外基质的过度降解，从而促进了疮面的愈合。

5.针灸法

针灸法是针灸皮肤穴位以达到刺激神经功能、改善足部微循环目的的一种治疗方法。李海燕等[22]将106例Wagner 0级糖尿病足患者随机均分为对照组、研究组各53例,研究分析中医针灸治疗Wagner 0级糖尿病足的疗效及对患者神经功能的影响,结果显示，研究组患者治疗总有效率达92.50%，明显高于对照组的69.80%,可见中医针灸疗法具有改善患者血液循环和有效改善患者神经功能的作用。

6.蚕食清创术

蚕食清创术是像蚕食一样逐步分层次清除坏死组织而形成新边界的一种治疗方法。钟泉[23]使用蚕食清创术联合局部喷洒胰岛素治疗糖尿病足,结果显示，观察组足溃疡面积愈合时间及血糖下降水平均明显优于对照组。王亚平等[24]运用蚕食状清创联合银离子敷料治疗糖尿病足溃疡，结果显示，蚕食清创组的总有效率为92.80%，明显高于外科清创组的73.45%，并且蚕食清创组明显缩短了创面的愈合时间。

7.多法联合

多法联合是指采用两个或两个以上中医外治方法进行联合治疗。崔玉志[25]将100例湿热血瘀型糖尿病足患者随机分为观察组和对照组，对照组给予常规西医治疗,观察组给予针刺联合中药熏洗治疗，结果显示，针刺联合中药熏洗治疗效果显著。

由此可见，目前随着中医对糖尿病足的不断深入研究，不仅在临床症状上证明了中医治疗的有效性，还逐步在细胞分子作用机制上证明了中医外治的有效性。同时，中医外治的治疗方式方法多种多样，在促进溃疡创面愈合、加快患足局部水肿消退、改善局部麻木疼痛等症状方面均疗效显著，可提供给医生和患者多重选择,值得在临床上推广。

综合治疗

1.中西医结合治疗

西医主要从控制血糖、改善血液循环、改善周围神经病变、药物抗感染、溃疡创面的清创换药及截肢处理、采用新技术(如高压氧治疗[26]、胫骨横向搬移治疗[27]、封闭负压引流技术联合皮瓣移植术治疗[28]等)这六个方面进行治疗。现代中医在西医治疗的基础之上取得了显著疗效。田志峰[29]将60例糖尿病足患者随机分组，对照组接受常规西医治疗，观察组在常规西医治疗的基础上结合中药煎剂治疗，结果显示，观察组的总有效率为96.70%，明显高于对照组的80.00%。可见中西医结合治疗糖尿病足可加快创面愈合速度、促进坏死细胞再生，减低截肢平面，保证更高保肢率，临床价值显著。白现花等[30]研究中药熏蒸联合西医常规治疗糖尿病足溃疡的疗效及作用机制,结果发现，中药熏蒸联合西医常规治疗可有效促进糖尿病足溃疡创面的愈合。申晟等[31]将糖尿病足Wagner3～4级患者40例随机分组,对照组采用胫骨横向骨搬移手术治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加服四妙勇安汤,结果显示，中西医结合治疗糖尿病足取得更加满意的疗效。

2.中医内外联合治疗

本疗法治疗糖尿病足可谓是内外标本兼治之法，疗效确切，且联合方法多种多样。王永灵等[32]临床收集病例54例，采用患者自身前后对照研究的方法，观察中医外治疗法结合内服阳和汤加减治疗糖尿病足创面的临床疗效，结果显示，54例患者中愈合50例，愈合率为92.60%，且截肢率低。卜寒梅等[33]将60例糖尿病足湿性溃疡患者随机分组，观察运用中医清热利湿之法内服加外洗治疗的临床效果，对比两组治疗前后的创面愈合情况，糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖，以及中医证候疗效等指标。结果显示观察组总有效率为96.67%，对照组为73.33%。姜俊玲等[34]将60例糖尿病足患者随机分为两组，对照组给予静滴α-硫辛酸，治疗组予中药消渴安糖方内服联合足浴1号方足浴。结果发现两组患者肢体麻木疼痛、感觉异常等症状均有改善，治疗组总有效率为93.30%，明显高于对照组的76.70%，且治疗组较对照组能更好地改善糖尿病周围神经病变，临床疗效显著。张永钦[35]将120例糖尿病足患者随机分组，观察益气通络汤内服配合中药熏洗治疗糖尿病足的临床疗效，结果显示治疗组的有效率为91.67%,明显高于对照组的78.33%。关力[36]将80例气虚血瘀型糖尿病足患者随机分组，探究针灸联合补阳还五汤加减对气虚血瘀型糖尿病足的影响，结果显示观察组的总有效率为90.00%，明显优于对照组的72.50%。

随着对糖尿病足发病机制认识的不断深入，治疗糖尿病足的方法越发多样化。中医治疗具有临床疗效好、治疗方法灵活多样、促进创面愈合快以及副作用小等优点。但目前由于各医家对本病的认识不同，治疗方法亦多是以经验为主，并且中医治疗糖尿病足在临床研究中尚缺乏客观、统一的临床疗效评价标准，缺乏大样本研究，缺少循证医学的进一步验证，治疗作用机制尚不能完全明确。因此尚需要更多的临床总结和深入研究，并不断学习深造，方可使糖尿病足的中医药治疗更加系统化、规范化、统一化，以提高中医药治疗本病的临床疗效，更有效地发挥中医治疗特色。