上海中医药大学(上海,20203) 张 旭 陈 静 胡国华 谷灿灿
海派朱氏妇科于20世纪初肇始于朱南山,如今已历经百年传承。朱南孙,朱氏妇科第三代传人,继承世医并补充发展,遵循“审动静之偏向而使之复于平衡”,总结“从、合、守、变”四法。胡国华先后从师于津门哈荔田、海派朱南孙两位医学大家,为朱氏妇科第四代传人,致力于推动朱氏妇科学术思想的继承与发展。
更年期综合征属“绝经前后诸症”范畴,常有不同程度的症状出现,如更年期失眠、烘热汗出、躁怒不安、腰背酸痛等[1-2],严重干扰着女性在该阶段的正常生活,因此及时采取准确的诊治措施极为重要。女性以血为本,经、孕、产、乳皆易伤血耗气,故临床致病多以虚证或虚实夹杂为主。中医传统膏方可滋补强健、治病纠偏、驱邪扶正,因此妇科疾病特别适合膏方施治。朱氏辨证施膏,始终遵循以肝肾为纲,审其动静之偏而使之恢复平衡,结合经孕胎产之变,以平为期,从合守变,缓调阴阳。现将朱氏妇科应用膏方治疗更年期失眠的经验进行总结。
更年期失眠临床表现多变,病因病机复杂。妇人七七,肾气虚而天癸竭,冲任渐亏,月事止而经绝。平素阴阳偏盛偏衰,或素体虚弱,更易阴阳失交。《灵枢·大惑论》云:“阳气尽则卧,阴气尽则寤。”阳气潜藏,人得以寐;阴不敛阳,阳气浮越,则不得寐。肝肾同源,精血互化,阴阳互养互制,而肝在窍为目,既主血海,血不养神化神而不寐,又主疏泄,肝失疏泄而郁,甚则化火而耗阴伤神不得寐。《血证论·卧寐》又有“魂不入肝则不寐”之说。心藏神而主神明,心神与睡眠息息相关,若心肾不交,心无肾水之阴而火炽,心不安而失眠。肾脾各为先后天之本,肾阳温煦与脾之滋养相互为用,若肾阳亏虚,脾虚失运,精微失于输布,则怠倦疲顿、失眠多梦。因此更年期失眠虽病因病机复杂多样,但病位在心、肝、脾、肾,多因肾精亏虚,肝火偏亢,阴阳失衡所致。
朱氏诊治更年期失眠,认为病机以肾虚为主,肝肾同源,水不涵木,累及冲任精血,则肝脏失养,累及他脏,则机体阴阳失衡。辨治思路以肝肾为纲,乙癸同治,阴阳双调,认为“治肝必及肾,益肾须疏肝”[3],审其动静之偏而使之恢复平衡。因此在治疗过程中,重在补肾之阴阳,兼以清肝健脾,宁心安神,调理冲任。
此外,朱氏妇科注重起居情志的影响。《张氏医通·不得卧》云:“平人不得卧,多起于劳心思虑、喜怒惊恐。” 国医大师邓铁涛也提出情志是引起失眠的主要因素[4]。朱氏妇科主张药物治疗的同时也需注重情志调节,注意对围绝经期女性的心理疏导,保持身心愉悦畅达。
朱南孙治疗更年期综合征秉承肝肾同治的原则,拟怡情更年汤益肾养肝、缓调阴阳,佐以健脾安神。怡情更年汤药物组成:紫草根、淮小麦各30g,女贞子、桑椹子、墨旱莲、肉苁蓉、合欢皮、巴戟天、玄参各12g,夜交藤15g,炙甘草6g。本方重用紫草根为君,入足少阴、厥阴经,补心疏肝,与玄参合用,共起清肝滋阴之效。朱南孙认为,此药用于调节围绝经期女性激素水平有良好疗效。现代药理学发现紫草有明显抗促性腺激素作用,研究表明, 灌服紫草后大鼠血清促卵泡素和黄体生成素浓度均有所下降[5]。对更年期伴有子宫肌瘤的患者,朱南孙亦喜重用紫草根予以治疗(验方:紫蛇断经汤)。淮小麦、炙甘草取甘麦大枣汤之意,养心安神缓肝急。朱老善用夜交藤、合欢皮配伍,解郁助眠、养血安神,治疗心阴不足、肝郁不畅所致神志不宁诸症。女贞子、墨旱莲、桑椹子并用实肾养肝;肉苁蓉、巴戟天补冲脉,填肾精。诸药合参,共达调养肝肾、养心安神之效。怡情更年汤组方重在阴阳相配,以平为期,对肾虚为主、水火不济的更年期失眠尤为适用,体现了朱氏妇科“审阴阳,看动静”的诊治要领。而将此为主方运用于膏方,则需权衡疗疾与补虚之比重,根据冲任气血变化,结合患者更年期的主要问题,审时度势,补虚以复正,或去有余求其平。
