赵国定清热法治疗快速型心律失常经验*

上海市普陀区中心医院(上海，200062) 罗家祺 丁 茜 孙 川 葛华迅 刘龙民 刘淑清

快速型心律失常是临床的常见病、多发病，常常发生于各类心脏疾病后，其发病机制多与心脏自律性增强、传导折返及触发活动异常有关。根据其发病症状常将其归入中医之“心悸”“怔忡”来论治。

上海市名中医赵国定教授，师从贵州名医袁家玑教授，长期从事中医心脑血管疾病的诊治，擅长治疗胸痹，对心悸的治疗亦颇有心得。赵师认为，快速型心律失常患者，无论病机如何，常易出现心火偏盛，所以在辨证论治的基础上兼用清热法，可以尽快改善患者的症状。现将赵师相关经验总结整理如下。

病机分析

该病的病机多为虚实夹杂，虚者为阴阳气血的亏损，心失所养，实者为痰饮气火窜扰心气，心神不安。其病位在心，与肝、肾、脾、肺均有关系。心悸和火热有密切关系。《素问·至真要大论》载：“诸病……惊骇，皆属于火。”刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·热类》中说：“惊，心卒动而不宁也。火主于动，故心热甚也……故喜惊也。”明代王肯堂在《证治准绳·神志门·悸》中道：“然后知悸之为病，是心脏之气不得其正，动而为火邪者也……故五脏之气妄动者，皆火也。是以各脏有疾，皆能与包络之火合动而作悸，如是者，当自各脏补泻其火起之由。”

心在五行中属火，为阳中之阳，主血脉和藏神，为君主之官，属阳脏。李东垣认为，脾胃内伤，阴火乘虚上凌，心火暴甚乱于心，而发心悸。他在《东垣试效方·朱砂安神丸》中描述道：“心病神乱，怔忡兀兀欲吐，胸中气乱而热，有如懊惶之状。”刘完素认为“心为君火，肾为相火”，主张六气皆可火化、五志太过皆可化火为病。朱丹溪提出了“相火论”。他在《格致余论·相火论》中说：“惟火有二：曰君火，人火也；曰相火，天火也……具于人者，寄于肝肾二部，肝属木而肾属水也。”所以他认为“阳常有余，阴常不足”。在病机上，不管是肾阴亏虚，肾水不制心火，而心火上炎；还是心脾气郁，生痰化火，而上扰于心；抑或是温热外邪，内传于心，扰动心火，都可见火热之变。心火偏盛，可出现心烦、少寐、舌红等表现。而快速型心律失常发作时，其脉来增快，多为数、疾、极、脱、促等阳热脉象。《濒湖脉学·数(阳)》载：“数脉为阳热可知，只将君相火来医。”《濒湖脉学·促(阳)》载：“促脉数而时一止，此为阳极欲亡阴，三焦郁火炎炎盛，进必无生退可生。……促脉惟将火病医。”由此可见，快速型心律失常无论其病机如何，皆可出现心火偏盛的心悸表现。因此，除了辨证分清虚实阴阳，治法或补气血，或益肝肾，或活血化痰之外，针对心悸的症状，急则治其标，可采用清热法以平心火偏盛之势，如此可以尽快取得疗效，改善病情。有时即使患者症状上热象不显，也应该舍症从脉，在辨证论治的基础上加用清热法以清心火、平脉象。

常用药物

赵师常用的清热药物有黄连、苦参、茶树根、毛冬青、葛根等。赵师发现，此类药物对减轻心悸症状、控制快速型心律失常有较好的疗效。目前也有许多文献报道论证了清热药物具有抗心律失常的作用。王春燕等[1]以黄连中的有效成分盐酸小檗碱干预氯仿诱导的小鼠室性心律失常模型和结扎大鼠左冠状动脉前降支制作的室性心律失常模型，取得较好的作用。于永燕等[2]以盐酸小檗碱对家兔心肌缺血再灌注损伤模型进行了干预研究，发现盐酸小檗碱可部分减少家兔缺血再灌注后心率失常的发生。郭环宇[3]对黄连素治疗心律失常的临床研究文献进行了Meta分析，发现黄连素可以较好地治疗室性期前收缩。苦参碱是苦参抗心律失常的主要有效成分。张婉等[4]以苦参碱灌胃干预冠状动脉左前降支结扎的家兔心肌梗死模型，再以全细胞膜片钳观察家兔右心室心肌细胞快速延迟整流钾电流(Ikr)的电流。研究表明，苦参碱阻断了心室肌细胞Ikr，从而减少了异位节律的发生率。王雪芳等[5]以不同浓度苦参碱对休克血浆致离体豚鼠心室肌细胞动作电位的作用和变化进行观察，发现苦参碱可以对抗休克血浆引起的动作电位幅度频率的升高。胡维安等[6]观察毛冬青甲素对家兔心传导系统的影响。研究发现，毛冬青甲素延迟了房室传导时间，从而降低了心率，减少了异位搏动。肖坚[7]主张，对病毒性心肌炎所致的心律失常，即使在慢性期也应该重视采取清心凉营解毒法治疗，他认为以茶树根为主药治疗此类心律失常可以取得速效。徐浩等[8]以不同浓度的葛根素灌洗干预大鼠心室肌细胞和转染的人胚胎肾细胞，以膜片钳技术记录观察动作电位(AP)和缓慢延迟整流钾电流(Iks)。研究表明，葛根素可以抑制Iks，延长AP时程，增加有效不应期，从而起到抗快速型心律失常的作用。

