经脐单孔腹腔镜下全子宫切除术与经阴道单孔腹腔镜下全子宫切除术在无生育要求子宫肌瘤患者中的应用效果比较*

尹相力 钟宝玲 薛柳恋 李桂梅

【关键词】 子宫肌瘤 生育需求 经脐单孔腹腔镜下全子宫切除术 经阴道单孔腹腔镜下全子宫切除术

[Abstract] Objective： To explore the application effect of transumbilical single-port laparoscopic panhysterectomy and transvaginal single-port laparoscopic panhysterectomy in patients with uterine fibroids without fertility requirements. Method： A total of 60 patients with uterine fibroids without fertility requirements who planned to undergo single-port laparoscopic panhysterectomy from September 2018 to March 2020 were selected， and they were divided into group A and group B according to envelope method， 30 patients in each group. Group A was given transumbilical single-port laparoscopic panhysterectomy， and group B was given transvaginal single-port laparoscopic panhysterectomy. The perioperative indicators， the incidence of complications， the use of postoperative analgesics， the decrease of postoperative hemoglobin （Hb）， incision satisfaction were compared between two groups， and pain scores at 1， 3 and 7 d after operation were compared between two groups. Result： There were no significant differences in preoperative preparation time， intraoperative blood loss， abdominal drainage volume and postoperative exhaust time between two groups （P>0.05）. The operation time and hospitalization time of group B were shorter than those of group A， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At 1 and 3 d after operation， VAS scores of group B were lower than those of group A， the differences were statistically significant （P<0.05）; at 7 d after operation， VAS score of group B was lower than that of group A， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. At 3， 7 d after operation， VAS scores of both groups were lower than those of 1 d after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）; at 7 d after operation， VAS scores of at both groups were lower than those of 3 d after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of group A was lower than that of group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the use of analgesics at 7 d after operation， the decreased level of postoperative Hb and incision satisfaction scores between two groups （P>0.05）. Conclusion： Transumbilical single-port laparoscopic panhysterectomy and transvaginal single-port laparoscopic panhysterectomy both have the advantages of small trauma， quick postoperative recovery， mild pain and no incision scar after operation. Among them， transvaginal single-port laparoscopic panhysterectomy can shorten the operative time and hospital stay， and reduce the postoperative incision pain， but transumbilical single-port laparoscopic panhysterectomy can reduce the risk of postoperative complications， and it is necessary to reasonably select the appropriate operative treatment by combining clinical operative indications and disease condition of patients.

[Key words] Uterine fibroids Fertility requirements Transumbilical single-port laparoscopic panhysterectomy Transvaginal single-port laparoscopic panhysterectomy

First-author’s address： The Sixth People’s Hospital of Huizhou， Huizhou 516200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.002

子宮肌瘤属于临床妇科常见、多发的良性肿瘤疾病，早期症状不典型，以月经紊乱、经期紊乱、继发性贫血等为主要临床表现，病情严重者可出现尿急、尿频等症状，若未得以良好手段治愈则极易引发肌瘤退行性改变，导致急腹症甚至肌瘤恶变[1-3]。目前，手术仍为子宫肌瘤的首选治疗手段，根据患者的生育需求、子宫肌瘤类型与大小不同等差异，选择合适手术方式，如经腹手术、腹腔镜手术等[4]。子宫切除术适用于无生育需求的子宫肌瘤患者，其中单孔腹腔镜手术以其突出的特点而逐渐应用于临床中，在实现微小手术瘢痕的同时，还可减轻术后疼痛和镇痛药物使用量，提高患者的手术满意度[5-6]。单孔腹腔镜技术包括经脐单孔腹腔镜手术和经阴道单孔腹腔手术，其中经阴道单孔腹腔镜手术则是利用阴道作为切口，置入单孔腹腔镜，从而达到微创、腹壁无瘢痕、减轻术后疼痛的目的[7]。而经脐单孔腹腔镜手术利用脐孔的天然瘢痕优势，将手术伤口隐匿于脐孔，不仅能弥补传统腹腔镜技术的不足，还可避免出现手术瘢痕，能充分体现微创理念，提高美容效果[8]。但临床关于上述两种入路的单孔腹腔镜技术的治疗效果对比和优劣势分析，尚未见明确报道。本文现针对以上问题，纳入60例无生育要求子宫肌瘤患者，分别应用上述两种不同入路的单孔腹腔镜技术下全子宫切除术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月-2020年3月本院收治的60例拟行单孔腹腔镜下全子宫切除术无生育要求的子宫肌瘤患者。纳入标准：（1）符合世界卫生组织（WHO）关于对子宫肌瘤的诊断标准[9];（2）经盆腔B超提示，子宫肌瘤直径在8 cm及以下;（3）生命体征稳定，手术耐受性良好;（4）年龄在45岁以上;（5）体质量（BMI）在30 kg/m2以内;（6）心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能正常;（7）能配合试验要求，完成治疗和随访。排除标准：（1）凝血功能障碍或长期接受抗凝药物治疗;（2）对本研究术式存在禁忌证;（3）合并子宫内膜癌、宫颈癌等妇科癌症;（4）有盆腔粘连、卵巢巧克力囊肿等其他妇科疾病史;（5）有盆腹腔手术既往史。无脱组病例。依照患者的住院时间依次进行排序编号，由电脑随机生成60个随机号码，根据信封法将其分为A组和B组，由第三方揭盲，每组30例。经医院伦理委员会审批通过，患者均知情同意。

