论五脏藏神由心主神明发展而来

上海市中医文献馆(上海，200020) 招萼华

心主神明是中医重要的基本理论。《素问·灵兰秘典论篇》认为“心为君主之官，神明出焉”，支配其他脏腑。但《灵枢·本神》又有五脏藏神的理论，认为五脏均藏神，均与情志有关，这意味着不仅只有心藏神。这两种理论看似互不相容，但为何会共存于中医体系中，又该如何看待二者的关系。本文就此作一探讨。

起初不是医学概念

人们对心主神明的认识远在《黄帝内经》之前就已经出现。《诗经》收集了公元前11世纪到公元前6世纪的作品。其中一篇《大雅·瞻卬》中有“人之云亡，心之悲矣”“心之忧矣，宁自今矣”的句子。《左传·昭公二十五年》(公元前517年)中有“心之精爽，是谓魂魄，魂魄去之，何以能之”的句子。孟子(公元前372年—公元前289年)说：“耳目之官不思，而蔽于物，物交物，则引之而已矣。心之官则思，思则得之，不思则不得也，此天之所与我者。”(《孟子·告子》)韩非子(公元前280年—公元前233年)说：“心不能审得失之地则谓之狂。”(《韩非子·解志》)这些论述表明，人们在当时就已经认识到心与情志、思维、五官的感觉等有关系，心的功能障碍可引起发狂。但是这些论述都不是医学内容，也与临床实践无关。

管子(公元前723年—公元前645年)说：“心之在体，君之位也，九窍之有职，官之分也。”(《管子·心术上》)以君臣关系比喻心指挥九窍。荀子(公元前313年—公元前238年)说：“心居中虚，以治五官，夫是之谓天君。”(《荀子·天论》)他还说：“心者形之君也，而神明之主也，出令而无所受令。”(《荀子·解蔽》)他认为心在体腔内，领导体腔外的五官和全身。因为心主神明，是出令者而非受令者。言下之意，五官和全身是受令者。至于对人身体的认识为什么与君主、主宰相联系，这与当时的社会动荡有关。春秋战国时代，百家争论的中心问题之一，是面对急剧变化的社会，如何重新治理天下，使之归于太平。

孔子(公元前551年—公元前479年)说：“天下有道，则礼乐征伐自天子出；天下无道，则礼乐征伐自诸侯出。”(《论语·季氏》)《吕氏春秋》(完成于公元前239年)主张“君道立”“天下必有天子，所以一也。”并以人体作比喻说明君权的重要。“人之有形体四肢，其能使也，为其感而必知也，感而不知，则形体四肢不能使也矣。人臣亦然。”这种以精神意识指挥人体与四肢来比喻君臣关系的论述方法在起初不是医学内容，后被医学引进，成为“出现于曹魏时期”[1]56的《素问·灵兰秘典论》这样的以君臣论脏腑的著作。但是必须指出的是，原来是指心为人体四肢五官九窍的领导，引入医学后心成为所有脏腑的领导，这是有本质区别的。

起初不是脏腑分工

“殷商时期人们对于人体的认识发展到一个新的阶段，能够根据人体体表的不同部位赋于许多专名。如人体头面有首、面、目、口、舌、鼻、眉、耳、齿等，四肢部有手、肘、肱、臂、足、胫、膝、趾等，躯干部有项、脊、腹、臀等，也有根据人体不同部位的生理功能而定的名，如孕、娩、乳、尿。但是对于人体内部的脏腑组织记载甚少，只有‘心’字。”[1]26

放马滩秦代(公元前207年以前)墓葬中出土的竹简《日书》中有阴阳、五行、生育、人体、疾病、巫祝等内容。竹简中提及的内脏器官只有心、脾、胃、肠。与脏腑有关的病名也只有病心、善病心肠、病心腹、病胃肠、病腹肠、病中肠。还有“病胃，登于上而望于下，吾心且忧，吾肠且悲”的句子[2]。

上述研究使我们产生一个疑问，在心主神明的认知形成之初，人们对于除了心以外的脏腑是否都知道？或知之甚少？有一些资料似乎可以支持这一观点。

《左传·成公十年》记载了公元前581年晋景公病，医爰论其病“疾不可为也，在肓之上，膏之下；攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也”。医爰没有谈到脏腑，似乎当时对脏腑还不甚了解。