现今女性生活节奏加快,压力增大,肝郁比例增加,肝郁气滞化火,导致更年期失眠的群体也发生了证型的改变。胡国华继承朱氏妇科精髓,顺应时代变化,根据“怡情更年汤”加减化裁,去肉苁蓉、巴戟天、玄参,加钩藤、生地以平肝降逆、凉血清热,加瘪桃干、糯稻根,意在益阴敛汗,拟方胡氏更年清。与前方相比,胡国华根据现代女性证型变化稍作补充,使组方偏于清热平肝、滋阴敛汗,用药更为清润,最终达到补肾清肝、滋阴宁心、安神敛汗之效。对夜寐不安兼潮热汗出为主症的更年期综合征效果更佳。
但凡药石之物,必有偏性。朱氏妇科善用药对,既发挥不同功效,相辅相成,又避免药性抵牾。如常用巴戟天、肉苁蓉填肾精、壮肾阳;女贞子、墨旱莲补肾养肝、凉血止血;夜交藤、合欢皮益肾养血、解郁安神。胶类则多选用阿胶、龟板胶、鳖甲胶以滋养阴精,如若阴阳俱虚则选用龟鹿二仙胶。而朱氏独善用黄明胶入方收膏,此胶是黄牛皮熬煮而成,性味甘平。《本草汇言》载:“黄明胶,止诸般失血之药也。梁心如曰:其性黏腻,其味甘涩,入服食药中,固气敛脱……与阿胶仿佛通用,但其性平补,宜于虚热者也。如散痈肿,调脓止痛,护膜生肌,则黄明胶又迈于阿胶一筹也。”此胶适用于实多虚少的病人。
朱氏妇科也注重在日常饮食起居方面的宣教与指导,常将饮食起居嘱托书写于膏方之后。第四代传人胡国华教授兼任上海药膳协会会长,更是致力于运用与推广药膳调治妇科疾病。
患者,女,51岁。2015年12月9日初诊。夜寐欠安,神倦无力,食后作呕且痛,大便溏泄,腰酸背痛,心烦易怒,脉沉细弱,舌质偏红,苔薄。属肝旺肾虚,冲任不调,治以清养肝肾,调理冲任。处方:西洋参、太子参、生黄芪、全当归各120 g,白术芍各90 g,女贞子、桑椹子、墨旱莲、菟丝子、肉苁蓉各120 g,巴戟天200 g,紫草根150 g,盐知柏各90 g,茯苓神各90 g,淮小麦、生龙牡各300 g,炒川断、杜仲、合欢皮、明天麻各120 g,怀山药300 g,白扁豆180 g,炒苍术、炒枳壳、广佛手、炒麦芽、八月札、香青蒿、浙贝母各90 g,大红枣50 g,生甘草60 g。细料:陈阿胶200 g,鳖甲胶、鹿角胶、湘莲肉、黑芝麻、胡桃肉各100 g,冰糖250 g,黄酒500 g,铁皮枫斗30 g。
次年清明前后复诊。诸症改善,偶有心烦,胃中嘈杂,腰酸易疲,脉沉细,舌质偏红,苔薄。遂予“怡情更年汤”加减巩固治疗两个月。
2016年12月5日患者再次寻求膏方调治。刻下:寐安便调,偶有腰酸,脉沉细,舌质淡红,苔薄。守方去龙牡、青蒿,加益智仁120 g,制备同前。
