国医大师伍炳彩从肝论治失眠的思路探析

★ 钟良 韦玲芝 伍建光 黄春华（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330004）

失眠是临床常见病症，其临床表现主要有入睡困难、早醒、再入睡困难、睡眠表浅、多梦、次日精神不振、乏力等［1］。它妨碍着人们的工作生活，并大大增加患者滋生焦虑症及抑郁症的风险。伍炳彩教授、国医大师，对治疗失眠有深厚的理论基础及丰富的临床经验，特别是从肝论治失眠方面，有着其独到的见解，临床上总能取得不错的疗效。现将其报道如下，以飨读者。

1 中医对失眠的病因病机的认识

失眠症，中医又称“不寐”“不得卧”等。不寐之名始于《难经》，经过几千年众多医家不断探索与完善，已建立起较为完整的理论基础。从文献来看，对于失眠病因的论述主要有营卫不和说、阴阳失调说、脏腑损伤说、气血紊乱说、神主失用说、邪气致病说等［2］。失眠病因病机繁多而复杂，或忧思劳倦，暗伤气血，致使心脾两亏，血虚则静藏之力不足而难以藏神，神魂不安则难入寐；或素体亏虚，心虚胆怯。胆为中正之官，主决断，若胆怯气虚，则遇事善惊易恐，妄动心神，形成不寐；或情志受挫，五志过极，扰乱气机，肝失疏泄，郁结化火，火性炎上，扰动心神。或饮食不节，过食肥甘厚味，脾胃运化受阻，导致宿食停阻在中，引起气机津液输布失常，聚而生痰，痰浊扰心，故而不寐等等。但究其根本乃是阴阳的平衡失调，致阳不入阴，阴阳失交。

2 从肝论治失眠的重要性

伍老认为现今社会飞速发展，带来生活节奏的加快，人们竞争压力也日益增大，使得大部分人长期处于高强度的工作状态中，加班至深夜，甚至通宵达旦的人比比皆是。他们长时间处于神经紧绷的状态，稍有面对生活中的不顺，则容易滋生焦虑、烦躁、狂躁等负面情绪，这极大地影响肝的疏泄功能，久则暗耗气血，肝失疏泄、肝血亏虚，致使全身气血阴阳输布异常，引发失眠。此外，物质世界的快速发展，带来繁荣丰富的夜间娱乐场所，夜宵摊、酒吧、KTV等场所吸引着一大批的人，他们彻夜欢呼，昼夜颠倒。而人与自然为一个整体，人的昼动夜寐活动随着阴阳变化而交替着。子丑为肝胆经当令，肝胆经最为旺盛之时，正是入睡调养肝胆最佳之际。而部分人，或因社会压力大，加班工作至深夜，或因流连于夜间娱乐场所，子丑之时仍未入睡，阳本该入阴之时强行用阳，致使阴阳转化受阻，阴阳互损，长久则病发不寐。且长期子丑之时不入睡，影响肝胆的正常生理功能，肝的疏泄功能及藏血功能失职，引发失眠，形成恶性循环，加重失眠。故此可见从肝论治失眠极为重要。