《左传·昭公元年》记载，公元前532年医和为晋平公解释各种疾病的原因时说：“天有六气，降生五味，发为五色，徵为五声。淫生六疾。六气曰阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时，序为五节，过则为灾。阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。”在《黄帝内经》中也有类似文字，一般会提及五脏，而此处只出现心脏，是否意味着当时医者对内脏的认识只有心？

“马王堆出土的帛书都是汉文帝十二年(公元前168年)下葬的。其中《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》与《灵枢·经脉》相比较……尚未形成经脉与脏腑表里关系的概念。”[1]57是否意味着这些文献形成时，人们对脏腑知之甚少？

放马滩秦简中明确提出了五行的概念，五行与天干地支的配伍，并且有了五行相生相克的描写。还有五行配五音、五方、五色、五禽、五时、主客、干支，并与《黄帝内经》的五行相配完全一致。但是没有五行与脏腑相配的内容[2]，这是否也意味着当时人们对脏腑的认识甚少？

综合这些文献，似乎说明当时对于脏腑的了解还不全面，对于心以外的脏腑知之甚少。 可以理解的是，人们对于自身的认识有一个从外到内的过程，对脏器有由认识一个到认识多个的渐进的过程。由于在活体的体腔内，跳动的心脏是最容易辨识的，所以对于心的认识会早于其他脏腑。在这种情况下，心就意味着内脏的全部，心主神明就意味着内脏主神明。对心主神明的认识，应该不是指明心与其他脏腑的区别，不是心与其他脏腑的分工。

起初非指心统他脏

既然在心主神明时期，人们对其他脏腑可能还不认识或认识甚少，那么心为君主之官就不是心对其他脏腑的领导。管子说：“心之在体，君之位也，九窍之有职，官之分也。”(《管子·心术上》)他是指心对九窍的领导。《吕氏春秋》说：“人之有形体四肢，其能使也，为其感而必知也，感而不知，则形体四肢不能使也矣。人臣亦然。”也是指形体四肢受精神意识指挥，而不是心指挥其他脏腑。荀子所说：“心居中虚，以治五官，夫是之谓天君”(《荀子·天论》)。中虚指中空的体腔，意思是心在体腔内，五官在体腔外，所以心主神明，领导五官，并不是指心是五脏中心，领导五脏的意思。既然对于内脏的认识只有心，那么心就意味着全体内脏。心主神明就意味着全体内脏主神明，体腔内的全体内脏领导体腔外的四肢、五官、九窍。于是，当多个脏器被认识后自然就出现五脏藏神的认识。可以说，五脏藏神正是从心主神明发展而来。

在现代语言中，我们可以看到某些依据。在我们的日常生活中，不仅有心思、内心、当心等词语，还有心肠、愁肠、衷肠、柔肠、断肠等词语。因为古代有“病胃，登于上而望于下，吾心且忧，吾肠且悲”[2]“吾要且死，子肠亦且寸断”(《战国策·燕策三》)。在认识心之后，人们又认识了肠，就认为肠与情感有关。之后我们又认识了肝、脾，胆、肺等，于是就出现了许多词语，如没心没肺，撕心裂肺，肝胆俱裂，肝肠寸断，肝火旺，发脾气，胆小，气炸肺，吓破胆，吓出尿(肾司二便，恐伤肾故出尿)等，说明还有许多内脏与情志有关。这也是五脏藏神在语言中留下的痕迹。

五脏藏神源自医疗实践

心主神明的认识形成以后，到《黄帝内经》时被引进到医学中来。《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《素问·灵兰秘典》说“心者君主之官，神明出焉”，其他脏腑受君主领导。这和起初的含义即心领导四肢五官九窍已经有了本质的变化。

一般认为，中医脏腑学说的形成来自四个方面，即生活观察、医疗实践、解剖实验、哲学。心主神明从心领导四肢、五官、九窍，到进入医学领域成为心领导五脏六腑，并无实践的依据，仅仅是凭着“心为君主之官”这一点推论而已。荀子说：“心者，形之君也，而神明之主也，出令而无所受令。”在生活中可以观察到形体、四肢、五官、九窍受精神意识指挥，是受令者。但是脏腑不受精神意识指挥，并非受令者，所以不受心的支配。因此，对心是五脏六腑的大主的认识，是不可能从生活观察中来的。而《灵枢·本神》对五脏藏神的认识却源自医疗实践。文中提到“凡刺之法，必先本于神”“是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡，得失之意，五者以伤，针不可以治之也”“必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也”，认为针刺治疗时，首先必须从神着手，要观察病人的神志，从而了解精神魂魄的盛衰有无，如果内脏已经受伤，针刺是无法治愈的。因此，在治疗时，必须先审察五脏疾患的症状表现，以了解各脏腑的虚实，然后再根据病情慎重加以调理。这正是因为在医疗实践的过程中观察到了五脏与情志、神志的关系。

