宗火郁证辨治带状疱疹的体会

耿贤华 彭 越 彭建中

“火郁”首见于《素问·六元正纪大论》[1]，后多有发扬者，唯三代御医之后赵绍琴先生《火郁证的治疗与体会》[2]论述最精。国医大师李士懋先生《火郁发之》说：“对该证不认识，误治者不知有多少”[3]，于是对火郁证的概念、分类、传变、临床特点等做了详尽的阐述。火郁证是由外感六淫，或内滞诸邪阻滞气机，气血循行滞阻，郁内不宣，邪气不得泄越，蕴蓄于里致成火郁证。火郁证乃火热之邪郁于内而不显于外的病症，不同于火热证之热炽于里而张扬于外的临床表现，是内有火热而不泛形于外之复杂病证，临证中非常多见，凡符合火郁证病机并有相应表现者，皆当宗火郁证辨治。

带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的炎性皮肤病，常表现为成簇状水疱疹沿身体一侧分布，并伴有较重的疼痛，严重影响患者衣、食、睡、行，降低患者生活质量，造成身心痛苦。常用辨治之法，一般病证常可获效，唯体弱年长之人，较难治疗。笔者认为带状疱疹具有火郁证的临床表现，符合火郁证病机，宗火郁证辨治此病，取得良好疗效，现取2例报告如下。

1 调气开郁 凉营泄火

张某某，男，69岁。2019年12月9日初诊。患者右胸背阵发性刀割样疼痛4 d，加重1 d。患者诉平时好食辛辣、烟酒，近几日熬夜较多，无明显病因发病，自以为受凉未予重视，疼痛加重后来诊，尤其昨夜疼至凌晨3点，困至不行方能小睡，故今日来诊。初诊所见：老年男性，形体偏瘦，面色略苍，双目有神，有急躁之象，诊察视之，右乳外上象限及背部肺俞穴附近有4片2 cm×3 cm大小深红色红晕区，内有小米样丘疹十几个，间有几个小水疱，舌红苔黄，脉象弦细按沉有力。诊断：带状疱疹。中医诊断：蛇串疮。辨证分型：火郁证。治法：调气开郁，凉营泄火。方以升降散加味。处方：蝉蜕6 g，白僵蚕9 g，片姜黄9 g，大黄5 g，柴胡6 g，黄芩10 g，川楝子10 g，陈皮10 g，香附10 g，赤芍10 g，炒槐花10 g，晚蚕沙10 g，丹参10 g，桑枝20 g，枳壳10 g，丝瓜络10 g，防风6 g，白芷6 g。5剂。每日1剂，水煎2遍，得药汁500 ml，分2次早晚饭后1 h服用。另嘱：注意休息，饮食清淡易消化食物，忌辛辣、油腻、肥甘、生冷、腥臭之品。

二诊：12月14日，患者服药1剂，当晚即安然入眠。今日来诊时已无明显痛感，有点像皮肤破了“砂”的感觉，局部望之：肺俞穴至右乳外上象限有6片2 cm×3 cm，3 cm×4 cm大小皮损，皮损色不若前之深红，部分水疱已略干枯脱屑。诉自服药后易于出汗，汗后浑身松快，唯怕着凉感冒。舌边尖红苔薄白，脉略弦沉取力减。前进开郁泄热之剂，气机已畅，火郁外越，诸证改善，效不更方，续进前方5剂。

患者药尽后再诊，已完全没有痛感，皮损大部分脱落，有轻度色素沉着，自觉已愈不愿再服药，特意前来，以示感谢。

按：该患者形瘦色苍，木之形也，易生热化火之本也；双目有神，肝之旺也；带急躁之象，化火而不发也；古稀之年，气阴已虚，肝木乏滋，失于条达，又值素体木气偏胜，复加嗜辛辣烟酒，助热之势，化火不能泄越，故成火郁之证。木火刑金犯肺，肺主皮毛，故自肺俞发为疱疹。乳之外上象限中府所处，亦肺之属也， 皆火郁肝肺之经所致。火郁内里，耗伤津液故舌红苔黄。火热内郁，伤阴血而肝急，故脉按沉，弦细有力，火盛于内故按取有力。遵“火郁发之”“火郁当升降”[4]之旨，以调畅气机开其郁，凉营透热以止痛为法，方以调畅气机之升降散为主方，开其郁闭，给内郁之火热以外泄之机。柴胡、黄芩、川楝子以清泄肝胆之郁热，缓痛势之急迫；丹参、赤芍、炒槐花、晚蚕沙凉血透热，消火热之势；枳壳、陈皮、香附、防风、白芷宣畅气机，有透热出气之功，可使营分火郁外达；桑枝、丝瓜络祛风通络，有引经之功；诸药合用，畅气机散郁火，凉营阴透热外出，火郁证解，疱疹势减，故服药当晚即能疼痛大减而安眠。药后汗出乃内热外泄之征，火热之邪随汗外泄，内郁之热减，故见效甚捷，5剂，尽其痛已去大半，再5剂其病若失，笑颜相谢。

