气血水关系在慢性心衰中的分期应用

焦一博 汪艳娟

慢性心力衰竭是由各种原因引起心脏结构功能变化，导致左心室充盈和射血分数降低引起的一组临床综合征，是各种心血管疾病发展的最后阶段。心阳(气)功能的衰弱会造成痰饮血瘀病理产物的形成，本文会从“气、血、水”三者的病理影响释其病机，并针对早、中、晚期之病理探讨可行之治法，为今后临床治疗提供理论参考。

1 对“气、血、水”关系的思考

1.1 “血与水”关系的理论渊源由于水和血在生理上同源而生，并行不悖，相互渗透的关系，故在病理上亦常相互影响。如《灵枢·百病始生》谓：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”，明确地揭示了血病累水，水病及血，常常相互交结为患；《金匮要略·水气病脉证并治》说:“少阳脉卑……血不利则为水，名曰血分”[1]。原文是论述血瘀闭经而生水肿的现象，证明了血瘀与水滞之间的密切关联。清朝唐宗海亦说:“血积既久，其水乃成……其血既病，则也累及于水”[ 2]等，更是明确提出了血瘀可及水肿病的理论。这些均揭示了水遏血瘀、血滞水停的病理变化。可是，再进一步的思考，血不利导致的水肿，血不利是否是根本病机、是否仅指血瘀？

1.2 气机不利为“血不利”的根本病机《金匮要略·水气病》提出：“阴阳相得，其气乃行， 大气一转，其气乃散”[1]，强调了胸中大气在身体周身畅行的重要作用，也说明胸中大气与水气病重要相关。胸中心与肺，通过“心主血脉”与“肺主治节”功能，使人身的气血能够协调运行，脏腑阴阳保持平衡，保证了“心为五脏六腑之大主”的功能正常运行，该过程全赖胸中大气的推动作用[3]。《类经·藏象类》中认为:“大气,宗气也。”《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”概括了宗气的主要生理功能，即走息道而司呼吸、贯心脉而行气血等，皆与宗气的盛衰有关。故大气遇邪，阻滞经络，气结不散，其气衰则心脉受阻，血行不畅。《素问·五脏生成》：“气行乃血流”，气机不利可致“血不利”“血不利则为水”，故气机不利为水气病(心衰)之根源。根据瘀血其波及范围、阻塞程度的不同，临床表现亦不同，在临床治疗常以调气为上，调血次之。故治病定要求于本，用“治水法”(清热利水、淡渗利水、泻下逐水)解“水病”是治标，治疗导致“血不利”的源头为治本。该病属于慢性病，虚中夹实，因虚致实居多，所以初期气虚为主的气机不利情况最多见，故补气一法是水肿病早期治疗的重要一环。例如，王清任《医林改错》的黄芪赤风汤、补阳还五汤等方剂均是依此法而设。

2 “血不利”不仅指血瘀

《伤寒论·平脉法》解析：寸口脉迟主寒主收，是湿邪所患，阳不得散，肺不得通而致水肿；趺阳脉伏而不起，为脾胃气虚，无力运化，造成水湿内停，留滞筋脉，遍身水肿；少阳脉卑说明三焦阳气虚弱，通调水道功能失常；少阴脉细为肾气亏虚[4]。脉象的异常反映了病邪的深入，肺-脾-心-肾依此受累，由表入里，由浅入深的过程。笔者认为，仲景论“血不利则为水”主要说明心、肺、脾、肾、三焦阳气不足，功能虚衰，失于温运，从而影响气血运化和津液的正常输布代谢，产生诸多病理产物，这一致病本质。而原文却没有直接谈到血瘀的脉象及症状，所以，阳气亏虚，机体功能低下，才导致了诸如血涩、血瘀、血虚、血寒等诸多病理变化，不仅仅局限于血瘀一种。临床中，往往“血不利”的状态兼而有之。

随着病情的发展，由早期的气虚，逐渐演变为晚期的阳虚，此每每见于患者。针对核心病机，治疗慢性心衰强心扶阳利水是治疗法则中又一不可忽视的重要方面，例如真武汤、苓桂术甘汤、四逆汤加减等。

3 慢性心力衰竭的临床治疗

慢性心力衰竭以面唇发绀、水肿、肝肿大等为主要临床表现，是心血管疾病死亡的主要原因[5]。有观点指出：心室灌注压升高而心排血量尚正常时，心衰诊断便可确定[6]。中医学将心衰归属于“心水”“喘证”“水肿”等病症，中医虽无心衰病名，但早有类似记载，《素问·水热穴论》云：“水病，下为跗肿腹大，上为喘呼，不得卧者，标本俱病也。”《金匮要略·水气病脉证并治》中首创“心水”病名：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”。

