李慧臻主任中医治疗胃溃疡经验初探*

扈丽萍

胃溃疡属于消化系统常见病，以胃黏膜损伤为其主要特征，以慢性周期性、节律性疼痛为其表现特点，因起病隐匿及不积极治疗等因素，常引起出血、穿孔等并发症，2%～3%可发生癌变[1]。溃疡愈合是一个复杂的过程，常规西药治疗存在复发率高、不良反应发生率高等不足，中医辨证体系较之更加灵活，则可以有效弥补其缺陷。李主任认为，胃溃疡病位虽在胃，但其病机要点在脾而不在胃，发病源于脾胃气机升降失常，根于脾阳不足，涉及脾阴，瘀血贯穿其始终，肝肾机能对其病情发展具有重要的作用。

李慧臻主任系天津中医药大学第二附属医院脾胃病科科主任，主任医师、副教授、博士生导师。全国第三批名老中医继承人、第三批优秀中医人才、天津市第二批中医药学术经验继承工作指导老师、天津中医药大学131工程青年学术带头人、天津市教委综合创新人才，多次获科技成果奖。李主任从事临床、教学、科研工作20余年，融古贯今，积累了丰富的临床经验，对消化系统疾病的治疗有着极高的造诣。余有幸侍诊于侧，滋将李慧臻主任治疗胃溃疡经验介绍如下。

1 治胃首当治脾 以健运脾阳为先 兼顾护脾阴

胃溃疡可归属于中医胃脘痛的范畴，痛有寒、热、气、瘀、虚五端，根据胃溃疡疼痛的特点，这5种因素虽兼而有之，而以虚寒者居多，寒系中焦脾阳虚寒，而非寒邪客胃，故其病在胃而治在脾。脾与胃同居中焦，惯以并称，然生理特点各有差异，《临证指南医案·脾胃》华岫云按:“盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也”[2]。又《临证指南医案·脾胃》:“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安”。脾主运化，为人体后天之本，是气机升降活动的中心枢纽[3]，而运与化皆为阳动，故脾之阳气充足则运化始健；同时脾为胃行其津液，胃受纳腐熟之水谷通过脾的运化功能而化生为脾之阴气，继而散布输注周身而形成营养物质，以保证机体的营养供给，正所谓《素问·玉机真藏论》云：“脾脉者，土也，孤藏以灌四傍者也”。“脾气不濡，胃气乃厚”，若脾之阳气不足，则水谷化生之脾阴失其灌溉濡养之能而滞于胃腑，致使胃气壅塞，进一步影响胃的降浊功能，浊阴无以为化而伤及胃络，日久腐败血肉形成溃疡，治当以温养中焦、振奋中阳为首要，李主任常用四君子汤合黄芪建中汤为基础方随症加减治疗。

脾阳主温运，脾阴主融化，明代《先醒斋医学广笔记》有“脾阴亏则不能消”的记载，《慎斋遗书》也说：“胃不得脾气之阴，则无运转，而不能输精于五脏”[4]，一方面脾阴不足，脾之物质基础匮乏，则水谷不能润养胃腑，胃黏膜失养而腐败；另一方面脾阴不足则用阳失健，阳不能独化则空犯胃腑实质，损伤胃器，致使胃黏膜损伤腐坏而形成溃疡，故治疗在温脾阳的同时，一定不要耗伐脾阴，李主任主张宜使用性质温润之品，常用山药、太子参、茯苓、莲子、白扁豆、芡实、黄芪等，并提倡患者在服药期间以小米粥食疗调养配合。

2 补益肾气是提高疗效的关键

脾为至阴之脏，其气凝滞，其生理功能的发挥依赖肾阳的温煦。肾主纳气，表现为其通过元阳的温润推动脾的气机升降运动，《问斋医案·卷二》提到：“脾土非肾火不生”，《医方集解》也云：“火旺乃能生土”，故素有补脾不如补肾之说，而李主任认为，此并非局限于脾肾阳虚的治疗，治法也不仅限于补益肾阳，临床对于慢性胃病见脾虚明显者都可以通过补肾的方法来提高疗效，而补肾偏重于补肾气、固肾元，治疗之意在于鼓舞肾气以济脾。人体以肾为先天，肾乃真阴真阳所聚之地、元气纳藏之所，是气化之根本，下元阴阳之气充盛，方可开阖中焦脾胃之气，使中焦升降有度，中阳振作、中气充实，李主任认为对于胃溃疡患病日久而见明显中气不足之象的，尤不宜徒治脾胃，治疗应避免空拔中气，要在肾气充足的前提之下来动员中焦之气，正所谓底气足则中气健，胃黏膜才得以修复。在治疗中常辅以六味地黄、肉桂、淫羊藿、乌药等品。

