右美托咪定与吗啡在骶管阻滞麻醉中对小儿隐匿型阴茎延长术术后镇痛的影响

梁素榕 黄洁莲

【关键词】 右美托咪定 吗啡 骶管阻滞麻醉 隐匿型阴茎延长术 术后镇痛

[Abstract] Objective： To explore the analgesic effect of Dexmedetomidine and Morphine sacral canal block anesthesia in children with concealed penile lengthening surgery. Method： A total of 70 children who received concealed penile lengthening surgery in our hospital from April 2019 to October 2020 were selected as the research objects， and they were divided into Dexmedetomidine group （group D， 40 cases） and the Morphine group （group M， 30 cases） according to the difference of their anesthesia methods， the group D was given Dexmedetomidine for sacral block anesthesia， and the group M was given Morphine for sacral block anesthesia. The operation time， intraoperative fluid intake， anesthesia onset time and postoperative analgesia effect of the two groups were compared. The mean arterial pressure， heart rate， blood oxygen saturation and Ramsay sedation score of the two groups at different time points during the perioperative period were recorded and compared. Finally， the incidence of adverse reactions of the two groups of children was counted. Result： There were no statistically significant differences in operation time and intraoperative fluid intake between the two groups （P>0.05）， the onset time of anesthesia in group D was significantly shorter than that in group M （P<0.05）. 15 min after operation （T3） and at recovery （T4）， the mean pulse pressure and heart rate in group D were lower than those in group M， and the blood oxygen saturation in group D was higher than that in group M （P<0.05）. At 3， 12， 24 and 48 h after surgery， there were no significant differences in pain scores between the two groups （P>0.05）， but the Ramsay scores of group D were lower than those of group M at 3 and 12 h after operation （P<0.05）. There was significant difference in the incidence of adverse reactions between group D and group M within 24 h after operation （P<0.05）. Conclusion： The effect of Dexmedetomidine and Morphine on the anesthesia and analgesia of the sacrocanal in children undergoing oceptive penis lengthing surgery are worth affirming， but the effect of Dexmedetomidine is better in stabilizing the intraoperative hemodynamic indexes and postoperative sedation in children， so it is suggested to use Dexmedetomidine in the anesthesia of children undergoing oceptive penis lengthing surgery.

[Key words] Dexmedetomidine Morphine Sacral block anesthesia Concealed penis lengthening Postoperative analgesia

First-author’s address： Jiangmen Maternity and Child Health Care Hospital， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.005

隐匿型阴茎是一种小儿泌尿生殖系统较为常见的疾病，以往对该病的临床认知有限，往往错误的采用包皮环切术进行纠正，多数患儿未能得到正确治疗。隐匿型阴茎多见于肥胖体型的儿童，病症特点为包茎，阴茎周围皮下脂肪很厚，导致阴茎皮肤发育不良，阴茎海绵体以及尿道海绵体发育欠佳，因而阴茎体无法进入阴茎皮肤和包皮腔内[1]。数据显示隐匿型阴茎的发病率约为0.68%，尤以肥胖儿较为多见，临床实践指出隐匿型阴茎会对患儿的生理及心理健康造成不同程度的损害，尤其是心理伤害尤为明显，因而临床上建议对此类患儿及早开展治療[2]。外科手术是隐匿型阴茎常用的干预措施，通过阴茎延长术，患儿临床症状得以明显改善，但因为阴茎部位神经分布较为密集，术中和术后患儿会出现剧烈的疼痛，这显然是不利于术中操作和术后患儿恢复的[3-4]。骶管阻滞麻醉是当前小儿阴茎延长术常用的麻醉方式，虽然麻醉效果较好，但该麻醉方式的单次给药麻醉阻滞时间较短，即使应用长效麻醉药物也往往不能取得较好的术后镇痛效果，因而联合麻醉成为该术式热门研究方向之一[5]。右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂的一种，对α2肾上腺素受体具有高度亲和力，吗啡是临床上常用的麻醉剂，多用于创伤、手术、烧伤等引起的剧烈疼痛。本研究旨在探究对隐匿型阴茎延长术治疗患儿应用右美托咪定和吗啡镇痛的可行性，以期为改善患儿手术体验提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年4月-2020年10月于本院接受隐匿型阴茎延长术治疗的70例患儿为研究对象，纳入标准：（1）入组患儿均符合隐匿型阴茎诊断标准[6];（2）年龄≤12周岁;（3）意识清晰能够配合开展调研;（4）病历资料齐全。排除标准：（1）合并精神疾患者;（2）包皮环切术史者;（3）合并智力障碍者;（4）合并神经肌肉疾病者;（5）凝血功能障碍者;（6）对调研中应用药物过敏者;（7）合并全身性慢性感染者;（8）合并其他影响调研结果疾患者。按照麻醉方式的差异将患儿分为右美托咪定组（D组，40例）与吗啡组（M组，30例）。该研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家长签署知情同意书。