中医认为，该病久病入络，血流不畅成瘀血，阻于肺则通调水道失司，呼吸困难、胸闷气短；阻于心则可见口唇四肢发绀，瘀斑瘀点；阻于肝脾，肝脾失调，水停中焦而水肿；阻于肾络，肾之温煦、膀胱气化失常而为呼吸困难、四肢厥逆。故本病早期病机为心肺气虚兼有局部湿邪和血瘀；中期心脾阳虚，脾失健运，痰浊水饮内停，泛滥肌肤，心阳无力推动，血瘀加重；后期心脾肾三脏阳虚，血瘀痰浊凝滞。病位在心、肺、脾、肾。气虚阳虚为本，水湿、瘀血、痰浊为标。血瘀既是因虚致实的病理产物，又是加重疾病的致病因素，恶性循环。在面对临床中复杂变化，往往单用活血利水一法，恐难以应对。

3.1 早期补气活血利水法心衰早期，主证为：少气心悸，尤以劳累后突出，伴头晕胸闷乏力，脉滑细，舌质暗苔少等，病位主要在心、肺。《素问·至真要大论》曰：“疏其血气，令其调达，而致和平。”以气虚为主的气机不利是主要原因，以血虚血瘀为主的“血不利”次之，故气血亏虚兼局部血瘀、弥漫湿邪为心衰初期病机。遂用当归补血汤合保元汤加味进行治疗，然其活血逐瘀力逊色，可加赤芍、丹参、红花、桃仁等。

案1钱某，男性，27岁，未婚。3年来心悸气短，近7个月症状加重，活动后心悸气短明显，纳眠差，少气懒言，同时出现脚踝轻微浮肿，脉弦滑，舌淡苔白。医院诊断：风湿性心脏病，充血性心力衰竭I度。中医症见：胸闷气短，脚踝轻微水肿，舌质暗苔白腻，脉滑细。病属心肺气虚兼血瘀，选用当归补血汤合保元汤加味。方药组成：黄芪30 g，肉桂(后下)6 g，黄连3 g，党参15 g，炙甘草10 g，茯苓20 g，丹参10 g，柴胡20 g，白术 15 g，干姜10 g，当归15 g，川芎15 g。上述诸药水煎服20剂。本方重点通过黄芪、党参补气健脾；当归甘温质润，补血活血，益气为主，气旺而血生；肉桂，干姜温补下元和中焦，以丹参，川芎气血同调，血运畅行；茯苓，白术等利水除湿。全方温而不燥，补而不滞，切合病机。服用10剂后，浮肿消失，尿量增加，睡眠有好转可平卧，精神胃口渐加，活动后未见明显气短，胸闷偶发。后由于患者经济原因，嘱玉屏风散加味继续治疗。

3.2 中期温脾调气利水法心衰迁延到中期，主证为：心悸怔忡，四肢不温浮肿，小便短少，舌淡苔白滑，脉细，病位主要在心、肺、脾，脾阳虚湿浊重为此期主要的病理变化。由于气虚日久，心、肺、脾阳气不足，之前的弥漫湿邪或较轻的血瘀，逐渐转换为有形的水饮痰浊和较广的血瘀，弥漫三焦，聚于气血薄弱处。病机发展为心脾阳虚兼痰浊水湿，以“四平桂”(四逆散、平胃散、苓桂术甘汤)加味治疗。苓桂术甘汤温阳利水，提供动力起主要作用；四逆散调畅阴经气机之枢，气顺则痰消，水湿亦不阻滞；平胃散运脾除湿，通畅中焦气机水液代谢，全方共奏理气化痰、强心温脾、祛湿逐瘀之功，加肉桂、附片、丹参、桃仁等增强温煦和活血化瘀之力。

案2李某，45岁，男。多年来心悸气短反复发作，四肢常年不温。半年前，心慌气短加剧，尿少下肢浮肿，西医诊断：慢性心衰Ⅱ级。中医症见患者在安静时有心悸气短，冷汗咳喘，食欲不振，腹胀便溏，面部脚踝浮肿，脉促而弦，舌暗少苔。病属心脾阳虚兼痰浊水湿，宜逐瘀化痰，强心温脾。拟：附片(先煎30 min)15 g，桂枝6 g，小茴香6 g，肉桂6 g，干姜10 g，陈皮 15 g，茯苓9 g，苍术、白术各10 g，丹参9 g，桃仁9 g，柴胡15 g，党参30 g，炙甘草9 g，大枣3枚。上述诸药水煎服7剂。肉桂、附片温通阳气；肉桂、干姜温暖心脾；茯苓、桂枝、白术、甘草温阳健脾、利水降逆；苍术、陈皮、厚朴等理气化痰祛湿。全方共奏疏利三焦、温阳补脾、理气化痰之功。7剂后，患者心悸气短明显好转，下肢浮肿缓解，偶有咳喘，已能平卧，纳眠可，二便常，脉弦滑舌暗苔白。1周后患者二诊：前方的基础上减附片8 g，加黄芪30 g，当归15 g，红花10 g。守方1个月余，症状明显好转，可以下床活动，无明显心悸气短咳喘，下肢浮肿得到控制[7]。