按:患者年届五旬,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,肾气衰,癸水竭。《知医必辨》谓:“肝为将军之官,如象棋之车,任其纵横,无敢当之者。五脏之病,肝气居多,而妇人尤甚。”肝木失于涵养,升动无制,肝火犯胃,故食后作呕且痛;肾阴亏虚,肾水不能上济心火,故见心烦易怒,夜寐欠安;母病及子,木不疏土,常可影响到脾,脾失运化,故见便溏、神倦无力。膏方调治讲究调补兼施[6],首诊方以“怡情更年汤”“二仙汤”为基础调养肝肾。酌加二参、黄芪、怀山药等健脾益气;归芍动静结合,养血柔肝;川断、杜仲补益肝肾;合青蒿清退虚热;茯苓神、生龙牡养心安神;枳壳、佛手、八月札等宽胸除烦;膏中用胶选取血肉有情之品,阴阳相配。全方清补并举,兼顾心脾。次年加益智仁增强暖肾固精之功。服膏两年,寐安神平,效如桴鼓,终可“阴平阳秘,精神乃治”。
患者,女,50岁,已婚。2017年11月29日就诊。因绝经前后诸症屡行调治。症见:夜寐难安,手足心热,潮热多汗,脱发,近来喉中痰滞,两目干涩,皮肤干燥,纳平便结。舌红少津,脉弦细无力。属肝肾阴虚,累及冲任,治以滋养肝肾,润肺宁心。处方:西洋参、生晒参各60 g,党沙参、京玄参、麦门冬、女贞子、墨旱莲、桑椹子、枸杞子、生熟地、丹皮、肉苁蓉、仙茅、淫羊藿各120 g,缩砂仁30 g,巴戟天200 g,紫草根、香青蒿、玉米须、炒谷麦芽各90 g,粉葛根、首乌藤、合欢皮各150 g,淮小麦300 g,明天麻、嫩钩藤、草决明、柏子仁、冬瓜仁各120 g,全瓜蒌、伸筋草、络石藤各180 g,生大黄60 g,炙甘草60 g。细料:陈阿胶、鳖甲胶、灵芝各250 g,川贝母30 g,三七粉50 g,黑芝麻、胡桃肉各250 g,文冰、黄酒各500 g。
2018年2月6日复诊:诸症好转,夜寐安,舌质偏红,苔薄腻,脉沉细弦。以“胡氏更年清”加减调治三月。
2018年12月18日再求膏方调治。刻下:夜寐安稳,偶有腰酸腿痛,舌偏红,苔薄,脉沉细弦。守原膏方去龙骨、全瓜蒌、冬瓜仁,入陈皮90 g,芡实、莲子各180 g,威灵仙150 g,川牛膝120 g,余同前。
按:患者年逾五旬,时值七七天癸将竭,阴精亏虚。《景岳全书》有云:“五脏之阴气, 非此不能滋。”肾阴亏虚,水火既济失调,心火难安,迫津外出,故夜寐难安,手足心热,潮热汗出;金水相生,肺肾阴液互滋,患者肾水不足,子病及母,故痰滞而皮肤干燥。肝肾同源,精血互化,患者阴精不足,失于濡养。发为血余,《诸病源候论》言:“若血气衰弱,经脉衰竭,不能荣润,故须发脱落。”首方取“胡氏更年清”以益肾清肝、滋阴敛汗、宁心安神。加四参气阴双补;墨旱莲、枸杞子、巴戟天、肉苁蓉、二仙等阴阳相配,补肾益精;柏子仁、灵芝养心安神;合天麻、草决明平潜肝阳;全瓜蒌、冬瓜仁、地黄、麦门冬清肺润肺;丹皮、大黄、三七凉血活血;与葛根、青蒿、玉米须相配,清透虚热;伸筋草、络石藤通络止痛;谷麦芽、缩砂仁和胃健脾,促进膏方消化;血肉之品滋肾养肝。整方偏于清润。次年再施膏调治,加疏通经络之威灵仙,合补肾活血之牛膝,入陈皮、芡实、莲子以健脾固精,冀病除康复。
在更年期失眠的治疗中,朱氏妇科还总结了调理冲任的特效药物。如补冲脉之气用巴戟天、枸杞子等,补任脉之气酌加紫河车、鹿茸等,固冲脉用山药、莲子,固任脉施以白果等。朱氏妇科通过百年的传承与发展,运用中医药治疗和疏导情志、加强运动、药膳调养等,全方位帮助更年期女性改善生活品质。