任顺平教授运用升降理论之理气通降法辨治慢性萎缩性胃炎的经验撷要

赵蒙蒙 马红学 任顺平

1.山西中医药大学研究生学院，山西太原 030024；2.山西中医药大学附属医院脾胃病科，山西太原 030024

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是一种慢性胃部疾病，其主要表现为胃黏膜固有腺体减少，上皮细胞和腺体萎缩变薄，可伴或不伴肠腺化生和/或假幽门腺化生[1]。Correa 模式表明该病为重要的癌前病变，不加以干预最终会演变为胃癌[2]。因此，有效截断其转化或进一步实现萎缩的逆转对降低胃癌的发病率起着重要作用。任顺平教授，主任医师，硕士生导师，山西省名中医，名老中医药专家传承工作室建设项目专家，临证多年，学验益精，擅诊治消化系统疾病，尤对CAG 有其独到经验，主张本病论治以升降理论之理气通降法为主，且该理论法则贯穿疾病始终。现将其经验总结如下：

1 探升降之义，掘理论内涵

1.1 升降内涵

升和降是对立的两个方面，二者互相对立且联结，互相制约且依赖。升降学说是中医学理论体系的一个组成部分，是中医阴阳学说在气机的动态消长转化过程中的具体运用。升，即升清阳之气；降，即降浊阴之气。升降理论是中医理论体系的重要组成部分，其背后又蕴藏着丰富的哲学内容，本文就此作一探讨。

1.2 理论源流

中医升降理论初始于道家气一元论，其将“气”置于世界本原的高度，认为阴阳之气辗转变化而产生万物。具体于《内经》，其将气具体化为卫气、营气、宗气等，并称气的运动为气机，升降出入为其运动方式，出入即另一层面上的升降，认为“万物得升降才可生长化收藏，而立存于世”，奠定了升降特性的基础[3]。发展于《伤寒论》之辛开苦降法，张仲景立法遣方着重固护脾胃之气，顺应升降之性[4]。完善于《脾胃论》，李东垣首创“脾胃学说”，提出升清降浊调脾胃，主张“升脾之清阳，降胃之浊阴”，并以此为治疗之基本法则[5]。彭子益在《圆运动的古中医学》中将该理论充实为“人身中气旋转，则四维升降。四维升降，则中气旋转”，认为人体为有机的整体，升降循环往复不息[6]。

1.3 学术经验

任教授临证中引经据典，将“饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也，升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴之地也”[7]引申理解为“人体气机之枢纽，气机之升降”在于脾胃之健运。《医门棒喝》[8]中也有“升赖脾气左旋，降赖胃之右转”之说。罹患CAG 或其他脾胃受损系疾病时，以理气通降法，复脾升胃降，气机则通，病难再生。其认为升降理论之理气通降法不仅适用于诊疗用药，还包括药后调摄，主要为运动调摄，将内服中药与运动调摄两者结合，以尽快恢复脾胃功能，促进疾病好转。

2 明病因病机，倡理气通降

CAG 的临床表现缺乏特异性，复杂多样，易与他病混淆，且病程长，病情发展相对缓慢，西医学无明确病因及发病机制。中医学中并无CAG 的独立病名，多根据其典型临床表现归属于“痞满”“胃痛”“嘈杂”等范畴，古籍记载其病位本在胃，后胃病及肝脾，终致脾胃、肝脾同病[9]。

2.1 升降失调，本虚标实

任教授认为CAG 之于现代人，病因主要有：饮食不节，如饥饱无常、恣食辛辣油腻、冷热不忌或嗜酒食甘，均致脾胃伤而气机升降失常；七情内伤，如久郁、久怒气机不舒而伤肝，肝木克土而影响脾胃气机升降；素体虚弱、劳倦内伤或病后失于调养而伤脾胃，脾胃气虚，气机失于调畅，运化失职，胃失和降，痰湿内生，阴阳失调，气血失运而渐亏，胃体失养，腺体萎缩，日久血运不畅而脉络瘀阻，发为CAG。而上述病因均可致痰浊、湿热、寒湿、瘀血、食积等病理产物，虚实夹杂，多可见寒热错杂之证，病理产物又可作为新的致病因素，使其产生新的病情变化，久而诸邪蕴积，胶结凝滞成毒[10-11]。诸多新、旧病理因素均可影响气机运化，阻滞气机，使其升降失调，清阳不升兼之浊阴不降，正气紊乱，机体祛邪无力，愈发加重气机不通、升降失调的状态[12-13]。邪气愈深，正气愈损，气血阴阳亏损，血败肉腐，致异象环生，胃黏膜细胞恶化[14]。

任教授主张该病总病机为气机升降失调，病性为本虚标实，以脾胃虚弱、气机不畅为病理基础。正如《临证指南医案》[15]“胃腑，以通为用、为补”之说，又“脾宜升则健，胃宜降则和”之论，脾气升，引肝疏泄，肺宣发，肾水升；胃气降，引心火降，肺肃降，肾纳气，故得清阳升，浊阴降，水谷精微及气血津液可敷至四肢百骸，达阴平阳秘之境。故条达气机、纾解凝滞邪气之理气通降法对于治疗CAG 尤为重要。