1.2 方法 两组患儿入院后均开展相同的术前干预，包括常规体检、术前禁食水、充足休息等，术前开放患儿静脉通路，静注阿托品与丙泊酚，待患儿情况稳定后送入手术室开展生命体征监测、麻醉深度监测等;手术准备工作完成后，为患儿静注丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20163045，规格：10 mL︰0.1 g）0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字号H20054171，规格：1 mL︰50 μg）0.2 μg/kg，行前期镇静;同时予以面罩给氧，待患儿意识消失后由医护人员将其摆放至麻醉体位，由患儿的骶裂孔位置将局麻药注射进骶管，D组采用右美托咪定（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20183220，规格：1 mL︰0.1 mg），0.7 μg/kg;M组采用吗啡（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字号H21022436，规格：1 mL︰10 mg）0.04 mg/kg，而后将患儿摆放至手术体位，再次静注丙泊酚并开始实施阴茎延长术，注意术中维持患儿BIS为45～55，同时定期对患儿实施针刺试验，根据情况适当泵注丙泊酚及舒芬太尼;手术结束后停止泵注丙泊酚并将患儿转入麻醉恢复室。

1.3 观察指标及评价标准 （1）比较两组患儿一般手术治疗指标：手术时间、术中液体入量、麻醉起效时间（标准为自骶管给药开始至患儿皮肤感觉消失）。（2）比较两组患儿围手术期不同时间血流动力学指标变化：分别于进入手术室即刻（T1）、手术开始时（T2）、手术开始15 min（T3）、苏醒时（T4）四个时间点记录患儿的平均动脉压、心率及血氧饱和度。（3）比较两组患儿术后疼痛度及镇静程度变化：分别于术后3、12、24、48 h四个时间点对两组患儿开展疼痛度和镇静程度的评估，疼痛度的评估选择视觉模拟量表（VAS），VAS是利用0～10 cm直尺代表受试者疼痛度的检测方式，0代表无痛，10代表剧痛，由受试者根据自身情况选择某一刻度代表自身疼痛感觉[7];镇静程度选择Ramsay量表，该量表将术后镇静程度区分为1～6级，对应1～6分，1级代表明显焦虑，2级代表合作且定向力良好，3级代表仅对命令有反应，4级代表对轻叩眉间有反应，5级代表对轻叩眉间反应迟钝，6级代表对轻叩眉间无反应，其中2级和3级代表受试者术后镇静程度良好[8]。（4）比较两组术后不良反应发生率：分别记录两组患儿术后24 h内各类不良反应诸如头晕、恶心呕吐、瘙痒等的发生情况。

1.4 统计学处理 将采集的数据录入到Excel表格中，使用统计学SPSS 22.0软件进行数据分析，对采集数据开展正态分布检验，如数据符合正态分布，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较 两组患儿的一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.4 两组患儿术后疼痛度及镇静程度变化比较 术后3、12、24、48 h，两组患儿的疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3、12 h，D组Ramsay评分均低于M组，差异均有统计学意义（P<0.05），但术后24、48 h，两组的Ramsay评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 兩组术后不良反应发生情况比较 术后24 h内，D组并发症发生率为10.00%，低于M组的33.33%，差异有统计学意义（字2=5.833，P=0.016），见表5。