3 疏肝以健脾和胃 善用风药

中医言脏腑，相对于西医器官的概念更侧重于功能，脏腑功能的正常有赖于脏腑之间关系的协调，肝与脾胃同居中焦，脾与胃互为表里，胃为受盛之器，其功能发挥依赖脾的推动。太阴脾土，主气机升降之枢纽，厥阴肝木，握气机畅达之要素，“木赖土以培、土得木而达”[5]，二者五行相关、经络相连、气血相通，《素问·玉机真脏论》曰：“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肝受气于心，传之于脾”。《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。肝失疏泄，肝气横逆，克伐中土，阻碍脾胃气机则加重胃溃疡症状，临床体会胃溃疡患者也常见弦脉，但在肝气克脾犯胃的事实已经形成以后，其病机已由肝转胃，这时选用青皮、枳壳一类疏肝药治疗似略显不足，且理气开破之品会耗伤正气，导致胃酸增加，不利于溃疡面的修复，反致正气愈虚。李主任主张使用性质轻清、宣透疏散之风药。《素问·阴阳应象大论》云“风气通于肝”，风药轻扬发散，顺应肝木条达之性，可解木郁而资生机，助脾气之生发。常用柴胡、白芷、防风、荆芥、羌活、薄荷、紫苏梗等药。

4 活血化瘀 祛腐生肌

李主任认为，胃溃疡的发病机制虽以虚为本，而在疾病的发展过程当中必定伤络化瘀。一方面，胃溃疡发病的始动因素是脾胃气机升降活动的失常，气帅血，气行则血行，气滞则血停，血停则络脉失养，随着疾病的进展，胃黏膜的血液循环是逐渐下降的，血运不佳，虚而致瘀；另一方面，在溃疡形成以后，病灶组织腐坏而使络脉损伤，胃壁失血致使黏膜难以愈合。故活血化瘀治疗不可忽视，有研究证实活血化瘀药可通过增加黏膜组织的循环灌注、促进其能量代谢，保证黏膜上皮及溃疡底部和边缘腺体迅速再生，从而提高溃疡愈合质量[6]。李主任常用三七、丹参、川芎、当归等药作为佐药加减治疗。

5 医案举隅

王某某，57岁。主因间断胃脘疼痛1年，加重1周就诊。患者于1年前经常出现胃脘疼痛，伴有反酸、呃逆，胃胀，自行服用奥美拉唑，症状可缓解，患者未重视，每于上症发作时自行服药，未系统诊治。近1周因劳累自觉胃痛频作，并每于夜间疼痛加重，遂来就诊。查胃镜示：胃体前壁黏膜粗糙，充血水肿，凹凸不平，可见多个大小约0.3 cm×0.4 cm浅溃疡，部分融合。胃窦黏膜充血，前壁可见一大小约0.2 cm×0.3 cm溃疡，周边黏膜充血水肿。诊断考虑胃溃疡，活动期(A2期)。刻症：胃脘隐痛，夜间加重，呃逆、泛吐酸水，乏力，纳差，大便硬，舌暗红，苔薄少，脉细弦。处方：党参15 g，炙甘草6 g，白术20 g，白芍15 g，茯苓15 g，山药10 g，当归15 g，旋覆花15 g，煅赭石10 g，白芷6 g，延胡索10 g，肉桂6 g，苦杏仁6 g，焦六神曲10 g，海螵蛸15 g，水煎，每日1剂，分早晚2次温服。复诊：1周后患者复诊，上症皆好转，诉纳食不馨，原方加焦麦芽10 g继续服用。嘱每日食用小米粥辅助调理。三诊：2周后患者复来诊，诸症皆好转，纳可，二便可，惟诉自觉胃肠比较弱，不能进食硬质食物，将党参改为太子参，去焦神曲，加川芎6 g，并嘱患者注意调理饮食、调畅情志。嘱3个月后复查胃镜。

按：本案属胃溃疡中药治疗后显效迅速案例，根据李主任学术思想，胃溃疡发病源于正虚，病变涉及脾肾肝，在疾病的发生发展中瘀血贯穿其中，治疗当健脾固肾调肝并化瘀去腐生新。本案处方以党参补益脾胃、健运中气，炙甘草补气养血，扶正安中，白术健脾补气、益胃和中，三药共用可增强鼓舞中气、振奋脾阳之力，共为君药，且现代药理研究证实，炙甘草对胃酸分泌过多有抑制作用，并可缓解胃肠平滑肌痉挛，党参对应激性胃溃疡有非常明显的抑制作用[7，8]。白芍可安脾经、养血缓中止痛，山药补虚羸、生血燠中和胃，合党参可增强健脾之力，合白术补脾而不燥，合炙甘草可补血脉之阴液，实为固护脾阴之首选；肉桂补元阳、暖脾胃，又可助山药补肾固元；当归活血养血，既有助于胃壁血供，又可去腐生新；海螵蛸止血敛疮，帮助胃黏膜恢复，共为臣药。白芷生肌止痛，且风药通于肝，可疏肝气、散肝郁；苦杏仁理气化燥，理脾下气，合补益剂中使用，可使补而不滞；茯苓益脾胃，且性质流动，辅佐诸药可增加健脾之功；旋覆花、煅赭石运脾降逆；延胡索行气化瘀止痛；焦神曲健脾和胃、消食和中，其性质温和，消导而不伤胃，共为佐使。此方颇能体现本病病机要点，可作为治疗胃溃疡的基本处方，随症加减，效如桴鼓。