1.2 方法 指导两组患者以膀胱截石位进行手术，对患者外阴、阴道及宫颈处进行两次消毒，铺盖消毒手术巾，放置举宫器。选用气管插管进行全身麻醉，气腹气体为CO2，气压控制13 mm Hg左右。

1.2.1 A组 采用经脐单孔腹腔镜下全子宫切除术治疗。麻醉成功后，取自脐轮上方2 cm作纵切口，切口长度在20 mm左右，脐部置入Port，外置手套，翻转Port将手套包裹，依次构建内外环之间的手术操作通道。将手套中指、无名指及拇指远端横向剪断，并将Trocar插入指套内，再将Trocar用丝线套在指套合适位置固定，并将10 mm，30°的Olympus腹腔镜、双极电凝和5 mm分离钳分别置入中指、无名指及拇指指套内。探查盆腔情况，评估手术可行性，在举宫器暴露子宫一侧的术野下，电凝切除处理双侧圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管峡部，将膀胱反折腹膜、阔韧带、后叶腹膜进行锐性分离，下推膀胱直至宫颈外口下2 cm水平。取膀胱宫颈附着处下缘0.5 cm处，横切阴道前壁黏膜两端达宫颈两侧，将膀胱钝性上推。暴露后穹隆，将阴道后壁黏膜切开，将直肠推开，并剪断直肠子宫反折腹膜。经阴道端钳夹、切断、缝扎双侧骶、主韧带、子宫血管及宫旁组织，将整个子宫标本摘除，并采用1-0号可吸收线将后腹膜及阴道残端进行缝合处理。以上操作完毕，重建气腹，检查是否出现渗血，腹腔镜下充分冲洗腹腔，放置引流管1枚，缝合穿刺孔，完成手术。

1.2.2 B组 采用经阴道单孔腹腔镜辅助阴式子宫切除术治疗。麻醉成功后，阴道拉钩将阴道充分撑开，将宫颈充分显露，利用双爪钳于阴道外口将宫颈向上牵拉于外，并选择宫颈上皮和阴道后壁结合处做环形切开，切口长度在2 cm，将阴道壁从宫颈处剥离，腹膜外切开前穹隆，采用2-0可吸收缝线，以挂线的方式将腹腔镜的Port固定并牵引置入阴道处，在10 cm通道处再放置10 mm，30°的Olympus腹腔镜，逐步窥探盆腔各器官，暴露子宫一侧，电凝切除双侧圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管峡部，锐性分离膀胱反折腹膜和宫旁组织，下推膀胱，开始进行阴式子宫切除术。将整个子宫标本全部经阴道切口取出，经阴道选用1-0号可吸收线缝合阴道断端。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组围手术期指标。包括术前准备时间、手术时间、术中出血量、腹腔引流量、术后排气时间及住院时间。（2）比较两组疼痛评分。于术后1、3、7 d，采用视觉模拟疼痛评分（VAS）评估两组患者切口主观疼痛程度。（3）比较两组并发症发生情况。比较两组腹腔感染、切口感染、切口出血、膀胱损伤及脏器穿刺孔漏发生情况。（4）比较两组术后7 d镇痛药物使用情况、术后Hb下降水平。（5）比较两组切口满意度。选用切口美观满意度（CS）评分评估两组患者的切口满意度，涉及5项评价内容，总评分为3～24分，得分越高，提示患者对手术切口瘢痕的满意度越高[10];应用体象障碍自评量表评分（BIS）评估两组患者对自身身体意象的满意度，涉及3项评价内容，总评分为5～20分，得分越高，提示患者对自身身体意象的满意度越高[11]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，組间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组围手术期指标比较 两组术前准备时间、术中出血量、腹腔引流量及术后排气时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;B组手术时间和住院时间均短于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后1、3、7 d的VAS评分比较 术后1、3 d，B组VAS评分均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后7 d，B组VAS评分低于A组，但差异无统计学意义（P>0.05）。术后3、7 d，两组VAS评分均低于术后1 d，差异均有统计学意义（P<0.05），术后7 d，两组VAS评分均低于术后3 d，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组围手术期并发症发生情况比较 A组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.043，P<0.05），见表4。