3 肝与失眠的联系

肝主疏泄，即肝具有统筹调畅全身气机的生理功能，具体表现在气机的升降出入、津液气血的输布运行及调控情志等方面上。其中，气机的输布运行及情志的调达异常与失眠息息相关。（1）肝能统筹全身气机的输布。气机，即气的升降出入，是气化作用的基本形态，而人体是时时刻刻地通过着气化作用调节着气血津液、营卫阴阳的输布，以维持着各脏腑的正常生理功能。可见肝的调控气机的作用是维持人体正常生理功能的关键因素。气为血之帅，气依藏于血中，血赖以气的推动而遍行全身，如若气机疏泄不利，则气滞血瘀，津液输布异常，气滞、血瘀、痰浊彼此互为交错，郁滞于内而难以发泄，从而扰乱心神，发为不寐。（2）肝能调达情志。情志，即怒、喜、思、悲、恐、惊等，泛指人类各种精神活动，是以五脏精气为物质基础的。而肝正是通过调节气机的输布来影响各个脏腑气血精液、营卫阴阳的运行，从而维持各脏腑的正常生理功能。肝的疏泄功能正常，气机得利，则气血调和，心情舒畅，百病不生。若肝的疏泄功能失职，则气机紊乱，五志过极，而暗耗气血，神魂失其所养，魂不安藏发为不寐。其次，肝主藏血，肝具有存储部分血液的功能。血为气之母，血可载气，气藏存血中，气随血的运行而输布全身。若肝血不足，血不载气，则气将无所依藏，涣散于外，而气能行血，血失气则无以为动，气滞而血瘀，脏腑无以为养，则诸病皆起。另外，气属阳，主动，血属阴，主静，肝血的存在有效地制约着肝气的升腾，使勿过亢，使肝气能正常发挥其升发的功能，从而促进精液气血的输布运行。再者，肝藏血，血舍魂，魂者随神往来。神的活动随阴阳消长而变化，白昼属阳，主动，则神魂游于双目，司运动，黑夜属阴，主静，魂则归于肝血则寐。若肝血不足，静藏之力不及，则魂难守舍，游荡飞扬在外，难以成眠。以上种种，皆提示着肝脏的病理生理机制与失眠密切相关。

4 治则治法

伍老认为在治疗肝功能失调引起的失眠患者时，应首辨虚实，虚者多为肝血不足证，此类患者大多为脑力劳动者，长期忧思劳倦致使阴血暗耗，血不养神发为不寐。治疗上以养血安神为法。心主血，肝藏血，脾胃乃气血生化之源，故在养肝血时，应兼顾养心血及健脾胃，既可防母病及子，子母皆不足的同时，又可调补后天，为气血的运化生成提供源头。方选酸枣仁汤、四物汤等，药用大量入肝、心、脾之品，如酸枣仁、党参、当归、阿胶、酸枣仁、熟地黄、柏子仁、鸡血藤等，佐以茯苓、白术等健脾化湿以防补腻太过，予以知母、栀子等清热除烦。实证多属肝郁化火型，该证型患者多为女性，平素生活压力大，病程一般不长。女性天生属于感性大于理性，在面对生活中困难时易产生忧虑焦躁等负面情绪，情志不畅，影响肝的疏泄功能，久则化热，热扰心神引发不寐。治疗上以疏肝泄热，除烦安神为法。肝郁化火伤阴，津液受热蒸灼易变成痰浊，故此类患者常常气郁、痰浊、邪热三邪互为错杂。故在疏肝泄火的同时，应注重宿食、痰浊、血瘀等兼证的治疗。代表方为丹栀逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤等。药以柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝行气解郁；黄连、黄芩、栀子等清泄心肝之火；胆南星、半夏、佛手、绿萼梅、青礞石等行气化痰；阴液亏虚者加生地黄、麦冬、百合、玉竹、天冬等滋阴之品，如此则气机得舒，肝火得清，夜寐得安。

5 临床验案

5.1 肝郁化火型 患者李某，女，30岁，白领，因入睡困难半年于2018年10月16日前来我院门诊就诊。半年来，患者因工作生活不顺，导致入睡困难，易惊醒，醒后难再入睡，梦多，情绪烦躁易怒，每日仅可睡3小时左右，次日精神不振，夜间汗多，口干喜冷饮，食欲一般，大便干，数日一行，小便偏赤，经期规律，舌质红、舌苔薄黄，脉弦细数。口服阿普唑仑效果不显，故转投中医寻求治疗。中医诊断：不寐（肝郁化火型）。予以柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡15 g、黄芩10 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、珍珠母20 g、柏子仁10 g、酸枣仁15 g、半夏10 g、大黄6 g、合欢皮10 g、甘草6 g，茯神10 g、大枣 12 g、郁金15 g、桂枝6 g、知母6 g、夜交藤30 g，共7剂。每日1剂，早晚2次分服。

