高世毅名中医治疗脑卒中后便秘经验

胡文龙 高世毅

随着经济发展，饮食谱、生活习惯及工作环境改变，脑卒中发病率逐年升高，目前脑卒中是我国居民第一位死亡原因。脑卒中患者，由于年龄、基础疾病原因，在发病前便秘发生率较高[1]，发病后，由于饮食、活动、精神等改变，药物不良作用以及可能脑卒中损害排便中枢[2]，极易并发便秘或便秘加重，相关研究表明脑卒中后便秘发生率为30%～60%[3,4]，其中脑卒中急性期便秘发生率更高达70%[5]。脑卒中患者便秘危害极大，粪便中过多的组织胺、吲哚等被重吸收，危害脑组织；排便时情绪急躁、过度用力可加重病情甚至导致再卒中；还可导致血压升高、肠梗阻、诱发心绞痛、痔疮等并发症[6,7]，严重影响患者生活质量。因此，应注意保持脑卒中患者大便通畅。便秘是脑卒中后常见并发症，严重影响疾病恢复和患者生活质量。中医药治疗便秘和脑卒中源远流长，治疗脑卒中后便秘也有诸多经验。高世毅主任中医师，安徽省名中医，1987年安徽中医学院毕业，工作于皖中之地马鞍山，深受新安医学影响，精研中医，继承创新，融贯中西。学术上重视脾胃气血和固本培元，强调辨证论治，结合病症，标本兼顾，选方用药灵活，临床多有显效。从事脑卒中康复临床工作近30年，治疗卒中后便秘积累了大量经验，现总结概述如下。

1 急则治其标

标本论治在《黄帝内经》就有详细记载。《素问》载：“故知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”其中“治其标”有“热而后生中满者，治其标”“先病而后生中满者，治其标”“小大不利治其标”。可以看出，“中满”和“小大不利”2种病症要“治其标”。“中满”指各种原因导致的饮食停止所致的脘腹胀满。“小大不利”，即二便不通。高主任认为，脑卒中急性期便秘，腑气不通，浊邪下降无门，浊邪与风阳痰瘀互结，可致烦躁不寐，窍闭神昏，加重病情，需急治标。非急性期多日未排便脘腹胀满者，中焦气机升降失司，气血生化无源，不利疾病恢复，既属“大不利”，又属“中满”，亦需急治标。高主任指出，对脑卒中急性期便秘及非急性期多日未排便脘腹胀满者，急则治其标，“釜底抽薪”，通导大便，腑气下降，浊邪痰火随之下撤，中焦运化有常，气血生化有源，对整体病情的治疗起到关键作用。之后再用清心开窍、养阴平肝、化痰祛湿、调和气血之品，则易使闭窍开通，气血调和，阴阳平衡，病情恢复。高主任强调，治其标并不是对症处理，而是认识“标”的病机，根据病机立法用方，从而快速缓解病情目的。选方用药，高主任喜用承气汤系列。阴液不足者，用增液承气汤；痰湿者，用星蒌承气汤；血瘀者，用桃红四物承气汤；气血不足者，用八珍承气汤；阳虚者，用当归四逆承气汤。在服药方面高主任也体现了“急”的治则。对需急通大便者，开始服药为每6 h一次，待排便后，再调整为每日2次。

2 缓则治其本

《素问·标本病传论》云：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”“间者并行”即病情缓时应当采取标本兼治的方法。后世医家引申出“缓则治其本”之说。脑卒中急性期便秘及非急性期多日未排便脘腹胀满者，待服药后大便正常数日，高主任认为此时“大不利”已除，应“缓则治其本”，以及脑卒中恢复期及后遗症期便秘无脘腹胀满者，处方以治疗脑卒中为主，把便秘作为一个重要症状处理。对脑卒中的诊治，高主任从“风、火、痰、瘀、虚”论治。阴虚风动证，予镇肝熄风汤，重用玄参、芍药、生地黄、天冬取增液汤义养阴通便；风火上扰证，予天麻钩藤饮合升降散，可加决明子、紫苏子、炒莱菔子通便，另取降气即降火之义；痰湿证，属寒者，予半夏白术天麻汤或苍附导痰汤，加厚朴、槟榔等通便；属热者，予黄连温胆汤，加全瓜蒌、炒莱菔子等通便；血瘀证，予血府逐瘀汤或补阳还五汤，重用当归、生地黄通便，可加制大黄活血通便；虚证，予补阳还五汤或八珍汤，可加鸡血藤、肉苁蓉、锁阳等通便。脑卒中治疗虽复杂多变，但病因病机离不开“风、火、痰、瘀、虚”，临床辨证施治，灵活选方，同时注意保持大便通畅，大便正常则胃气存，脾胃乃后天之本，治病之本。

3 特色药对

地黄+生白术：脑卒中以中老年患者为主，卒中后便秘虚证较多。一方面肾精亏虚，津血不足，肠道失润，大便干燥；另一方面脾胃渐衰，中气不足，推荡无力，大便久滞肠道。此药对从脾肾着手，白术健脾为胃行津液，生用去其温燥之性。地黄养阴培精，以润大肠，舌胖或瘦小，质不红，苔不腻，属肾精不足者，用熟地黄；舌红少苔，属津液不足者，用生地黄。

全瓜蒌+莱菔子：脑卒中后便秘，糟粕蕴结肠道，胃肠运化失司，易生痰湿；肺为娇脏，内生痰湿阻肺，又易受外邪，华盖肺失宣肃，与肺相表里之大肠传导失司，加重便秘。此药对祛湿化痰而不伤阴，宣肺提壶揭盖，润肠通便，行气消食，一举四得，是脑卒中后便秘属痰湿者之良品。