临床验案

患者赵某，女，85岁，于2018年5月18日因“突发心悸1天”入院。患者于1天前受惊吓后出现突发心悸胸闷，并伴有一过性四肢颤抖。于5月17日至本院急诊就诊。查体：神清，气平，口齿清，伸舌尚居中，心率142次/min，律不齐，血压140/70 mmHg。四肢肌力正常。5月17日心电图(EKG)示心房颤动(快心室率)，III Q>1/4 R，ST：II、III、aVF、V4-6、I、aVL压低0.05～0.15 mv，T波低平、倒置(II、III、aVF、V4-6、I、aVL)。5月18日EKG示窦性心律，房性早搏，III、aVF Q>1/4 R，ST：II、III、aVF、V4-6、I、aVL水平型改变。实验室指标：钾4.40 mmol/L，钠142 mmol/L，氯105 mmol/L，脑钠素199.89 pg/mL，激酸激酶同工酶0.88 ng/mL，超敏肌钙蛋白I 0.04 ng/mL。D-D二聚体0.36 mg/L，凝血酶原时间11.80 s，活动度96.60%，部分凝血活酶时间24.50 s，PT-INR0.98，纤维蛋白原2.71 g/L，凝血酶时间21.10 s。胸部CT示慢性支气管炎改变，心影增大，主动脉壁及冠脉部分钙化。急诊予倍他乐克片口服、丹参注射液静脉滴注，并收入病房。入院时患者心悸心慌阵作，易受惊吓，偶有胸闷头晕，全身乏力，手足麻木，脑鸣，口干，烘热汗出，腰膝酸软，胃纳欠佳，时有恶心，泛酸，二便尚可，夜寐一般。舌质紫，苔薄，脉细数涩。患者既往高血压病史多年，发现2型糖尿病3周余，均在服药控制中。赵师认为，患者中医诊断为心悸，病机为心气不足，痰瘀交阻，痹阻心脉，气阴两虚，心火偏盛，治疗上以益气安神、活血化痰、养阴清热为主。人参5 g，丹参15 g，炒白术12 g，黄芪30 g，葛根15 g，苦参15 g，桂枝12 g，瓜蒌皮15 g，茶树根12 g，毛冬青15 g，地锦草15 g，川芎9 g，桃仁9 g，广郁金12 g，石菖蒲12 g，合欢皮30 g，远志12 g，茯神15 g，淮小麦15 g，麦冬15 g，天花粉15 g，川楝子12 g，红花6 g，炙甘草15 g。西药以比索洛尔口服。服用中药3帖后心房颤动转为窦性心律，继续服用14帖后症状缓解出院。

按：本案患者受惊后出现快房颤，当属惊悸发作。从病机上来说，老年女性，痰瘀交结，痹阻心脉，而痰瘀亦可化火，扰动心神，更兼肾阴亏虚，肾水不制心火，而心火偏盛。所以治疗上以活血化痰、益气养阴为治疗根本，再以清热药物葛根、苦参、茶树根、毛冬青、地锦草清心火之热，从而很快就控制心悸症状，改善病情。

总之，目前的临床及实验研究均证实黄连、苦参、茶树根、毛冬青、葛根等清热药物有抗快速型心律失常的作用。从中医理论的角度来看，在快速型心律失常的发展中常常可见心火偏盛的情况。无论是实火还是虚火，治疗时均在辨证论治的基础上配合使用清热法，可有助于短期内取得疗效。因此我们认为，对于清热法在快速型心律失常的应用值得进一步重视、研究和探讨。