隐匿型阴茎实施延长术治疗已成为目前临床共识，在注重手术疗效的同时，也应该重点关注患儿的术后疼痛问题，受年龄较小、手术部位神经分布广泛等因素的影响，实施阴茎延长术后患儿往往存在明显的切口疼痛，加之术后尿管的存在也会加重患儿的不适症状，因而如何改善患儿术后疼痛症状也是临床工作者重点研究方向之一[9]。要想取得较好的镇痛效果，麻醉药物的选择尤为重要，良好的镇痛镇静药物应该可以明显消除患儿术后的躁动情绪，使患儿处于安静状态，防止机体过度应激、气道产生分泌物影响术后安全。另有学者研究指出，良好的镇痛可以有效缓解阴茎延长术患儿术后的疼痛和不适感，有利于加快患儿术后下床活动，能够尽快促进患儿术后胃肠功能与肺功能的恢复，因此麻醉药物的选择也对手术效果产生明显影响[10]。

吗啡是临床上常用的镇痛药物之一，在缓解手术切口疼痛方面效果显著，加入骶管麻醉后对小儿的镇痛效果往往比较满意，有研究指出吗啡的应用能够显著降低患儿术后VAS评分，缩短患儿下床活动时间与出院时间，甚至在改善患儿焦虑抑郁心理方面也有明显的效果[11]。但同时也有研究发现，吗啡不良反应较为突出，常见的包括恶心、呕吐、尿滞留、皮肤瘙痒等，甚至有部分患者应用后会出现呼吸抑制现象，这也给吗啡在临床的推广应用设定了诸多限制[12]。右美托咪定是一种高选择性的新型α2肾上腺素能受体激动剂，对α2受体具有高度选择性，对α2受体的选择性为可乐定的7～8倍，具有良好的镇痛、镇静、催眠、抗焦虑及遗忘效应。当前已有较多的研究指出，将右美托咪定通过骶管给药用于1～6岁儿童，24 h内均可具有较好的镇痛作用，且无不良反应出现，提示右美托咪定可能在阴茎延长术患儿术后镇痛中具有一定的应用潜力[13-15]。

本研究通过设立不同分组的方式，就右美托咪定与吗啡在骶管阻滞麻醉中对小儿隐匿型阴茎延长术后镇痛的影响进行了分析，结果显示，在一般手术指标诸如手术时间、术中液体入量方面，两组患儿差异并不明显，但麻醉起效时间D组短于M组。本研究分析认为，在手术术式上，两组患儿并无明显的区别，在施术团队一致的前提下，两组患儿的手术时间和液体入量并不会出现明显的变化，而D组麻醉起效时间短于M组的原因，可能与右美托咪定对于α2肾上腺素受体亲和力较强有关。本研究还对两组患儿术中脉压差、心率和血氧饱和度开展了组间比较，结果显示，T3和T4两个时间点上，D组患儿的脉压差和心率均低于M组，而血氧饱和度均高于M组（P<0.05）。有研究指出，吗啡虽然在镇痛方面效果显著，且作用时间长，但患者也存在出现呼吸抑制的风险，硬膜外单次注射吗啡超过2 mg，其镇痛效果并不会明显升高，但不良反应却明显增加，提示吗啡存在明显的“封顶效应”[16-17]。而本文中D组应用的右美托咪定并不存在这样的风险，同时右美托咪定还可以与其他麻醉药物形成协同效应，对维持患者术中血流动力学稳定效果明显，本研究两组脉压差、心率和血氧饱和度的比较就印证了该观点。关于两组患儿术后镇痛和镇静效果的差异比较提示，右美托咪定在维持患儿术后镇静方面效果优于吗啡，分析其原因与右美托咪定能够作用于大脑蓝斑α2肾上腺素受体，可以减少其神经兴奋性，产生良好的抗焦虑、镇静、催眠效果，而吗啡的应用主要通过兴奋μ受体来发挥镇痛效果，虽然镇痛效果较好，但一方面镇静效果欠佳，另一方面兴奋μ受体易增加用药后恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生率，文中术后并发症组间差异明显也印证了该观点[18-20]。

综上所述，对实施隐匿型阴茎延长术患儿应用右美托咪定与吗啡开展骶管麻醉镇痛效果均值得肯定，但右美托咪定在稳定患儿术中血流动力学指标以及术后镇静方面效果更佳，建议应用右美托咪定对隐匿型阴茎延长术患儿开展麻醉。

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（收稿日期：2020-12-01） （本文编辑：张爽）