2 宣畅气机 泄火通络

朱某某，女，79岁。2019年4月1日初诊。主诉左腰腹区疼痛26 d，伴眠差。患者26 d前患“带状疱疹”住院治疗，经输液以及口服药物，局部疱疹已愈，唯痛如前，夜间更甚，难以成眠。刻诊：老年女性，形体瘦弱，蹙眉咧嘴，神情烦躁，右腰腹视之未见疱疹，有皮损脱痂，局部带状色素沉着，触之疼痛，舌暗红，边尖红甚，苔薄白，脉沉取弦细。诊断：带状疱疹神经痛。中医诊断：蛇串疮。辨证分型：火郁证。治法：宣畅气机以开郁，泄火通络以止痛。方以升降散合栀子豉汤加味。处方：蝉蜕5 g，白僵蚕8 g，片姜黄5 g，大黄5 g，柴胡5 g，黄芩8 g，川楝子10 g，山栀子6 g，淡豆豉10 g，前胡10 g，杏仁10 g，枇杷叶10 g，藿香4 g，佩兰4 g，荆芥4 g，薄荷4 g，枳壳10 g，陈皮10 g，香附10 g，赤芍10 g。7剂。每日1剂，水煎2遍，得药汁500 ml，分2次早晚饭后1 h服用。另嘱：注意休息，饮食清淡易消化食物，忌辛辣、油腻、肥甘、生冷、腥臭之品。

二诊：4月6日，痛已大减，偶有夜间疼痛，已不影响睡眠，局部按之亦无痛感，心情好转，面有笑容，食欲改善，气力渐增，舌边尖红苔薄，脉沉细。前进宣郁泄火通络止痛之剂，火郁减、络脉通，故痛减且能入眠，脉无弦象乃肝急已缓，舌边尖红示郁火未净。既已显效，仍宗前法进退，时日已久，络内火郁不易速除，为清络内火郁，于前方加入桑枝20 g，丝瓜络10 g，继进7剂。

患者药尽后电话告知，自服二诊药痛已全消，现睡眠良好，饮食正常，局部已无压痛，自我感觉良好。

按：年老之妪，形体瘦弱，阴液不足，津气不行，内郁生火，发为疱疹，经输液等治疗，疱疹虽消，然疼痛如故，舌暗红边尖红甚苔薄白，脉沉弦细，皆火热内郁之征也！郁者开之，滞则通之，宣泄合法，火郁则消。方以升降散畅气机开其郁闭；柴胡、黄芩、川楝子、赤芍清肝经之郁火，泄血分之邪热，又可达热出营；栀子、淡豆豉、前胡、杏仁、枇杷叶、藿香、佩兰、荆芥、薄荷宣肺透热出表，清在卫之热；枳壳、陈皮、香附理肺脾之气，气畅津行方无郁闭。诸药共奏宣气开郁、泄火止痛之功，宣泄内郁之火热，气畅络通，痛势大减。二诊又加桑枝、丝瓜络引药入络，继清孙络之火郁，药症合辙，故收佳效！