2.2 谨守病机，各司其属

任教授指出理气通降并非一味攻泻通下，正所谓“通之之法，各有不同。调气和血，调血和气，上逆者下行，中结者旁达，虚者助之，寒者温之，无非通之之法”[16]。临床中应审因求证，降中寓升，因势利导，旨在缓复气机之升降，即“降后自生”[17]，升与降本为一体，同一矛盾的两方面，和降通顺则气机调畅，而升清有序。CAG若为实证，则应以理气通降为主，专祛其邪，不可误补；若本虚标实、虚实夹杂者，则应通补并用，标本兼顾，补虚行滞。其临证常以理气通降法为基础，结合其他相应法则辨证论治，达到“脾胃健运，气机通达”的状态，以改善CAG 的症状，抑制其发展，甚至逆转CAG的发生。

3 循理论法则，理用药经验

任教授指出CAG 病性多本虚标实，临床多表现为本虚标实之证，虚多，则胃阴不足、脾阳亏虚，实多，则表现为气滞、血瘀、湿阻等。因此，临床需辨标本虚实，随证治之。用药应注意补而不滞、通补并施，以防阻碍气机，且慎用破气、破血等峻猛虎狼之药。理气通降法基于升降理论而生，所选用药物均有理气、行气之功[18]。药性或升或降，主要归于肝、脾、胃经，常用药物有柴胡、香附、枳壳、苏梗、陈皮等，具体用药根据CAG 证型、兼夹症状及患者的个人情况而临证加减。CAG 常见证型有脾胃虚弱、脾胃湿热、肝胃郁热、肝胃气滞、胃阴不足和胃络瘀血[19]。

3.1 湿邪为犯或脾胃虚弱

兼湿邪为犯或脾胃虚弱者，首辨二者孰重孰轻，因湿困中焦，气机阻遏，升降失调而影响脾胃功能；或病久损伤脾胃，脾胃虚弱则运化失司，水谷不化反为湿，二者互为因果，相互转化。如痞满纳呆、舌苔厚腻，辨为湿重者，应主以祛湿，在用陈皮、苏梗理气通降的基础上加以芳香化湿之苍术、藿香、佩兰等；兼见小便不利，入淡渗利湿之茯苓、泽泻、薏苡仁等；如倦怠少气、不思饮食，辨为虚甚者，则宜主以补虚，可加用健运脾胃之党参、黄芪、炒白术等；兼见肢冷便溏，入温振脾阳之附子、干姜、肉桂等[20]；若病情迁延或治疗不当，致湿邪入里化热，湿热壅阻脾胃，阻滞气机，见口干口苦、大便黏滞不爽、小便短黄、舌红、苔黄腻、脉滑数者，加用清利湿热之滑石、黄芩、黄连等。

3.2 肝胃气滞

兼肝胃气滞者，须知肝气郁滞与胃气壅滞并重，不可一味疏肝，应在理气通降、恢复胃之和降的基础上，加以疏肝柔肝，且气行郁自解[21]。如烦躁易怒，胃脘胀痛，诸症随情绪波动而反复，辨为肝郁甚者，加以疏肝气、养肝血之柴胡、芍药、当归、郁金等；兼见目赤肿痛、头痛面赤等郁而化火者，入清泻肝火之龙胆草、栀子等；如嗳气、脘腹胀满不适，辨为胃失通降为主者，根据重点症状偏颇，适当调整理气通降法之主药，仅以腹胀为主，加大行气除胀药之队伍，兼见纳差、食少者，加用消食助运之焦三仙、莱菔子等，兼见呕吐、反酸者，入降气止呕之姜半夏、代赭石及制酸良方乌贝散等。

3.3 瘀毒入络

兼瘀毒入络者，多为病久诸邪胶结成毒，后传化入络，典型者多表现为舌质紫暗，甚或遍布瘀斑瘀点，舌下脉络迂曲，在理气通降的基础上，酌加化瘀解毒之莪术、赤芍、半枝莲等。方药组成尚有“已病防变”之义，积“截流”之功[22]。如胃脘疼痛明显者，据疼痛性质或程度予延胡索、檀香、五灵脂、九香虫等理气化瘀止痛之佐助药。