枳实+柴胡：《黄帝内经》早有“气为百病之长”“百病皆生于气”之观点。后世医家治疗疾病提出“百病当以调气为要”。高主任认为脑卒中便秘的治疗尤要注意调畅气机，卒中属风火者，降气可降火；属痰、瘀者，气顺则津液随气而顺，则痰瘀自消；虚者，疏利气机，防止补药壅滞；便秘者，调畅气机，如鼓风扬帆，津血四布，则便易行。此药对调节气机，一举多得。枳实降气通便，柴胡主疏主升，清升则便自降；中焦气机调畅，则脾胃运化有常；与补气养阴药配伍，补而不滞；可调畅情志，脑卒中患者多情志不舒。

4 验案举例

验案1陈某，男，65岁。因“右侧上下肢活动不利伴言语不清10 d”于 2016年6月30日入院。头部CT示：“左侧基底节区脑出血破入脑室”。既往高血压病、糖尿病病史10余年。血压168/96 mmHg，服用3种降压药。入院时5 d未大便，平素大便2～3 d一行，便干，夜寐欠安，发病后烦躁，舌红，苔少，脉弦紧。西医诊断：脑出血；中医诊断：中风病(阴虚风动证)。急则治其标，予增液承气汤养阴通便：玄参30 g，生地黄30 g，麦冬15 g，天冬15 g，大黄(后下)10 g，元明粉(冲)5 g，枳实10 g，厚朴10 g，决明子15 g，柴胡5 g，生白术30 g。5剂，每剂煎水400 ml，始每6 h鼻饲200 ml，待大便通后每日2次，每次200 ml。药后第2天患者排除大量恶臭大便，烦躁明显好转。5剂后，大便日行一次，血压140/85 mmHg左右，舌红，苔少，脉弦。缓则治其本，辨证阴虚风动，予镇肝熄风汤加减：玄参15 g，白芍15 g，生地黄15 g，天冬15 g，生龟甲10 g，川楝子10 g，生麦芽15 g，怀牛膝15 g，生龙骨(先煎)15 g，生牡蛎(先煎)30 g，钩藤(后下)15 g，生白术15 g，甘草5 g。7剂。药后患者夜寐好转，血压130/80 mmHg左右，左侧肢体运动功能及言语功能经康复治疗也明显好转。出院后门诊随诊，长期予镇肝熄风汤加减治疗，病情稳定。

验案2李某，男，76岁。因“左侧上下肢无力8 d”于2018年1月16日入院。头部MRI示：“右侧大脑半球大面积脑梗死”。既往慢性支气管炎病史，吸烟20支/d×50年。发病后未大便，平素大便2 d一行，便软，咳嗽咳痰，痰黄，舌暗紫，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：脑梗死；中医诊断：中风病(痰热阻络证)。急则治其标，予星蒌承气汤合三子养亲汤加减化痰止咳通便：全瓜蒌30 g，胆南星15 g，大黄(后下)10 g，枳实10 g，厚朴10 g，紫苏子10 g，炒莱菔子15 g，白芥子 5 g，黄芩10 g，桃仁10 g，生薏苡仁30 g。7剂，每剂煎水400 ml，始每6 h口服200 ml，待大便通后每日2次，每次200 ml。7剂后，大便日行1次，咳嗽咳痰减少，舌暗紫，苔腻，脉滑。缓则治其本，辨证痰瘀阻络证，予半夏白术天麻汤合芩部丹加减：姜半夏10 g，炒白术10 g，天麻15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，炒枳壳10 g，柴胡5 g，黄芩10 g，炙百部10 g，丹参20 g，炒莱菔子15 g，全瓜蒌30 g，地龙10 g。7剂。药后患者大便正常，咳嗽好转，苔转薄腻，继续予后方化痰祛瘀，服药半月，出院时无明显咳嗽，苔薄，继续予活血化瘀兼顾畅通大便为主方药，病情稳定。

验案3张某，女，72岁。因“右侧上下肢乏力麻木12 d”于2017年11月20日入院。头部MRI示：“右侧丘脑急性梗死”。既往体健。平素大便2 d一行，排便时间长，易疲劳，发病后4 d一行，便干，舌胖暗，苔薄，脉细涩。中医诊断：中风病(气虚血瘀证)。急则治其标，予济川煎合补阳还五汤加减：肉苁蓉 10 g，当归 15 g，川牛膝15 g，枳实10 g，柴胡5 g，大黄(后下)6 g，生黄芪30 g，桃仁10 g，白芍10 g，生地黄10 g，生白术30 g，川芎10 g，地龙10 g。7剂，每剂煎水400 ml，始每6 h口服200 ml，待大便通后每日2次，每次 200 ml。7剂后，大便正常，舌胖暗，苔薄，脉细涩。缓则治其本，辨证气虚血瘀证，予补阳还五汤加减：生黄芪45 g，当归12 g，熟地黄10 g，白芍10 g，桃仁10 g，红花5 g，川芎10 g，地龙10 g，肉苁蓉10 g，鸡血藤30 g，枳壳10 g，柴胡5 g，制大黄6 g。7剂。药后患者大便正常，右侧上下肢乏力、麻木明显好转，舌暗，苔薄，脉细。继续予补阳还五汤加减，2个月后右侧上下肢乏力麻木基本痊愈，疲劳感较发病前好转。

5 结语

从以上论述可以看出，高世毅名中医治疗卒中后便秘，本着“急则治其标，缓则治其本”原则，辨证选方，结合病症，灵活运用“平常”方药，善用药对，对卒中后便秘及卒中后其他症状有较好疗效。