2.5 两组术后7 d镇痛药物使用情况、术后Hb下降水平及切口满意度评分对比 两组术后7 d镇痛药物使用情况、术后Hb下降水平及切口满意度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

本研究结果显示，两组术前准备时间、术中出血量、腹腔引流量及术后排气时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;B组手术时间和住院时间均短于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1、3 d，B组VAS评分均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后7 d，B组VAS评分低于A组，但差异无统计学意义（P>0.06）。术后3、7 d，两组VAS评分均低于术后1 d，差异均有统计学意义（P<0.05），术后7 d，两组VAS评分均低于术后3 d，差异均有统计学意义（P<0.05）。分析其原因，经阴道入路的单孔腹腔镜下子宫切除术无须进行切开脐孔及缝合共两项术中操作，加之手术医师在置入单孔入路平台的操作技术相对娴熟，手术效率较高，能缩短术中时间[12]。而经阴道入路的单孔腹腔镜技术减轻术后疼痛原因可能为：（1）由于术中以使用切口套为主，单孔腹腔镜置入阴道，无须过度拉伸阴道壁以扩大术野面积，从而避免术中阴道组织牵拉损伤所造成疼痛感;（2）无需作腹部切口，以最大程度减少对组织的损伤程度和疼痛不适感;（3）经阴道入路的单孔腹腔镜可贴近阴道壁切口开展手术操作，能有效避免术后气腹所造成的疼痛不适感，能降低术后肠粘连、肠梗阻风险。因此，患者术后疼痛感减轻，更利于患者术后早期康复出院[13]。

另外，A组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.043，P<0.05）。分析原因在于：（1）经阴道单孔腹腔镜技术存在操作空间受限、器械间相互干扰所致空间不适感及专用器械缺乏等缺点，造成缝合操作难度大，费时费力，加上插入Port时，若稍微操作不甚则极易引发脏器穿刺孔漏、术后腹腔脓肿、膀胱损伤、大网膜血管出血等并发症;（2）经阴道入路的单孔腹腔镜技术需要医师精准、娴熟、高效的单孔腹腔镜操作技术，临床需提高医师立体空间定位感、方向感和腹腔镜技术水平，以降低术后并发症风险[14-16]。而经脐单孔腹腔镜技术则利用经脐部套装带1个操作孔的腹腔镜并置入超声刀，能拓展手术范围，阴道壁切口较脐孔切口更大，能避免器械间碰撞，且阴道内将举宫器置入可获取良好术野以便手术精准、高效操作，且术中缝合部位较少，阴道断端相对固定降低缝合难度，且手术切除标本可经阴道取出，无须另辟切口取出，从而经脐单孔腹腔镜技术所致术后并发症风险相对较低，且手术瘢痕脐部皱褶部位无手术瘢痕，切口美容效果良好[17-18]。本研究结果显示，两组术后7 d镇痛药物使用情况、术后Hb下降水平及切口满意度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

此外，单孔腹腔镜技术仍需注意以下事项：（1）术前应严格执行肠道准备，以避免因过于充盈、胀气肠管造成盆腔术野受限，同时，术中时刻注意术者与手术医师的配合，以确保拓宽术野和手术操作空间;（2）术中严格止血，以保障离断组织无活性性活血，特别是子宫动、静脉后创面止血尤为重要，以避免创面出血造成术野和手术操作空间缩小，降低因术中操作不甚所致再次出血风险;（3）切勿孔道单一，尽量保证器械和光源不在同轴水平，以避免器械本身遮挡刀头等尖端，最大程度提高操作精确度[19-22]。

综上所述，经脐或经阴道入路的单孔腹腔镜下子宫切除术均具有术中创伤小、术中出血量小、术后恢复快、减少术后镇痛剂使用量和术后无瘢痕等优点，但经阴道入路技术能明显缩短手术时间和住院时间，并减轻患者术后疼痛程度，而经脐入路技术则能减少术后并发症，临床需结合两种术式优缺点，严格遵守手术适应证，合理选择合适术式，以提高手术成功率和安全性。

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（收稿日期：2020-09-10） （本文编辑：张明澜）