3.3 中晚期真武汤佐“开鬼门、洁净府、去宛陈莝”治法晚期心衰，主症为：心悸短气，甚至端坐呼吸，或咳粉红色泡沫痰，面色苍白，四肢厥逆，重度水肿，尿少或无尿，皮肤多处瘀斑，脉微欲绝，病变脏腑涉及心、肺、脾、肾。本病已到后期，阳气虚衰，阳损以阴，痰湿胶固互结，从心脾阳虚兼痰浊水湿，发展为脾肾阳虚兼痰浊血瘀互结。“开鬼门、洁净府、去宛陈莝”虽是利水消肿之三大治则，但该病根本为心肾阳虚，故需真武汤配合利水法才更能有效。“开鬼门”为发汗活血利水法、“去宛陈莝”意为活血化瘀利水、“洁净府”为温阳化气利水法。

3.3.1 发汗活血利水法“开鬼门”为宣肺，解表，“上焦得通……濈然汗出”。肺气宣则营卫和，气行则血行，水道亦调，故真武汤配合越婢汤或肺热之麻杏石甘汤主之。辨证为心阳虚，阳虚水逆，上凌心肺，肺气不宣。临床报道，此方剂的运用显著控制了心衰，而未使用西药洋地黄等[7]。

3.3.2 温阳化气利水法“洁净府”为行水利尿之法，通过泻下使水液平衡，作用在肾。辨证为心肾阳虚，痰湿阻滞。在上文中提到，根本为君火不足，阳气虚衰。故治法应气得温则化，血得温而活，水得温而行。方以消水圣愈汤加减治之。若患者兼有心肺阴虚的症候，即心悸咳嗽，五心烦热,颧红盗汗，舌红少苔，脉细数等，配合使用生脉饮；若患者兼有心律失常，可加炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等。

3.3.3 活血化瘀利水“血不利则为水”导致的血瘀水肿，常用唐代孙思邈，在其《备急千金要方》中提出了的“血利则水消”之法，用桂枝茯苓丸合真武汤(或合猪苓汤或合五苓散)治疗血分病之水肿[11]。在治疗时，要预见血与水往往互为因果，考虑到气、血、水的相互关系。治疗上活血与利水并重，方药以血水共治的药物为主。

案3熊某，男，54岁。咳喘肢肿，腹满反复发作5年，加重1周，西医诊断为肺源性心脏病，心力衰竭III度。1周前因感冒上述症状加重。中医症见：患者咳喘胸憋闷严重，痰多白而黏稠，肢肿尿少，腹部膨隆，不能平卧，唇发绀，脉弦滑而数，舌暗苔白腻有齿痕。病属心肾阳虚，痰湿阻滞，宜温阳利水，逐饮化湿。以消水圣愈汤加减。方药组成：黑附片(先煎30 min)9 g，桂枝9 g，甘草9 g，麻黄4.5 g，知母9 g，黄芪15 g，防己12 g，茯苓15 g，干姜9 g，杏仁9 g，大枣6枚。上述诸药水煎服10剂。以真武汤中附片温阳补肾，化气行水，此为“壮元阳以消阴翳”，取其洁净府之意；又以麻黄、茯苓、防己、黄芪辛温宣散，补气消肿，恢复津液之畅行，以温阳通阳；以杏仁敛降肺气，通利水行。全方温肾阳扶正为主，利水化饮为辅。服药10剂后，患者胸闷气紧逐渐好转，咳喘减轻可平卧，痰白易咳量大清稀，尿量增多，每日900 ml以上，浮肿仍显，体质量由原来的71 kg下降至62 kg，唇有瘀斑，舌淡苔白腻有齿痕，脉弦滑。半月余患者二诊：在上方的基础上加茯苓30 g，车前子(包)30 g。服用10剂后，患者尿量每日在1500 ml以上，水肿减轻明显，痰量减少偶有喘，胸闷显著改善，腹水征转阴性，仅小腿微肿，体质量降至55 kg，纳眠可，舌淡苔白脉弦滑。1个月后患者三诊：麦冬12 g，五味子6 g，杏仁10 g，太子参15 g，麻黄10 g，小麦30 g，远志6 g，茯神15 g。服用20剂后，患者浮肿消退，心衰得到控制，心率84次/min，精神食欲均好。后以四君子加味继续调理。

综上，本病为气机不利日久阳虚，造成血不利，二者共同致水液积聚。虽然活血利水法是中医治疗心力衰竭的重要方法，但临床实践中，需要针对各种导致“血不利”的病机辨证施治。笔者认为，活血利水治法并非拘泥于活血化瘀，其中的养血、益气、温阳亦是活血。临床上对于气血水互相影响之病，应注意从气血水共治全面考虑，灵活运用补气、温阳、发汗等方法解决以血瘀为主的各种“血不利”的形态，达到随症治之的目的。