二诊：入睡困难稍有好转，仍感心烦，口渴减轻，食欲一般，大便稍干，日行一次，舌苔偏黄，脉弦细数。予原方减知母，加浮小麦30 g，7剂。日1剂，分2次服用。

三诊：患者难入睡渐好，夜间惊醒次数减少，情绪较前改善，心烦缓解，口不渴，二便可，舌质淡，苔薄白，脉沉。予上方减郁金，加百合、麦冬各15 g，7剂。日1剂，分2次顿服。

四诊：患者睡眠、情绪均有明显好转，饮食可，二便正常，舌质淡红、苔薄白，脉弦细。守方7剂后，夜寐好转，诸症渐消。

按：患者长期工作生活不顺，思虑劳倦首先引起肝气不舒，日久则耗伤气血。肝藏血，主疏泄，血又舍神，故神无安藏，出现失眠，易惊醒，多梦。肝气不舒，久则化热化火，火势上炎扰动心神，故出现情绪烦躁不安，焦虑易怒，口渴喜冷饮，舌红，苔黄等热势之证候。治疗以疏肝解郁理气，调整阴阳为主，选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方中柴胡疏肝理气；黄芩、知母清热泄火；煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母重镇安神，滋阴潜阳；柏子仁、酸枣仁、夜交藤养心安神；茯苓化湿健脾；郁金、合欢皮解郁安神；大黄泻下。诊中患者服用中药后初显成效，失眠之证较前减轻，火热之象减弱，但患者病程长，久病必伤阴，治疗上应注重心阴的调补，故在前方的基础伤去知母，加入浮小麦，与方中甘草、大枣构成甘麦大枣汤，甘润平补，养心调肝，滋补阴液。三诊中患者情绪症状改善明显，予减郁金，加百合、麦冬15 g等补益心阴之品。四诊中患者心烦、失眠等症状均有好转，守方再服一周以巩固疗效。

5.2 肝血亏虚型 患者陈某，女，中学教师，32岁，因失眠伴多梦易醒2年于2018年12月13日前来我院就诊。患者因教学任务重，时时思虑如何提高学生成绩，2年前开始出现失眠，多梦纷纭，次日神疲乏力，心烦不安，头晕昏沉，记忆力减退，口干欲饮，食欲减退，大便偏干，月经量少，不痛经，舌质红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：不寐（肝血亏虚、虚热上扰证）。治法：补血养肝，宁心安神；方选酸枣仁汤合四物汤加减：酸枣仁30 g、知母10 g、川芎15 g、黄芪10 g、当归15 g、白芍15 g、枸杞子15 g、柏子仁10 g、茯神15 g、生地15 g、炙甘草6 g，10剂，早晚各温服1次。

二诊：患者诉睡眠转佳，头晕及神疲乏力减轻，食欲仍不佳，二便可，舌质淡红、苔薄白，脉弦细。患者服药后，诸证减轻，原方加焦麦芽10 g、焦山楂10 g，继续服用10剂。

三诊：患者睡眠时间延长，食欲好转，其他诸证也有改善，继续上方服用半月以巩固疗效，诸患者加强饮食调节，保持心情舒畅。三月后复诊，病告痊愈。

按：患者长时间处于高强度工作环境下，思虑劳倦，久则暗耗气血，肝血不足，魂不安藏，引发失眠，且伴有多梦纷纭、心烦不安、头昏沉、口干、大便干等证，此为肝血亏虚、虚热上扰之证。肝血不足，不足以安藏神魂，则可见多梦纷纭，气血不足难以涵养头窍可见神疲乏力，头昏沉；阴虚生内热，虚热上扰心神，故见心烦不安、记忆力减退等。阴虚阳亢则生热，热灼阴液则阴亏，可见口干、大便干等阴虚之证。治疗上以补血养肝、清热安神为法。予酸枣仁汤合四物汤加减。方中酸枣仁补肝血、宁心神；知母苦寒清热除烦；川芎既可舒肝气，又可行肝血；黄芪、当归补益气血，白芍、枸杞子补养肝血；柏子仁、茯神宁心安神以助睡眠；生地滋阴补液；炙甘草调和诸药。二诊中患者睡眠好转，血虚之象减轻，但仍食欲不佳，予原方加焦麦芽、焦山楂以健脾开胃消食。三诊患者诸证均有改善，予守方巩固疗效。