3 讨论

带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的炎性皮肤病，属外邪侵袭致病。常表现为成簇状水疱疹沿身体一侧分布，其疱疹表现为成簇而不聚合之粟粒大小至黄豆大小之丘疹，继而发生水疱，其液澄清，疱壁紧张，薄而透明，疱疹基底围以红晕，皮损沿外围神经分布，形成带状，故称带状疱疹。又因其整体形态呈逶迤之状，宛如蛇形，故称之为蛇串疮、蛇窠疮。又因其常发于腰肋间者较多，其色红赤，状若腰带，又有缠腰火丹、火带疮之称。除皮损外，疼痛为此病的主要特征，有初起时先有刺痛感，几天后渐起水疱者；有疼痛与水疱同时出现者；亦有先起水疱而疼痛后现者；其疼痛的轻重程度常因人而异，年老体弱者常表现疼痛程度较重并持续时间较长。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”“诸躁狂越，皆属于火”[5]，带状疱疹的疱疹性皮损属痒疮无疑，严重的疼痛，以及由此导致的情绪烦躁，凡此种种均表明属火邪为患，且非热炽于外的整体性表现，而是局限于某经络循行部位，故宗火郁证辨治,由于识证准确用药得当，取得良好疗效。

人体之生命活动在于气机有序的不停运行，升降出入是气机运动的基本形式，《素问·六微旨大论》曰：“升降出入，无器不有。”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”人体气机每时每刻都在以升降出入的形式有序运行，以保证生命活动的正常进行。由于外感六淫邪气，或内滞之气、血、痰、饮、湿、食阻滞气机，导致气机运行不畅或阻滞，都会影响气机的升降出入，从而损害人体的生命活动，同时又因气机阻滞导致机体产生怫郁，气血循行滞阻，郁内不宣，邪气不得泄越，郁而生热化火，蕴蓄于里致成火郁证。火郁证产生之后，如果没有得到及时的治疗，又会进一步闭塞气机，严重影响气机的升降出入，甚则危及生命。

火郁证的临床表现复杂多样，或有内热外冷之证，或有循经而发之证，或有仅见局部单纯之证，皆因致病因素的不同，涉及经络、脏腑的差别，以及所兼挟其他致病因素的不同，临床症状各异，必于舌色脉证合辨，方可明其中之理。火郁证的舌象，因火热郁滞体内故见舌红，挟湿者多舌体胖或苔腻，兼阴液亏损者则舌瘦苔少。火郁证的脉象，因火郁则气机不畅，脉多按沉始得，火伏于内则脉显躁急之象，亦有因郁闭较甚而脉来沉迟弦者。火为阳邪易扰心志，火郁证患者多有心烦、眠差的表现。

关于火郁证的治疗，《素问·六元正纪大论》曰：“火郁发之”，关于“发之”的运用，后世医家各有认知，当以赵绍琴先生提出“火郁当升降”属最为确切。“升”有宣发、外散之意，为“发之”之正发；“降”有肃瀹通泄之功，亦是“发之”的另一种形式。“发之”以复气机之升降，开火郁证之郁闭，内蕴火热之邪得以泄越，火郁之证得解。

治疗火郁证的方剂，升降散当为首选。升降散以疏调气机见长，有开郁达气之效。方中白僵蚕味辛咸，辛能升能散，咸能软能下，有祛风解痉、化痰散结之功，既可发在上在外之邪郁，又可泄在内在下之滞结，于火郁证有开闭通郁之力，破火郁之格拒，撤火郁之路障，给郁火以去路，使郁火得以泄越，故为方中之君；蝉蜕甘咸且寒，宣散清热，既助蝉蜕升清阳以使火郁外散，又清热宣透以防郁火再生，为方中臣药；姜黄辛散温通，行气活血，有佐助之功；大黄苦寒，泻火解毒破积滞，荡涤肠胃泄浊阴，既泄在内在下之邪结以疗火郁，又通宣气血防郁之生成，为方中使药。四药合奏升清阳降浊阴，开郁闭泄邪滞之功，使郁开火散，火郁证解，气机升降复常，无论气分血分之火郁皆可应用。栀子豉汤亦是治疗火郁证的有效方剂，栀子苦寒，泻热通利三焦，淡豆豉辛甘微寒，宣郁透热出卫，二药一宣一泻，辛开苦降，畅三焦气机，清散内郁之邪火，复机体气机之升降，尤适宜上焦火郁证及卫分、气分之火郁证。

临证又当根据火郁形成的病因、兼挟致病因素、临证表现、以及患病部位之不同，选择配伍相应药物，可提高疗效，如案1兼凉营泄火，案2兼宣肺卫，均收到良好效果。实践证明不仅带状疱疹可宗火郁证辨治，其他皮肤病，以及很多内科、妇科、男科、儿科、五官科、肿瘤科等病症，甚至诸多疑难杂病，只要符合火郁证病机和有相应的临床表现，宗火郁证辨治都会取得很好的疗效。