3.4 寒热错杂

病属寒热错杂者，多为脾胃虚弱，升降失常，日久兼见气滞、痰浊、血瘀等，临床多表现为虚实夹杂、寒热错杂之证。该型首辨寒热性质，上寒下热与上热下寒之遣药组方大相径庭，但总基线均为寒热并调，以平为期。如上热下寒，即胃热肠寒者，胃脘灼热、舌红苔黄与肠鸣下利、腹冷肢凉并现，理应以清上温下之乌梅丸治之。如上寒下热，即胃寒肠热者，胃脘冷痛、喜暖喜按、舌胖而淡与大便黏滞、秽臭不爽同见，主以辛开苦降之半夏泻心汤疗之。次辨寒热轻重，据此加减用药，适当调整方案。如口干、苦，烧心明显，辨为热偏重者，重用黄连、黄芩，入栀子等清热泻热药；如胃脘冷痛，遇寒则甚，辨为寒偏重者，重用党参、干姜，入肉桂等温阳散寒药。

4 辅运动调摄，复脾升胃降

运动调摄即通过身体的运动来引导和调控气机升降出入，疏通经络，调节脏腑，从而促进疾病愈合及强健身心[23]。中医运动养生学内涵丰富，可用来调畅气机，有理气通降之效的动作也比比皆是，本文仅略举一二。

4.1 两手托天理三焦

该动作为八段锦之第一式，主为调理三焦，调节气机升降[24]。三焦的功能和位置都与脏腑关系密切，其功能需脏腑辅助完成，其位置以脏腑部位来划分。气机的升降出入需以脏腑协同三焦之通道完成，且三焦为气化之总司，三焦气化正常才可使气血、津液升降出入之通道通畅。本式从下焦引人体气机过中焦，至上焦，循环后又原路返还，借由此畅通三焦，通调气机，升脾气降胃气。

4.2 调理脾胃须单举

该动作为八段锦之第三式，上撑、下按抻两胁为本式的关键动作，主为疏泄肝胆气机，调理脾胃升降[25]。《内经》中“肝有邪，其气流于两腋”，表明肝胆循经两胁，且其邪气易滞留此处，本应木升金降，现气滞失疏，横逆克土，出现一派肝脾不和及肝气犯胃之象。上下抻拉利于疏泄肝胆气机[26]，复中气之升降，调理脾胃，促进疾病好转。

5 施理气通降，屡效如桴鼓

患者，女，47 岁，2019 年3 月11 日于山西中医药大学附属医院初诊。主诉：间断胃脘疼痛不适10 余年，加重1 周。自诉平素食少，进食油腻后易腹泻。刻下症见：胃脘刺痛，夜间多发，喜温喜按，常脘腹胀满，偶有反酸、烧心，无恶心呕吐，纳少，眠一般，二便正常，舌淡尖红，边有齿痕，苔白厚，脉沉弦。2019 年3 月8 日胃镜提示：CAG 伴糜烂，病理提示：轻度萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛（脾虚气滞夹瘀）。治法：健脾理气、通降化瘀。处方：柴胡9 g、炒白芍12 g、香附12 g、党参12 g、炒白术15 g、枳壳12 g、苏梗15 g、砂仁10 g、丹参12 g、赤芍12 g、延胡索10 g、半枝莲15 g、甘草6 g。共14 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。嘱患者调摄饮食，并进行运动调摄。2019 年3 月25 日二诊：胃脘刺痛未发，胀满显著减轻，偶反酸、烧心，舌淡，边有齿痕，苔白，脉象同前。原方加山药15 g、乌贼骨20 g、煅瓦楞子20 g。14 剂，用法、生活及运动调摄同前。2019 年4 月8 日三诊：无反酸、烧心，无明显不适，舌淡苔白，脉沉弦。上方去山药、乌贼骨、煅瓦楞子、砂仁、延胡索，加川芎10 g。14 剂，用法、生活、运动调摄同前。2019 年11 月11 日四诊：无明显不适，未用药，复查胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，病理提示胃窦中度慢性浅表性胃炎。

按语：CAG 病位在胃，后及肝脾。总病机为气机升降失调，病性为本虚标实，以脾胃虚弱、气机不畅为病理基础。本案中患者胃脘刺痛，夜间多发，常脘腹胀满，脉沉弦，表气滞血瘀之标。十余年病史，且平素食少，进食油腻后易腹泻，舌淡苔白，边有齿痕，示脾胃虚弱之本。全方用药以理气通降法贯穿其中，柴胡、香附疏肝理气，枳壳、苏梗和胃降气，两组药对一升一降，共畅气机，合用为君；党参、白术、砂仁有健运脾胃、理气化湿之功，共用为臣，以扶正固本；丹参、赤芍、白芍、延胡索共成活血化瘀、缓急止痛之效，半枝莲抗癌解毒，谨防其变，截断源流，共奏佐助之功，以治其标；甘草为使，调和诸药。临证思路清晰，标本兼顾，用药轻灵，随证更方，疗效显著。

6 小结

CAG 是临床多发病，以脾胃虚弱、气机不畅为病理基础，病性为本虚标实，总病机为气机升降失调。因此，条达气机、纾解凝滞邪气之理气通降法对于治疗CAG 尤为重要。任顺平教授基于升降理论辨治CAG，施以理气通降之法审因求证，降中寓升，因势利导，截断病势，逆转病情，疗效显著。