举例来说，文中有“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，不精则不正，当人阴缩而挛筋，两胁骨不举，毛悴色夭死于秋”。即认为肝贮藏血液，代表精神意识的魂就寄附在肝血之中，肝气虚弱，肝血不足，就会使人产生恐惧的感觉，肝气旺盛，就会使人变得容易发怒。人悲哀太过就会伤魂，魂受伤就会发狂，好忘事而不精明，不精明就会行为狂乱，超越常理，患者阴囊收缩，筋脉痉挛，两胁骨不能举动，毛发憔悴，颜色枯槁，病死于秋季。此外，对于心肺脾肾各脏也有类似的论述。 这说明当时已经认识到各个脏器与气血、神志之间的关系，认识到情志的异常会伤及神志，而神志的异常会伤及脏器，使机体产生异常，从而导致各种症状。在针刺时要观察人体的症状、情志和神志的异常，从而了解脏器的情况，才能使治疗取得效果。显然，这些认识是在针刺实践中获得的，是密切联系临床实践的，也是在临床上有实用价值的。

此外，在《素问·刺禁》中记载“刺中心，一日死……刺中肝，五日死……刺中肾，六日死……刺中肺，三日死……刺中脾，十日死……刺中胆，一日半死……”临床实践表明，刺中五脏会引起先后死亡，即引起神的消亡，也就表明五脏均藏神。这些认识在临床上有着极为重要的意义。

用五脏藏神取代心主神明

对心主神明的认识是最早产生的，且被大家所接受，可后来为什么会出现与此完全不同的五脏藏神的认识呢？如上所分析，心主神明是在人们只认识心而对其他脏器还没有认识或认识甚少的情况下产生的，故心主神明并不是指明心与其他脏器的区别，也不是心与其他脏器的分工，反而可以认为心代表其他脏器，是指明内脏主神明。当其他脏器陆续被认识时，就出现了五脏藏神的认识。而心主神明必然发展为五脏藏神。五脏藏神既有生活实践的依据，又有临床实践的依据。心主神明从原先所指心领导四肢九窍演变成心领导五脏六腑， 仅仅是凭着“心为君主之官”的比喻，而非源自生活观察，缺乏实践依据。心主神明从心代表五脏演变成心区别于五脏，是缺乏实践和理论依据的。

一些学者为了调和心主神明和五脏藏神的关系，提出五脏通过心来藏神。这种观点仍坚持了心领导五脏的看法，但是与中医的五行学说无法相容。五行相生相克，但如果坚持心为君主，心一脏独大，就无法相生相克。这种观点在临床上也找不到依据。在临床上更多采用五行生克的治疗法，如培土生金、滋水涵木等，并无通过治心来治疗其他脏腑疾病的方法。即使在治疗神志疾病时，如果辨证属于肝或脾的神志疾病，一般来说，直接用治肝或治脾的治法即可，并不需要通过治心的方法来治疗。主张心主神明者，力图将所有精神心理疾病都归于心，在临床实践中是行不通的。后世发展出的肝主疏泄在神志病的广泛运用就说明了这一点。肝主疏泄、肝主情志是在五脏藏神的基础上发展而来的，此外还有思虑伤脾等。

《素问·阴阳应象大论》载：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”即认为五脏五气是七情产生的基础，所以在致病的三因中，内伤七情也可以是所有脏腑疾病的病因。由此可见，五脏藏神与其他重要的中医理论有密切的联系。

当前在医疗实践中，大部分医家运用五脏藏神的认识辨证论治，很少有固守心主神明的认识，否认前者的。例如王翘楚主张“五脏皆有不寐，从肝论治”，取得突破，创造了五脏整体主宰神志，而对于某一疾病突出某一脏的模式，灵活而且有效，更符合临床实践，比单提“心主神明”在医疗实践上更有价值。

综上所述，古人对于心的认识早于对其他脏腑的认识，对心主神明的认识远远早于五脏藏神的认识，但是随着人们对于脏腑认识的逐渐丰富，必然发展为五脏藏神的认识。当五脏藏神的认识出现后，心主神明就完成了使命。所以，在继承发扬古代中医经典时，可以用五脏藏神取代心主神明作为中医的重要的基本理论。